急性胰腺炎（AcutePancreatitis）病例分析：50余歲，男性，因“嘔血”入急診。入院前1天醉酒后打架，嘔血前有腹脹，嘔吐量約1500ml。入院后血常規(guī)提示血紅白蛋、HCT（考慮存在血液濃縮情況）、凝血功能、肝腎功、生化指標(biāo)基本正常。顱腦CT無異常。心率120次/分，血壓140/70mmHg。神志清楚，精神差。查體：一側(cè)眼眶有“熊貓眼”腹部沒有明顯壓痛、反跳痛，甚至腸鳴音也是正常的。給予禁食，予以抑酸劑、生長抑素、補液等治療。夜間出現(xiàn)腹痛，病情突然加重，死亡。死亡的原因？可能的診斷？腹痛的原因？下一步做什么檢查？查血淀粉酶明顯升高腹部CT檢查診斷性腹腔穿刺心電圖檢查擬診：急性重癥胰腺炎

上消化道大出血

腹腔臟器破裂？

多臟器功能衰竭？概述臨床：急性上腹痛、血淀粉酶或脂肪酶增高。定義：多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。病情：輕重不一，多數(shù)患者病情輕，預(yù)后好。

少數(shù)患者可伴發(fā)多器官功能障礙及胰

腺局部并發(fā)癥，死亡率高。藥物十二指腸降段疾病酒精膽道疾病其他感染及全身炎癥反應(yīng)代謝障礙手術(shù)與創(chuàng)傷病因胰管阻塞病因一

膽石癥及膽道感染是急性胰腺炎的主要病因。由于在解剖上大約70%～80%的胰管與膽總管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部，一旦結(jié)石、蛔蟲嵌頓在壺腹部，膽管內(nèi)炎癥或膽石移行時損傷Oddi括約肌等，將使胰管流出道不暢，胰管內(nèi)高壓。膽道疾病病因病因二

①乙醇通過刺激胃酸分泌，使胰泌素與縮膽囊素(CCK)分泌，促使胰腺外分泌增加；②刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，使胰管內(nèi)壓增加；③長期酒癖者常有胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出不暢。酒精酒精刺激作用損傷作用Oddi括約肌痙攣胰腺分泌胰管阻力胰管壓力腺泡和胰小管上皮變性破壞AP病因三

胰管結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤（壺腹周圍癌、胰腺癌）等均可引起胰管阻塞和胰管內(nèi)壓增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液與消化酶滲入間質(zhì)，引起急性胰腺炎。胰腺分裂癥，系胰腺胚胎發(fā)育異常，即主、副胰管在發(fā)育過程中未能融合，大部分胰液經(jīng)狹小的副乳頭引流，容易發(fā)生引流不暢，導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓。胰管阻塞病因三病因四如球后穿透潰瘍、臨近十二指腸乳頭的憩室炎等可直接波及胰腺。十二指腸降段疾病病因五

腹腔手術(shù)特別是胰膽或胃手術(shù)、腹部鈍挫傷等可損傷胰腺組織，導(dǎo)致胰腺嚴(yán)重血液循環(huán)障礙，均可引起急性胰腺炎。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）插管時導(dǎo)致的十二指腸乳頭水腫或注射造影劑壓力過高等，也可引發(fā)本病。手術(shù)與創(chuàng)傷病因六

高甘油三酯血癥（＞11.3mmol/l），與急性胰腺炎有病因?qū)W關(guān)聯(lián)，可能與脂球微栓影響微循環(huán)及胰酶分解甘油三酯至毒性脂肪酸損傷細胞有關(guān)。因高甘油三酯血癥也常出現(xiàn)于嚴(yán)重應(yīng)激、炎癥反應(yīng)時，因此，在急性胰腺炎伴有高甘油三酯血癥時，應(yīng)注意其是因還是果。代謝障礙病因六

甲狀旁腺腫瘤、維生素D過多等所致高鈣血癥，均可引起胰管鈣化促進胰酶提前活化而促發(fā)本病。代謝障礙病因七

噻嗪類利尿藥、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、磺胺類等藥物可促發(fā)急性胰腺炎，多發(fā)生在服藥最初的2個月，與劑量無明確相關(guān)。藥物病因八

急性胰腺炎可繼發(fā)于急性流行性腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥、柯薩奇病毒和肺炎衣原體感染等，常隨感染痊愈而自行緩解。在全身炎癥反應(yīng)時，作為受損的靶器官之一，胰腺也可有急性炎性損傷。感染及全身炎癥反應(yīng)病因九

各種自身免疫性的血管炎、胰腺主要血管栓塞等血管病變可影響胰腺血供，由于胰腺血供受阻需超過50%才可能導(dǎo)致急性胰腺炎，因此這一病因在臨床相對少見。遺傳性急性胰腺炎罕見，是一種80%外顯率的常染色體顯性遺傳病，其發(fā)病被認(rèn)為是陽離子胰蛋白酶原基因突變所致，少數(shù)病因不明者稱為特發(fā)性急性胰腺炎。其他病因九

進食葷食常是急性胰腺炎發(fā)病的誘因，應(yīng)仔細尋找潛在的病因。近30年來，隨著人民生活水平的改善，由單純過度進食作為病因的急性胰腺炎已顯著減少。其他病因和發(fā)病機制膽石，微小結(jié)石嵌頓→膽汁十二指腸反流膽酸高脂、高蛋白質(zhì)飲食→胃酸、CCK分泌乙醇刺激胰腺分泌十二指腸疾病蛋白栓形成

Oddi括約肌痙攣胰腺分泌阻斷胰酶激活、釋放胰管阻塞結(jié)石、狹窄、腫瘤溶酶體酶釋放入胞質(zhì)缺血、損傷低灌注胰腺腺泡損傷內(nèi)分泌與代謝障礙髙鈣、糖尿病、妊娠感染細菌、病毒、寄生蟲藥物其他、原因不明（一）急性胰腺炎1.急性水腫型：較多見，病變可累及部分或整個胰腺，以尾部多見。胰腺腫大、充血、水腫和炎性細胞浸潤，可有輕微局部壞死病理2.急性出血壞死型：相對較少，胰腺內(nèi)有灰白色或黃色斑塊的脂肪組織壞死，出血嚴(yán)重者，胰腺呈棕黑色并伴有新鮮出血，壞死灶外周有炎癥細胞浸潤。常見靜脈炎和血栓。此外尚可有胰腺膿腫、假性囊腫等。

急性水腫型可發(fā)展為急性出血壞死型，但部分出血壞死型在起病初期即發(fā)生出血及壞死。二重癥急性胰腺炎

由于炎癥波及全身，可有其他臟器如小腸、肺、肝、腎等臟器的炎癥病理改變。由于胰腺大量炎性滲出，常有胸、腹水等。病理發(fā)病機制各種致病因素導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓，腺泡細胞內(nèi)鈣離子水平顯著上升，溶酶體在腺泡細胞內(nèi)提前激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身：

1.損傷腺泡細胞，激活炎癥反應(yīng)的樞紐分子NF-κB，它的下游系列炎癥介質(zhì)如腫瘤壞死因子α、白介素-1、花生四烯酸（前列腺素、血小板活化因子）、活性氧等均可增加血管通透性，導(dǎo)致大量炎性滲出。臨床表現(xiàn)急性腹痛，常較劇烈，多位于中左上腹、甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射?；颊卟〕蹩砂橛袗盒摹I吐，輕度發(fā)熱。常見體征：中上腹壓痛，腸鳴音減少，輕度脫水貌。輕癥急性胰腺炎臨床表現(xiàn)在上述癥狀基礎(chǔ)上，腹痛持續(xù)不緩解、腹脹逐漸加重，可陸續(xù)出現(xiàn)表4-18-1列出的部分癥狀、體征及胰腺局部并發(fā)癥。器官功能障礙可在起病的早期出現(xiàn)，常用急性生理慢性健康-Ⅱ評分（AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation，APACHEⅡ）來描述其發(fā)展過程中病情嚴(yán)重程度。重癥急性胰腺炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)介于輕癥與重癥之間，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，器官衰竭多在48小時內(nèi)恢復(fù)，恢復(fù)期出現(xiàn)胰瘺或胰周膿腫等局部并發(fā)癥。中度重癥急性胰腺炎臨床表現(xiàn)表4-18-1重癥急性胰腺炎的癥狀、體征及相應(yīng)的病理生理改變癥狀及體征

病理生理改變低血壓、休克

大量炎性滲出、嚴(yán)重炎癥反應(yīng)及感染全腹膨隆、張力較高，廣泛壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音少而弱，甚至消失；少數(shù)患者可有Grey-Turner征，Cullen征腸麻痹、腹膜炎、腹腔間隔室綜合征、胰腺出血壞死呼吸困難肺間質(zhì)水腫、成人呼吸窘迫綜合征、胸水、嚴(yán)重腸麻痹及腹膜炎少尿、無尿休克、腎功能不全黃疸加深膽總管下端梗阻、肝損傷上消化道出血應(yīng)激性潰瘍意識障礙，精神異常胰性腦病體溫持續(xù)升高或不降嚴(yán)重炎癥反應(yīng)及感染猝死

嚴(yán)重心律失常臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胰腺局部并發(fā)癥

急性胰腺炎致胰管破裂，胰液從胰管漏出＞7天，即為胰瘺。胰內(nèi)瘺包括胰腺假性囊腫、胰性胸腹水及胰管與其他臟器間的瘺。胰液經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表，為胰外瘺。1.胰瘺胰腺局部并發(fā)癥1.胰瘺胰腺局部并發(fā)癥

胰腺假性囊腫多在SAP病程4周左右出現(xiàn)，初期為液體積聚，無明顯囊壁，此后由肉芽或纖維組織構(gòu)成的囊壁缺乏上皮（與真性囊腫的區(qū)別所在），囊內(nèi)無菌生長，含有胰酶。假性囊腫形態(tài)多樣，大小不一，容積可波動于10-5000ml；囊腫可以延伸至橫結(jié)腸系膜，腎前、腎后間隙以及后腹膜；囊腫大時，可有明顯腹脹、腸梗阻等癥狀，一般假性囊腫＜5cm時，6周內(nèi)約50%可自行吸收。1.胰瘺胰腺局部并發(fā)癥

胰腺內(nèi)、胰周積液或胰腺假性囊腫感染，發(fā)展為膿腫?；颊叱Ｓ邪l(fā)熱、腹痛、消瘦及營養(yǎng)不良癥狀。2.胰腺膿腫胰腺局部并發(fā)癥

胰腺假性囊腫壓迫和炎癥，導(dǎo)致脾靜脈血栓形成，繼而脾大、胃底靜脈曲張，破裂后可發(fā)生致命性大出血。3.左側(cè)門靜脈高壓胰腺局部并發(fā)癥

胰腺假性囊腫壓迫和炎癥，導(dǎo)致脾靜脈血栓形成，繼而脾大、胃底靜脈曲張，破裂后可發(fā)生致命性大出血。3.左側(cè)門靜脈高壓輔助檢查（一）診斷胰腺炎的重要標(biāo)志物

（1）淀粉酶急性胰腺炎時，血清淀粉酶在起病后2～12小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)3～5天。由于唾液腺也可產(chǎn)生淀粉酶，當(dāng)患者無急腹癥而有血淀粉酶升高時，應(yīng)考慮其來源于唾液腺。胰源性胸、腹水和假性囊腫中的淀粉酶常明顯增高。輔助檢查（一）診斷胰腺炎的重要標(biāo)志物

（2）脂肪酶：血清脂肪酶于起病后24～72小時開始升高，持續(xù)7～10天，其敏感性和特異性均略優(yōu)于血淀粉酶。輔助檢查（一）診斷胰腺炎的重要標(biāo)志物

膽石癥、膽囊炎、消化性潰瘍等急腹癥時，上述兩種胰酶的血清水平也可升高，但通常低于正常值的2倍，故兩種胰酶超過正常值3倍才可診斷急性胰腺炎。此外，血清淀粉酶、脂肪酶的高低與病情程度無確切關(guān)聯(lián)，部分患者的兩種胰酶可不升高。輔助檢查（三）了解胰腺等臟器形態(tài)改變

（1）腹部超聲：是急性胰腺炎的常規(guī)初篩影像學(xué)檢查，因常受胃腸道積氣的干擾，對胰腺形態(tài)觀察常不滿意。但可探測膽囊及膽管情況，是胰腺炎膽源性病因的初篩方法。當(dāng)胰腺發(fā)生假性囊腫時，常用腹部超聲診斷、隨訪及協(xié)助穿刺定位。輔助檢查（三）了解胰腺等臟器形態(tài)改變

（2）腹部CT：平掃有助于確定有無胰腺炎，胰周炎性改變及胸、腹腔積液；增強CT有助于確定胰腺壞死程度，一般應(yīng)在起病一周左右進行（表4-18-3）胰周滲液區(qū)域胰周、腎旁間隙、網(wǎng)膜囊、胸腹腔輔助檢查急性胰腺炎CT評分表4-18-3急性胰腺炎CT評分積分胰腺炎癥反應(yīng)胰腺壞死胰腺外并發(fā)癥0胰腺形態(tài)正常無壞死

2胰腺+胰周炎性改變壞死＜30%胸、腹腔積液，脾、門靜脈血栓，胃流出道梗阻等4單發(fā)或多個積液區(qū)或胰周脂肪壞死壞死＞30%

評分≥4分為MSAP或SAPA級：正常胰腺B級：局灶火彌漫性胰腺腫大C級；胰腺周圍炎癥累及周圍脂肪組織D級：胰腺腫大伴滲液至腎周圍前間隙E級：滲液超過兩個間隙，如腎周圍前間隙及小網(wǎng)膜囊

A、B、C三級病死率低，D、E級病死率達30％～50％增強動態(tài)CT掃描提示D、E級影像，增強掃描胰腺顯像普遍增強，仍考慮間質(zhì)性胰腺炎，如增強的影像呈斑塊狀或成片或完全不增強，則考慮為壞死性胰腺炎Balthazar及RansonCT診斷標(biāo)準(zhǔn)CTseverityindex1.CTinflammationgrading（CT表現(xiàn)）A=0,B=1,C=2,D=3,E=42.Degreeofnecrosis（炎癥壞死范圍）Nonecrosis0necrosisof1/3pancreas:2

?pancreas:4>?pancreas:6總分≤3分為輕型,4～5分為中型,≥6分為重型

Radiology1990,174:331-336GradeofperipancreaticinflammationbyCTscanGradeAGradeofperipancreaticinflammationbyCTscanGradeBGradeofperipancreaticinflammationbyCTscanGradeC

GradeofperipancreaticinflammationbyCTscanGradeDGradeofperipancreaticinflammationbyCTscanGradeEAbdominalCT2001.6.18(GradeE)AbdominalCT2001.6.25(GradeE)AbdominalCT2001.7.08(GradeE)診斷作為急腹癥之一，應(yīng)在患者就診后48小時內(nèi)明確診斷。++確定急性胰腺炎++確定MAP、MSAP及SAP尋找病因診斷（一）確定急性胰腺炎一般應(yīng)具備下列3條中任意2條：急性、持續(xù)性中上腹痛（與AP相符合的腹痛）；血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變（腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變）

對于診斷不清的患者，或者入院后臨床治療初始48-72小時，效果不佳的患者或者需要評估是否存在并發(fā)癥的患者推薦進行胰腺對比增強CT和/或核磁共振檢查（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：低）。診斷（二）確定MAP、SMAP及SAP表4-18-4急性胰腺炎分級診斷

MAPMSAPSAP臟器衰竭無＜48小時內(nèi)恢復(fù)＞48小時APACHEⅡ＜8＞8＞8CT評分＜4＞4＞4局部并發(fā)癥無有有死亡率（%）01.936-50ICU監(jiān)護需要率（%）02181器官支持需要率（%）03589重癥急性胰腺炎高?；颊咛卣鳎绹?013年AP指南）患者特征：（1）年齡大于55歲；（2）肥胖，BMI大于30kg/m2；（3）意識改變；（4）存在合并癥。2.存在下列情況任意2條者（即存在全身性系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征者）：（1）脈搏大于90次/分；（2）呼吸大于20次/分或二氧化碳分壓大于32mmHg；（3）體溫超過38℃或低于36℃；（4）白細胞計數(shù)大于12000個/mm3

或小于4000個/mm3，或不成熟中性粒細胞比例大于10%。3.實驗室檢查結(jié)果：（1）尿素氮大于20mg/dl；（2）尿素氮進行性升高；（3）紅細胞壓積大于44%；（4）紅細胞壓積進行性升高；（5）肌酐升高。4.X線檢查：（1）胸腔積液；（2）肺浸潤；（3）多發(fā)性或廣泛性胰周積液。診斷（三）尋找病因住院期間應(yīng)努力使大部分患者的病因得以明確，盡早解除病因有助于縮短病程、預(yù)防SAP及避免日后復(fù)發(fā)。膽道疾病仍是急性胰腺炎的首要病因，可循表4-18-5歸納的步驟搜尋。應(yīng)注意多個病因共同作用的可能。CT主要用于急性胰腺炎病情程度的評估，在胰膽管病因搜尋方面不及MRCP敏感、準(zhǔn)確，故不適宜用于急性胰腺炎病因診斷。診斷（三）尋找病因表4-18-5急性膽源性胰腺炎病因診斷步驟Ⅰ病史酒精攝入史，病前進食情況，藥物服用史，族史，既往病史當(dāng)血甘油三酯＜11.29mmol/l，血鈣不高，酒精、飲食、藥物史、膽胰超聲無陽性發(fā)現(xiàn)時初篩檢查腹部超聲、肝功能、血甘油三酯、血鈣ⅡMRCP無陽性發(fā)現(xiàn)，臨床高度懷疑膽源性病因ⅢERCP/EUS膽源性病因多可明確

美國2013年AP指南）1.所有急性胰腺炎的患者均推薦進行腹部B超檢查（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：低）。2.若無膽結(jié)石的存在，也無明顯的飲酒史，推薦檢測血清甘油三酯水平，若大于1000mg/dl，則高脂血癥為引起胰腺炎發(fā)作的主要病因（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：中）。3.大于40歲的患者，需考慮是否為胰腺腫瘤引起的急性胰腺炎發(fā)作（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：低）。4.因獲益和風(fēng)險尚不明確，所以在急性特發(fā)性胰腺炎發(fā)作的患者中不推薦進行內(nèi)窺鏡檢查（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：低）。5.推薦對急性特發(fā)性胰腺炎患者組織多科專家會診，了解病因（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：低）。6.在小于30歲的年輕患者中，若不存在引起胰腺炎的常見病因及胰腺疾病家族史，可考慮進行基因檢測（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：低）。鑒別診斷急性胰腺炎常需與以下疾病鑒別：1.膽石癥2.消化性潰瘍3.心肌梗死4.急性腸梗阻輔助檢查（二）反映SAP病理生理變化的實驗室檢測指標(biāo)表4-18-2反映SAP病理生理變化的實驗室檢測指標(biāo)檢測指標(biāo)

病理生理變化白細胞↑

炎癥或感染C反應(yīng)蛋白＞150mg/l炎癥血糖（無糖尿病病史）＞11.2mmol/l胰島素釋放減少、胰高血糖素釋放增加、胰腺壞死TB、AST、ALT↑膽道梗阻、肝損傷白蛋白↓大量炎性滲出、肝損傷BUN、肌酐↑休克、腎功能不全血氧分壓↓成人呼吸窘迫綜合征血鈣＜2mmol/lCa2+內(nèi)流入腺泡細胞，胰腺壞死血甘油三脂↑既是急性胰腺炎的病因，也可能是其后果血鈉、鉀、PH異常

腎功能受損、內(nèi)環(huán)境紊亂病程分期

（一）早期（急性期）

發(fā)病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭為主要表現(xiàn)，此期構(gòu)成第一個死亡高峰，治療的重點是加強重癥監(jiān)護、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護治療。

（二）中期（演進期）

發(fā)病2周至4周，以胰周液體積聚或壞死后液體積聚為主要變現(xiàn)。此期壞死灶多為無菌性，也可能合并感染。此期治療的重點是感染的綜合防治。

（三）后期（感染期）

發(fā)病4周以后，可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥。此期構(gòu)成重癥患者的第二個死亡高峰，治療的重點是感染的控制及并發(fā)癥的介入或外科處理。治療急性胰腺炎治療的兩大任務(wù)是：1.尋找并去除病因2.控制炎癥。急性胰腺炎，即使是SAP，應(yīng)盡可能采用內(nèi)科及內(nèi)鏡治療。臨床實踐表明，重癥急性胰腺炎時經(jīng)歷大的手術(shù)創(chuàng)傷將加重全身炎性反應(yīng)，增加死亡率。如診斷為膽源性急性胰腺炎，宜盡可能在本次住院期間完成內(nèi)鏡治療或在康復(fù)后擇期行膽囊切除術(shù)，避免今后復(fù)發(fā)。胰腺局部并發(fā)癥可通過內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療。治療（一）監(jiān)護從炎癥反應(yīng)到器官功能障礙至器官衰竭，可經(jīng)歷時間不等的發(fā)展過程，病情變化較多，應(yīng)予細致的監(jiān)護，根據(jù)癥狀、體征（表4-18-1）、實驗室檢測（表4-18-2）、影像學(xué)變化（表4-18-3）及時了解病情發(fā)展。高齡、肥胖（BMI＞25）、妊娠等患者是SAP的高危人群，采用APACHEⅡ評分有助于動態(tài)評估病情程度。治療（二）器官支持

1.液體復(fù)蘇旨在迅速糾正組織缺氧，也是維持血容量及水、電解質(zhì)平衡的重要措施。病情發(fā)展快的患者與胰周大量滲出有關(guān)，因此，如心功能容許，在最初的48小時靜脈補液量及速度約200-250ml/h,或使尿量維持在＞0.5ml/（Kg.h）。補液不充分是SAP常見的原因之一。中心靜脈壓對指導(dǎo)補液量及速度有一定幫助，但急性胰腺炎時，因腹脹、麻痹性腸梗阻使腹腔壓力異常升高而影響中心靜脈壓的準(zhǔn)確性。美國2013年AP指南積極進行水化處理，即除了同時存在心、腎功能不全的患者外，其余患者均給予250ml-500ml/h等張鹽溶液。在入院治療最初的12-24小時，早期積極水化治療能獲得最大的收益，而超過這一范圍則獲益程度降低（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：中等）。2.對于出現(xiàn)高滲性高鈉血癥的患者，出現(xiàn)血壓升高及心動過速，則水化的速度應(yīng)加快（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：中等）。3.乳酸林格氏溶液是首選的等張晶體置換液（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：中等）。4.在入院接下來的24-48小時內(nèi)，應(yīng)每6小時重新評估一次液體需要量。積極水化的目的是降低血液尿素氮水平（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：中等）。治療（二）器官支持

1.液體復(fù)蘇旨在迅速糾正組織缺氧，也是維持血容量及水、電解質(zhì)平衡的重要措施。病情發(fā)展快的患者與胰周大量滲出有關(guān)，因此，如心功能容許，在最初的48小時靜脈補液量及速度約200-250ml/h,或使尿量維持在＞0.5ml/（Kg.h）。補液不充分是SAP常見的原因之一。中心靜脈壓對指導(dǎo)補液量及速度有一定幫助，但急性胰腺炎時，因腹脹、麻痹性腸梗阻使腹腔壓力異常升高而影響中心靜脈壓的準(zhǔn)確性。治療（二）器官支持

2.呼吸功能支持輕癥患者可予以鼻導(dǎo)管、面罩給氧，力爭使動脈氧飽和度＞95%。當(dāng)出現(xiàn)急性肺損傷、呼吸窘迫時，應(yīng)給予正壓機械通氣，并根據(jù)尿量、血壓、動脈血PH等參數(shù)調(diào)整補液量，總液量宜＜2000ml，且適當(dāng)使用利尿劑。治療（二）器官支持

3.腸功能維護導(dǎo)瀉及口服抗生素有助于減輕腸腔內(nèi)細菌、毒素在腸屏障功能受損時的細菌移位及減輕腸道炎癥反應(yīng)。胃腸減壓有助于減輕腹脹，當(dāng)患者沒有胃內(nèi)容物潴留時，可停止胃腸減壓。早期營養(yǎng)支持有助于腸粘膜屏障的修復(fù)。治療（二）器官支持

4.連續(xù)性血液凈化當(dāng)患者出現(xiàn)急性腎功能不全時，連續(xù)性血液凈化通過選擇或非選擇性吸附劑的作用，清除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物，達到凈化血液目的。SAP早期使用，有助于清除部分炎癥介質(zhì)，有利于患者肺、腎、腦等重要器官功能改善和恢復(fù)，避免疾病進一步惡化。治療（二）器官支持此外，還應(yīng)根據(jù)病情補充白蛋白、血漿或血漿代用品，維持血漿膠體滲透壓。組織中乳酸堆積，代謝性酸中毒較常見，應(yīng)積極補充碳酸氫鈉。治療（三）減少胰液分泌

1.禁食食物是胰液分泌的天然刺激物，起病后短期禁食，降低胰液分泌，減輕自身消化。治療（三）減少胰液分泌

2.抑制胃酸分泌胃液也可促進胰液分泌，適當(dāng)抑制胃酸可減少胰液量，緩解胰管內(nèi)高壓。治療（三）減少胰液分泌

3.生長抑素及其類似物天然生長抑素由胃腸粘膜D細胞合成，它可抑制胰泌素和縮膽囊素刺激的胰液基礎(chǔ)分泌。急性胰腺炎時，循環(huán)中生長抑素水平顯著降低，可予外源性補充生長抑素250-500μg/h，或生長抑素類似物奧曲肽25-50μg/h，持續(xù)靜脈滴注。治療（四）鎮(zhèn)痛多數(shù)患者在靜脈滴注生長抑素或奧曲肽后，腹痛可得到明顯緩解。對嚴(yán)重腹痛者，可肌肉注射哌替啶止痛，每次50-100mg。由于嗎啡可增加Oddi括約肌壓力，膽堿能受體拮抗劑如阿托品可誘發(fā)或加重腸麻痹，故均不宜使用。治療（四）鎮(zhèn)痛多數(shù)患者在靜脈滴注生長抑素或奧曲肽后，腹痛可得到明顯緩解。對嚴(yán)重腹痛者，可肌肉注射哌替啶止痛，每次50-100mg。由于嗎啡可增加Oddi括約肌壓力，膽堿能受體拮抗劑如阿托品可誘發(fā)或加重腸麻痹，故均不宜使用。治療（五）急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療去除病因?qū)δ懣偣芙Y(jié)石性梗阻、急性化膿性膽管炎、膽源性敗血癥等膽源性急性胰腺炎應(yīng)盡早行治療性ERCP（圖4-1-9）。內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)、取石術(shù)、放置鼻膽管引流等既有助于降低胰管內(nèi)高壓，又可迅速控制感染。這種微創(chuàng)對因治療的療效肯定，創(chuàng)傷小，可迅速緩解癥狀，改善預(yù)后，縮短病程，節(jié)省治療費用，避免急性胰腺炎復(fù)發(fā)。大部分患者可通過內(nèi)鏡治療獲得成功，少數(shù)患者或不具備內(nèi)鏡治療條件的醫(yī)院則需外科手術(shù)解除梗阻。治療（五）急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療去除病因適宜于急診內(nèi)鏡治療的其他病因包括：Oddi括約肌功能障礙、膽道蛔蟲、肝吸蟲等。由于泥沙樣微膽石、Oddi括約肌功能障礙難以通過影像學(xué)獲得明確診斷，需要動態(tài)觀察病情，細致搜集證據(jù)。ERCP具有診斷兼治療的作用。治療（六）預(yù)防和抗感染急性胰腺炎本是化學(xué)性炎癥，但在病程中極易感染，是病情向重癥發(fā)展、甚至死亡的重要原因之一。其感染源多來自腸道。預(yù)防胰腺感染可采?。孩賹?dǎo)瀉清潔腸道，可減少腸腔內(nèi)細菌過生長，促進腸蠕動，有助于維護腸粘膜屏障。可給予33%硫酸鎂每次30-50ml/次或芒硝。在此基礎(chǔ)上，口服抗生素可進一步清除腸腔內(nèi)及已進入門靜脈系統(tǒng)的致病菌。②盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于受損的腸粘膜修復(fù)，減少細菌移位。治療（六）預(yù)防和抗感染胰腺感染后，應(yīng)選擇針對革蘭陰性菌和厭氧菌的、能透過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類或頭孢類聯(lián)合抗厭氧菌的甲硝唑。嚴(yán)重敗血癥或上述抗生素?zé)o效時應(yīng)使用亞胺培南等。此外，如疑有真菌感染，可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥。抗生素在急性胰腺炎中的應(yīng)用（美國2013年AP指南）1.當(dāng)存在胰腺外感染：如膽管炎、導(dǎo)管獲得性感染、菌血癥、尿路感染、肺炎等，推薦使用抗生素治療（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：高）。2.對于重癥急性胰腺炎患者并不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：中等）。3.不推薦存在無菌性胰腺壞死的患者為預(yù)防進展為感染性壞死而使用抗生素（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：中等）。4.對于存在胰腺或胰周壞死的患者，若在入院后經(jīng)治療7-10天病情無改善或進一步惡化，需考慮感染性壞死可能。在此類患者中（1）在CT引導(dǎo)下進行細針吸引穿刺胰腺壞死組織進行革蘭氏染色和細菌培養(yǎng)及藥敏試驗以指導(dǎo)使用合適的抗生素；或（2）不進行CT引導(dǎo)下細針穿刺活檢而經(jīng)驗性使用抗生素（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：低）。5.對于存在感染性胰腺壞死的患者，能夠滲透入胰腺壞死組織的抗生素，如碳青霉烯類、喹諾酮類及甲硝唑等可以延緩，甚至某些情況下可阻止疾病發(fā)展，這樣可進一步降低死亡率（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：低）。6.不推薦與預(yù)防性或治療性使用抗生素的同時給予抗真菌藥物（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：低）。治療（七）營養(yǎng)支持對于MAP患者，在短期禁食期間可通過靜脈補液提供能量即可。SAP時，在腸蠕動尚未恢復(fù)前，應(yīng)先予腸外營養(yǎng)。每日補充能量32kcal/（kg.d），肥胖和女性減10%。熱氮比以100:1g或氨基酸1.2g/（kg.d）為宜。根據(jù)血電解質(zhì)水平補充鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷，注意補充水溶性和脂溶性維生素，采用全營養(yǎng)混合液方式輸入。治療（七）營養(yǎng)支持

當(dāng)病情緩解時，應(yīng)盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)?；謴?fù)飲食應(yīng)從少量、無脂、低蛋白飲食開始，逐漸增加食量和蛋白質(zhì)，直至恢復(fù)正常飲食。治療（八）擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)去除病因

膽總管結(jié)石、胰腺分裂、胰管先天性狹窄、膽囊結(jié)石、慢性胰腺炎、壺腹部周圍癌，胰腺癌等多在急性胰腺炎恢復(fù)后擇期手術(shù)，盡可能選用微創(chuàng)方式。ERCP在急性胰腺炎中的應(yīng)用（美國2013年AP指南）對于急性胰腺炎和急性膽管炎同時存在的患者建議在入院24小時內(nèi)完善ERCP檢查（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：中等）。2.對于膽石性胰腺炎但缺乏臨床或影像學(xué)證據(jù)證實目前存在膽管梗阻的患者，不推薦進行ERCP檢查（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：低）。3.對于高度懷疑存在膽囊膽總管結(jié)石性疾病的患者，若不存在膽管炎和/或黃疸，推薦進行MRCP或超聲內(nèi)鏡檢查，而不是ERCP（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：低）。4.對于高?；颊?，建議在進行ERCP檢查后放置胰管支架和/或直腸使用非甾體類抗炎藥物栓劑以預(yù)防出現(xiàn)嚴(yán)重的ERCP術(shù)后急性胰腺炎（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

（八）ERCP的處理原則當(dāng)急性胰腺炎懷疑或確定存在膽石性病因且達到SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)或伴有膽管炎、黃疸、膽總管擴張、病情惡化時，應(yīng)行急癥ERCP診治。EST能防止膽石性胰腺炎的復(fù)發(fā)，推薦對膽源性SAP行EST以降低并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率，對膽總管擴張但無結(jié)石、膽囊有結(jié)石的病人，如不能行或不愿行膽囊切除術(shù)，也推薦行EST。膽囊切除的時機選擇。ABP行膽囊切除術(shù)的指證與時機取決于膽源性胰腺炎的嚴(yán)重程度、是否已行EST。足夠的EST應(yīng)容許結(jié)石通過乳頭進入腸腔，可避免胰腺炎的再次復(fù)發(fā)，但也有很多研究顯示，膽囊未切除而行EST者，膽囊炎發(fā)生率增高，為1％～11％，EST時發(fā)現(xiàn)有膽管結(jié)石者膽囊炎發(fā)生率尤其高。故很多專家都同意一般病人，應(yīng)行膽囊切除術(shù)，手術(shù)高危病人，單純EST已足夠。未行EST的病人，胰腺炎短期內(nèi)再次復(fù)發(fā)的可能性為50％，故這些病人應(yīng)在胰腺炎發(fā)作的同一次住院期間行腹腔鏡或剖腹手術(shù)并行術(shù)中膽管造影，任何膽石性胰腺炎病人如未行確切的病因治療不應(yīng)同意其出院。膽管的結(jié)石應(yīng)在術(shù)中取除或術(shù)后行ERCP取除。輕癥ABP可在病程中任何時期行手術(shù)治療，但重癥ABP如在人院后48小時行手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均升高。（八）ERCP治療：膽源性胰腺炎內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）、塑料支架置入（八）ERCP治療：胰管狹窄（九）其他相關(guān)介入治療：經(jīng)胃穿刺引流治療（九）胰腺局部并發(fā)癥

1.胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染通常發(fā)生在急性胰腺炎發(fā)作2周后，少部分患者可在發(fā)病后1周即出現(xiàn)明顯的感染表現(xiàn)。繼發(fā)感染的臨床表現(xiàn)有：①體溫＞38.5度，白細胞＞1.6x109/L。②腹膜炎體征明顯，腹膜刺激征范圍超過腹部兩個象限；若腹膜后間隙有感染，可表現(xiàn)為腰部明顯壓痛，甚至可出現(xiàn)腰部豐滿、皮膚發(fā)紅或凹陷性水腫。治療（九）胰腺局部并發(fā)癥