肝性腦病

（HepaticEncephalopathy,HE）主要內(nèi)容定義

病因發(fā)病機理臨床表現(xiàn)實驗室和其它檢查診斷和鑒別診斷

治療

定義(1)肝性腦?。菏菄?yán)重肝病或門體分流引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。又稱肝性昏迷（Hepaticcoma）門體分流性腦病

(porto-systemicephalopathy，PSE)：強調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機制。定義(2)亞臨床、隱性、輕微肝性腦?。╯ubclinicalorlatentorminimalHE

）：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細的心理智能試驗和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。主要內(nèi)容定義

病因發(fā)病機理臨床表現(xiàn)實驗室和其它檢查診斷和鑒別診斷

治療

病因各型肝硬化：50-70%門體分流手術(shù)：暴發(fā)性肝衰竭：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝病原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌：妊娠期急性脂肪肝：嚴(yán)重膽系感染：

誘因上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘尿毒癥外科手術(shù)感染誘因催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘外科手術(shù)尿毒癥感染氮質(zhì)血癥低鉀血癥堿中毒催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥主要內(nèi)容定義

病因發(fā)病機理臨床表現(xiàn)實驗室和其它檢查診斷和鑒別診斷

治療

發(fā)病機制病理生理基礎(chǔ)：肝細胞功能衰竭和門體分流存在。氨中毒學(xué)說（神經(jīng)毒素）

-氨基丁酸/苯二氮?（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說色氨酸學(xué)說氨基酸代謝不平衡學(xué)說氨中毒學(xué)說一、氨的形成和代謝1、氨的形成胃腸道：腸道細菌對含氮物質(zhì)經(jīng)尿素酶分解NH3+CO2，谷氨酰胺分解為NH3+谷氨酸。氨的轉(zhuǎn)化：腎臟：腎小管上皮細胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH-+2、氨的清除肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)形成尿素腦、肝、腎：

-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時也以NH4+形式大量排氨。肺：血氨過高時，肺部呼出少量二、肝性腦病時

血氨增加的原因：氨生成過多氨清除減少1、肝功能衰竭時清除能力降低，2、門體分流氨繞過肝臟進入體循環(huán)攝入過多的含氮食物低鉀性堿中毒：

促使NH3透過血腦屏障低血容量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高，降低腦對氨毒的耐受性。消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解成氨

誘因的影響(1)：誘因的影響(2)：便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收。感染：增加組織分解產(chǎn)氨，加重氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。肝病患者腸道細菌生長活躍、產(chǎn)氨增多。低血糖：腦內(nèi)去氨活性降低、氨毒性增加。其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的負擔(dān)。三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用(1)干擾腦細胞的三羧酸循環(huán)，使腦細胞能量供應(yīng)不足NH3+-酮戊二酸→谷氨酸、谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。

-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中重要的中間產(chǎn)物，缺少則腦細胞能量供應(yīng)不足。谷氨酸是大腦重要的興奮性神經(jīng)介質(zhì)三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用(2)谷胺酰胺可導(dǎo)致腦星形細胞腫脹、腦水腫。增加對中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的攝取，而這些對腦具有抑制作用。氨還直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能。-氨基丁酸/苯二氮?（GABA/BZ）

復(fù)合體學(xué)說GABA/BZ復(fù)合體GABABZ巴比妥類氯離子進入突觸后神經(jīng)元神經(jīng)傳導(dǎo)抑制氨可上調(diào)BZ受體表達!假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說興奮性神經(jīng)遞質(zhì)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸-羥酪胺、苯乙醇胺腸道酪氨酸、苯丙氨酸

酪胺苯乙胺腦內(nèi)

-羥化酶脫氫酶-羥酪胺、苯乙醇胺增多與去甲腎上腺素相似稱為假性N遞質(zhì)色氨酸學(xué)說：

白蛋白+色氨酸白蛋白+色氨酸肝病時游離色氨酸血腦屏障5-HT和5-HITT（5-羥吲哚乙酸）(抑制性N遞質(zhì))與早期睡眠方式有關(guān)日夜節(jié)律改變有關(guān)錳離子具神經(jīng)毒性,與氨有協(xié)同作用肝臟→膽道→腸道↓

直接損傷腦組織體循環(huán)→腦內(nèi)沉積影響神經(jīng)遞質(zhì)引起星形細胞功能障礙氨基酸代謝不平衡學(xué)說芳香族氨基酸（AAA

）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈氨基酸（BCAA）：纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸BCAA/AAA：正常>3

HE<1胰島素↑→肌肉分解BCAA↑BCAA與AAA競爭通過血腦屏障，

AAA↑→腦內(nèi)5-HT↑→大腦抑制主要內(nèi)容定義

病因發(fā)病機理臨床表現(xiàn)實驗室和其它檢查診斷和鑒別診斷

治療

臨床表現(xiàn)取決于什么？原有肝病的性質(zhì)肝細胞損害的輕重緩急誘因HE的臨床分類急性HE：見于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不明顯，無門體分流，有腦水腫和顱高壓。起病數(shù)日即昏迷甚至死亡，可無前驅(qū)癥狀。HE的臨床分類慢性HE：門體分流性肝性腦病，由于門體分流和慢性肝功衰所致。不同程度的肝功能受損，常見于LC、門體分流手術(shù)后、TIPS。以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵和昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因。肝硬化終末期所見肝性腦病起病緩慢、昏迷加深，最后死亡。輕微或亞臨床型HE：不同程度的肝功能受損、HE癥狀及體征不明顯、需神經(jīng)心理測試。HE的病理生理分類A型：多發(fā)于急性肝衰竭,2周內(nèi);亞急性2-12周.B型:主要與門體分流有關(guān),肝功能可正常。C型：最常見,發(fā)生于慢性肝病肝硬化的基礎(chǔ)上,有肝功能受損、門脈高壓和(或)門-體分流.HE的臨床表現(xiàn)高級神經(jīng)中樞的功能紊亂：性格改變、智力下降、行為異常、意識障礙等。運動及神經(jīng)反射異常：撲翼樣振顫、肌陣攣、反射亢進和病理反射等HE的臨床分期根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變，分五期前驅(qū)期昏迷前期昏睡期昏迷期HE的臨床分期(1)0期(潛伏期):又稱輕微肝性腦病,無性格行為異常,無病理體征,腦電圖正常,需心理或智力測試。I期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常，撲翼樣震顫，EGG多數(shù)正常。II（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和理解力均減退，對時、地人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖，言語不清、書寫障礙。多有睡眠倒錯，精神癥狀。此期有明顯的神經(jīng)體征。腱反射亢進、肌張力增高、錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG有特征性改變。III期（昏睡期）：昏睡和精神錯亂為主，大部份時間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。肌張力增高、四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG異常。IV期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無法引出，EGG明顯異常。

以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊。HE的臨床分期(2)原發(fā)肝病表現(xiàn)急性肝性腦病-急性肝功能衰竭表現(xiàn)慢性肝性腦病-肝硬化或門體分流主要內(nèi)容定義

病因發(fā)病機理臨床表現(xiàn)實驗室和其它檢查診斷和鑒別診斷

治療

實驗室和其他檢查血氨：慢性HE60-80%↑，急性多正常。腦電圖檢查：節(jié)律變慢，4～7次/秒的

波或三相波，也有1～3次/秒的

波，主要對II-III期意義大。誘發(fā)電位：有視覺誘發(fā)電位（VEP）、聽覺誘發(fā)電位（AEP）和軀體感覺誘發(fā)電位（SEP），SEP價值較大，對輕微肝性腦病意義大。實驗室和其他檢查腦電圖檢查：節(jié)律變慢，Ⅱ-Ⅲ期4～7次/秒的

波或三相波，昏迷時1～3次/秒的

波實驗室和其他檢查心理智能測驗：對于診斷早期HE包括亞臨床HE最有用，常用數(shù)字連接試驗和符號連接試驗。影像學(xué)檢查(CT、MRI)：急性者可發(fā)現(xiàn)腦水腫；慢性者可有腦萎縮。磁共振波譜分析臨界視覺閃爍頻率(criticalfricker-fusionfrequency)檢測：可定量診斷HE，方法敏感，簡單而可靠，可用于發(fā)現(xiàn)及檢測輕微肝性腦病。心理智能測驗(數(shù)字連接試驗)數(shù)字連接試驗，其受到患者的年齡和教育程度的影響。一般超過30‘’為異常.符號數(shù)字試驗-測定運動速度和精確度根據(jù)90秒內(nèi)填上的正確符號的數(shù)量來計分。得分越高表明行為能力越好。主要內(nèi)容定義

病因發(fā)病機理臨床表現(xiàn)實驗室和其它檢查診斷和鑒別診斷

治療

有無肝性腦病的臨床表現(xiàn)是什么?化驗室檢查是否有支持點?能否診斷肝性腦病及分期?有無肝病史誘因是什么？療效的判斷!如何診斷HE？診斷和鑒別診斷主要診斷依據(jù)嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體分流精神錯亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯的肝功能損害或血氨增高撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。輕微HE(潛伏期)的診斷依據(jù)嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體分流心理智能測驗，誘發(fā)電位，頭部CT或MRI檢查及臨界視覺閃爍頻率異常鑒別診斷:與精神病和其他可引起昏迷的疾病相鑒別。

糖尿病并發(fā)癥(高滲性或酮癥酸中毒)：低血糖性昏迷：腦血管意外：腦部感染：鎮(zhèn)靜藥過量：尿毒癥：主要內(nèi)容定義

病因發(fā)病機理臨床表現(xiàn)實驗室和其它檢查診斷和鑒別診斷

治療

治療原則去除誘因保護肝臟功能治療氨中毒調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)治療一、消除誘因禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時可用東莨菪堿、異丙嗪及時控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)其他：便秘、高蛋白飲食、低血糖等飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)20g/d，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質(zhì)至1g/kg.d，以植物蛋白最好。灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血生理鹽水或弱酸性溶液灌腸

33%硫酸鎂30～60ml導(dǎo)瀉乳果糖灌腸：首選。抑制細菌生長：抗生素應(yīng)用。乳果糖口服：30～60g/d，分3次。益生菌制劑

治療：二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收乳果糖(lactulose)治療肝性腦病乳果糖(lactulose)是人工合成的雙糖（乳糖和果糖）,人類小腸細胞的微絨毛無分解乳果糖的雙糖酶，所以乳果糖不被小腸吸收。起效的初始位置在結(jié)腸，乳果糖在結(jié)腸內(nèi)被分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成與吸收；且能增加大便次數(shù)，有助于腸內(nèi)含氮毒性物質(zhì)的排出。乳果糖因其治療的有效性和無嚴(yán)重的副作用，長期以來是治療HE的一線藥物。劑量30ml，每日3-4次口服，也可鼻飼。不能口服時保留灌腸。乳梨醇（lactitol）是乳果糖的衍生物，作用機制與乳果糖相似，口服更易被吸收，口感好、副反應(yīng)更少，故更易耐受。劑量為30-45g/d，分3次口服。兩藥的劑量均遵從個體化，從小劑量開始，調(diào)節(jié)至每天2-3次軟便。促進氨代謝：L鳥氨酸-L門冬氨酸：20g/d，促進尿素循環(huán)

鳥氨酸-α-酮戊二酸其他：谷氨酸鈉/鉀、精氨酸調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)：GABA/BZ復(fù)合體受體拮抗藥：氟馬西尼減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)：支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨基酸、纈氨酸）人工肝：清除毒素、降膽紅素、改善凝血功能

治療：三、促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂

四、阻斷肝外門-體分流：TIPS術(shù)后多為自限性；肝硬化并側(cè)支循環(huán)開放的可TIPS聯(lián)合曲張靜脈介入斷流術(shù)。五、肝移植六、其他對癥治療糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)保護腦細胞功能保持呼吸道通暢防治腦水腫治療預(yù)后誘因明確且易消除者預(yù)后較好肝功能較好的門體性腦病預(yù)后較好肝功能差者預(yù)后較差暴發(fā)性肝功衰所致的HE預(yù)后最差預(yù)防做好健康教育避免醫(yī)源性誘因醫(yī)生應(yīng)有發(fā)現(xiàn)輕微肝性腦病的意識，早診斷，早治療本課大綱要求

了解HE的病理、預(yù)后及預(yù)防

熟悉除氨中毒外的其他學(xué)說、實驗室及其他檢查的意義、鑒別診斷。

掌握HE的概念、氨中毒學(xué)說、臨床表現(xiàn)及