急性腎功能衰竭（Acuterenalfailure）：在各種致病因素下，引起腎泌尿功能急劇下降，導(dǎo)

致排泄功能及調(diào)節(jié)功能障礙，以致代謝產(chǎn)物潴留，水、電、酸堿平衡紊亂。

一、原因與分類

1、腎前性急性腎衰（功能性腎衰）prerenalfailureorfunctionalrenalfailure

原因：低血容量（大出血、創(chuàng)傷、脫水等）

心輸出量降低（心衰）一腎血液灌流量急劇J

血管床容積擴大（過敏性休克）

2、腎性急性腎衰（器質(zhì)性腎衰）Intrarenalfailureorparenchymalrenalfailure

原因：腎實質(zhì)病變

（1）急性腎小管壞死:約占2/3

▲腎缺血

▲腎中毒：重金屬，藥物和毒物；

生物毒素（蛇毒）；

內(nèi)源性腎毒物（Hb、肌紅蛋白）

（2）腎臟本身疾病

腎小球性疾病:（腎小球腎炎、狼瘡性腎炎）

間質(zhì)性腎炎

血管性疾病:惡性高血壓，雙側(cè)腎動脈血栓形成或栓塞等。

3、腎后性急性腎衰（阻塞性腎衰）postrenalfailureorobstructiverenalfailure

原因：雙側(cè)尿路結(jié)石

盆腔腫瘤一尿路梗阻

前列腺肥大

藥物結(jié)晶等

二、發(fā)病機制

1.腎血流量J

（1）腎灌注壓,

（2）腎血管收縮：交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；RAA激活；前列腺素產(chǎn)生J

（3）腎缺血-再灌注損傷一腎血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、腎小管壞死

2.腎小管損害

3.腎小球超濾系數(shù)（（反映腎小球的通透能力，取決于濾過面積和濾過膜通透性。）

三、少尿型急性腎衰分期及機能代謝變化

1.少尿期

（1）尿的變化：▼尿量:少尿（＜400ml/天）或無尿（＜100ml/天）

▼尿成分：腎小管損害有關(guān)

（2）水中毒

少尿

分解代謝加強，內(nèi)生水t一水潴留一稀釋性低鈉血癥一細(xì)胞水腫

輸液過多

（3）代謝性酸中毒

酸性產(chǎn)物排出I

腎小管泌H+、NH4+I,HCO3-重吸收J(rèn)f[NaHCO3]/[H2co3]＜20/1-代謝性酸中毒

分解代謝加強，固定酸生成t

(4)高鉀血癥(最嚴(yán)重并發(fā)癥)

原因：尿鉀排出I

組織破壞，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放

代酸致細(xì)胞內(nèi)鉀外移

輸入庫存血、攝入高鉀食物

(5)氮質(zhì)血癥(NPN>40mg/dl)

GFRI一蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出J……

If血中非蛋白氮(NPN)t

(尿素、肌酢、尿酸等)

組織破壞一蛋白質(zhì)分解代謝t-----------

2.多尿期

(1)多尿形成機制

?腎血流量和腎小球濾過功能漸恢復(fù)；

?新生的小管上皮細(xì)胞濃縮功能低下；

?血中尿素等大量濾出，滲透性利尿；

?腎間質(zhì)水腫消退，阻塞解除。

(2)多尿期功能代謝變化

?尿量增多，>400ml/d；

?早期：高鉀血癥、氮質(zhì)血癥、代酸仍存在；

?后期：易致脫水、低鉀、低鈉；易感染。

3.恢復(fù)期

慢性腎功能裳竭(Chronicrenalfailure)

腎性高血壓

機制：a.水鈉潴留

b.腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)激活

c.腎臟降壓物質(zhì)生成減少

腎性骨營養(yǎng)不良(renalosteodystrophy)或腎性骨病

機制：1、高磷低鈣血癥與繼發(fā)性甲旁亢

2、維生素D3活化障礙：腸鈣吸收I,骨鈣沉積I

3、酸中毒：骨鈣溶解

★肝性腦病(HepaticEncephalopathy)：繼發(fā)于急性肝功能衰竭或嚴(yán)重慢性實質(zhì)性肝臟疾病

的神經(jīng)精神綜合征。

★氨中毒學(xué)說

NH3生成T或清除J-血NH3f-干擾腦能量代謝、遞質(zhì)代謝、神經(jīng)細(xì)胞膜作用一CNS機

能紊亂(肝性腦病)

※血NH3T引起肝性腦病的機制

1.干擾腦的能量代謝

①消耗a-酮戊二酸，干擾三竣酸循環(huán)；

②消耗NADH,使呼吸鏈生成ATP減少；

③谷氨酰胺合成t,消耗ATPt;

④丙酮酸、a-酮戊二酸脫氫酶系受抑制，影響三粉酸循環(huán)。

2.使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變

/興奮性遞質(zhì)J（谷氨酸，乙酰膽堿）

/抑制性遞質(zhì)T（g-氨基丁酸）

3.對神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用

Na+-K+ATPH

Na\K+

分布異常

與K+競爭

?血BCAAi,AAAT的機制

胰島素

BCAA肌肉組織攝取分解

AAA肝臟攝取分解

肝功受損時，胰島素滅活減少，故血中BCAAJ，AAAAAA經(jīng)同一載體競爭入腦3

假性神經(jīng)遞質(zhì)

?苯乙醇胺

?對-羥苯乙醇胺

上消化道出血引發(fā)肝性腦病的機制：腸道內(nèi)血液蛋白質(zhì)和細(xì)菌分解產(chǎn)氨增多導(dǎo)致血氨升高

呼吸衰竭（respiratoryfailure）:指外呼吸功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致PaCh降低或伴有PaCCh增高

的病理過程。根據(jù)PaCCh是否升高,可將呼吸衰竭分為低氧血癥（hypoxemicrespiratoryfailure,

I型）和伴有低氧血癥的高碳酸血癥（hypercapnicrespiratoryfailure,II型）。

呼衰的發(fā)病機制

1.通氣功能障礙

⑴限制性通氣障礙：由所有導(dǎo)致肺泡擴張受限的因素引起。

⑵阻塞性通氣障礙：分為中央氣道阻塞和外周氣道阻塞（呼氣性呼吸困難）

2.換氣功能障礙

⑴彌散障礙

⑵肺泡通氣與血流比例失調(diào)（正常值為0.8）

①功能性分流VA/Q（

②死腔樣通氣VA/QI

⑶解剖分流

肺心病的發(fā)生機制

缺氧、高碳酸和酸中毒使

肺小A收縮、管壁增厚、狹窄

肺毛細(xì)血管床減少

血容量、血粘度T

缺氧、酸中毒卜匕肌受損

ARDS的發(fā)病機制

致病因子

缺血j缺氧白細(xì)胞激活，炎癥介質(zhì)釋放

肺毛細(xì)血管內(nèi)皮--------->肺血管微

損傷.通透性T肺表面活「血栓事成

肺泡水腫，出血性物質(zhì)IA-V吻合E丘

透明膜形成■支開放

?肺不張■

呼衰的治療原則

一.去除病因

二.改善肺通氣：保持氣道通暢

三.吸氧：

I型呼衰：吸高濃度(<50%)氧

II型呼衰：持續(xù)低濃度(<30%)低流量氧

四.糾正酸堿紊亂及保護器官功能

心衰

?前負(fù)荷-容量負(fù)荷：心臟在舒張期遇到的負(fù)荷，以心腔的舒張末期容量(end-diastolic

volume,EDV)為指標(biāo)。

?后負(fù)荷-壓力負(fù)荷：心臟收縮時遇到的負(fù)荷，即心臟射血時遇到的阻力。

高輸出量型心力衰竭(Highoutputheartfailure)：心輸出量高于正常人水平，但低于患者本

人發(fā)生心衰前的水平。常見于甲亢、嚴(yán)重貧血、動靜脈瘦等。

■興奮一收縮耦聯(lián)障礙

1.肌漿網(wǎng)Ca2+處理功能障礙

(1)肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力減弱

ATP不足一肌漿網(wǎng)上鈣泵功能降低一肌漿網(wǎng)攝取Ca2+I-心肌不能充分舒張

(2)肌漿網(wǎng)Ca2+儲存量減少

肌漿網(wǎng)攝取Ca2+I、Na+-Ca2+交換t-肌漿網(wǎng)Ca2+儲存量I-心肌收縮時釋放Ca2+I

f心肌收縮性減弱

(3)肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量減少

酸中毒一Ca2+與肌漿網(wǎng)結(jié)合牢固一肌漿網(wǎng)釋放Ca2+減少

2.Ca2+內(nèi)流障礙

細(xì)胞膜Ca2+內(nèi)流：

1.電壓依賴性Ca2+通道

膜去極化Ca2+通道開放

2.受體控制性Ca2+通道

NE-P受體cAMPfCa2+通道開放

3.Na+-Ca2+交換體

心衰時一酸中毒f細(xì)胞內(nèi)NE、b受體及其親和力I-Ca2+通道受阻

3.肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙

心衰時一酸中毒一H+與Ca2+競爭，結(jié)合肌鈣蛋白一肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙

心衰時心臟的代償

1、心率加快

A

心輸出量I_動脈壓I壓力感受器

靜脈系統(tǒng)淤血—>容量感受器

交感神經(jīng)興奮

意義：

一定程度的心率加快，心輸出量增加。

不利：

?增加心肌耗氧量。

T心臟舒張期過短，心肌缺血。

作為判斷心功能不全嚴(yán)重程度的一項指標(biāo)

2、心肌收縮力增強

最常見，最有效，最重要的代償方式。

★正性肌力作用

★緊張源性擴張

★心肌肥大

(1)正性肌力作用一等長性自家調(diào)節(jié)(壓力負(fù)荷增加時)

不改變心肌纖維初長；

心肌本身內(nèi)在收縮性增強。

機制：兒茶酚胺的正性變力作用。

(2)心肌緊張源性擴張一變長性

自家調(diào)節(jié)(容量負(fù)荷增加時)

指心腔擴張，容量增加的同時，伴心肌收縮力增強。

機制：Frank-Starling定律

意義：前負(fù)荷T(EDVf)

心肌纖維初長T

粗、細(xì)肌絲反應(yīng)點數(shù)目增多

心肌收縮力增強

不利：(I)EDVT(2)EDVT

1

EDPT心室壁張力T

l

靜脈壓T心肌耗氧量T

靜脈淤血、水腫

3.心肌肥大

由于肌節(jié)、線粒體數(shù)目增多所致的心肌細(xì)胞體積增大，即直徑增寬，長度增加，使得

心臟重量增加。

類型：

離心性肥大(eccentrichypertrophy)

向心性肥大(concentrichypertrophy)

代償意義：

▲普性肥大

心室壁增厚明顯—心室內(nèi)壓增大.克服后負(fù)荷

▲匚成性肥大………

壓力

不利方面：

1.氧及營養(yǎng)物質(zhì)彌散困難

2.心肌細(xì)胞生物氧化過程不足

★心肌重構(gòu)(myocardialremodeling)

是指心力衰竭時為適應(yīng)心臟負(fù)荷的增加，心肌及心肌間質(zhì)在細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及遺傳表

型方面所出現(xiàn)的適應(yīng)性、增生性的變化。

缺血--再灌注損傷的原因：

1.全身循環(huán)障礙后恢復(fù)血液供應(yīng)

2.組織器官缺血后血流恢復(fù)

3.某一血管再通后

缺血-再灌注損傷的條件

1.缺血時間

2.側(cè)支循環(huán)

3.需氧程度

4.再灌注條件

★自由基：是指外層軌道上有單個不配對電子的原子、原子團或分子的總稱。

★活性氧(reactiveoxygenspecies,ROS)：在化學(xué)性能方面比氧活潑的含氧化合物。

缺血-再灌注損傷的發(fā)生機制：

自由基的損傷作用

1.引發(fā)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)

2.使蛋白質(zhì)變性和酶活性降低

3.DNA斷裂、染色體畸變

4.通過氧化應(yīng)激，誘導(dǎo)促炎細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生

鈣超載引起損傷的機制

1.線粒體功能障礙

2.鈣依賴性降解酶的激活

3.促進自由基生成

4.缺血-再灌注性心律失常

5.肌原纖維過度收縮

微血管損傷和臼細(xì)胞的作用

1.缺血再灌流導(dǎo)致炎癥反應(yīng)

2.過度的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷、凋亡和壞死。

★心肌頓抑(myocardialstunning)：是指心肌短時間缺血后不發(fā)生壞死，但引起的結(jié)構(gòu)、代

謝和功能改變在再灌流后需要數(shù)小時、數(shù)天或數(shù)周后才能恢復(fù)正常。

★休克(shock):在各種原因(大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏等)作用下，引起機體有效

循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流量嚴(yán)重不足，而導(dǎo)致重要器官發(fā)生嚴(yán)重的功能和代謝障礙

的病理過程。

休克分期及特點

(-)休克早期

此期以微循環(huán)缺血為主，故又稱微循環(huán)痙攣期或缺血性缺氧期（Ischemicanoxiaphase）?

1.微循環(huán)血液灌流變化的特點

少灌少流，灌少于流

（二）休克期

此期以微循環(huán)淤血為主，又稱微循環(huán)淤滯期或淤血性缺氧期（Stagnantanoxiaphase）。

1.微循環(huán)血液灌流變化的特點

多灌少流，灌多于流

（三）休克晚期

此期微血管平滑肌麻痹，對任何血管活性藥物均失去反應(yīng)，又稱微循環(huán)衰竭期；臨床對處于

此期的患者常缺乏有效的治療辦法，故也稱休克難治期（refractorystage）。

1.微循環(huán)血液灌流變化的特點

不灌不流

休克早期的代償意義

①維持動脈血壓

1）增加回心血量

2）心率加快、心收縮力加強，維持心輸出量

3）外周阻力增高

②全身血流重新分布

DIC與休克的關(guān)系

微循環(huán)衰竭一休克組

1、微血栓形成及栓塞一血流受阻一回心血量減少織

灌

2、廣泛出血一有效循環(huán)血量減少流

3、血管活性物質(zhì)T-血管擴張、通透性Tf血漿外滲?

4、缺氧、酸中毒一心肌受損一心輸出量I減

少

休克一DIC

①血液流變學(xué)改變

血液濃縮1

血液粘度t

血流緩慢

血液高凝

DIC形成i

休克一缺血、缺氧、酸中毒

血管內(nèi)皮細(xì)胞受損

I

組織因子釋放

I激活

凝血系統(tǒng)

I

DIC形成

③組織因子釋放

凝血系統(tǒng)

U

DIC形成

?TXA2-PGI2平衡失調(diào)

TXA2:促進血小板聚集、血管收縮；

PGI2:抑制血小板聚集、使血管擴張

TXA2-PGL平衡失調(diào)

血小板聚集、DIC形成

休克一DIC一加重休克

★全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)：本質(zhì)是機體失去控

制的、自身持續(xù)放大和破壞自身的炎癥，表現(xiàn)為播散性炎細(xì)胞活化，炎癥介質(zhì)溢出到血漿，

并由此引起遠(yuǎn)隔部位的炎癥反應(yīng)。

★多系統(tǒng)器官功能衰竭(multiplesystemorganfailure,MSOF)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克或復(fù)

蘇后，短時間內(nèi)發(fā)生兩個或兩個以上的系統(tǒng)、器官的功能衰竭。

DIC的誘發(fā)因素

1、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損

2、肝功能嚴(yán)重障礙

3、血液高凝狀態(tài)

4、微循環(huán)障礙

★D-二聚體檢查：D-二聚體(D-dimer:DD)是纖溶酶分解纖維蛋白(Fbn)的產(chǎn)物。

D-二聚體是反映繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標(biāo)。

DIC發(fā)病機制：

1.血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、活化

2.組織損傷，組織因子入血

3.血細(xì)胞受損

4.外源性促凝物質(zhì)(如異源顆粒)入血

DIC出血機制：

1、凝血物質(zhì)因大量消耗而減少

2、纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性和/或原發(fā)性激活

3、FDP形成

★應(yīng)激(stress)：機體在各種因素刺激時所出現(xiàn)的以神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)為主的非特異性防御

反應(yīng)。

藍(lán)斑一交感神經(jīng)一腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)的防御意義

1、心率t心收縮力T心輸出量T

BPT,組織的血液供應(yīng)T

2、糖元、脂肪分解T

有利于機體對能量需求的增加。

3、血液重新分布，保證心、腦、骨

骼肌的血供。

4、支氣管擴張，提供更多的氧氣。

5、對許多激素的分泌有促進作用：

如ACTH、胰高血糖素、生長素等，

但抑制胰島素的分泌。

GC提高機體抵抗力的機制

(1)升高血糖：

a.GC促進蛋白質(zhì)分解T,糖異生外周組織對

葡萄糖的利用

b.GC對生長素及胰高血糖素等的代謝功能起

容許作用(permissiveaction)?

(2)維持循環(huán)系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性

(3)穩(wěn)定溶酶體膜

(4)抑制炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的生成、釋放和

激活。

應(yīng)激性急性胃粘膜病變(應(yīng)激性潰瘍)的發(fā)生機制：

1、胃血流量減少，胃的H+屏障功能降低；

2、胃運動亢進；

3、胃酸分泌增多；

4、PGE2的作用：合成減少。

★發(fā)熱激活物(activators)：能激活產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原(endogenous

pyrogen)的物質(zhì)

★內(nèi)生致熱原(endogenouspyrogen):產(chǎn)EP細(xì)胞在發(fā)熱激活物的作用下，產(chǎn)生和釋放的能引起

體溫升高的物質(zhì)。

EP種類:

O白細(xì)胞介素-lB(interleukin-lB，IL-10)：由單核巨噬細(xì)胞釋放

O腫瘤壞死因子a(tumornecrosisfactora,TNFa)：是內(nèi)毒素引起發(fā)熱的重要因素

O干擾素Y(interferon%IFNy)：發(fā)熱是其主要副作用，可發(fā)生耐受

O巨噬細(xì)胞炎性蛋白-1(macrophageinflammatoryprotein,M1P-1)：由內(nèi)毒素刺激巨噬細(xì)

胞產(chǎn)生

Q白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)：腦內(nèi)IL-6在發(fā)熱中的作用較重要

★低張性缺氧(hypotonichypoxia)：各種原因使PaO2』，以致血氧含量J，組織供氧不

足而引起的缺氧。

原因：1.吸入氣氧分壓過低：如高原等

2.外呼吸功能障礙：如慢支等

3.靜脈血摻雜增多：如先心等

★血液性缺氧(hemichypoxia)

原因：1.貧血最常見的血液性缺氧

2.C0中毒(煤氣中毒)

HbCO櫻桃紅色

3.高鐵血紅蛋白血癥

HbFe3+OH石板色

腸源性紫維

4、血紅蛋白與氧的親和力異常增強

輸入大量庫存血液

血液pH升高

血紅蛋白病

★循環(huán)性缺氧(circulatoryhypoxia)：由于組織血流量使組織供氧量I所引起的缺氧。

原因：1.全身性：如休克、心力衰竭等

2.局部性：如V栓塞、靜脈瘀血等

★組織性缺氧(histogenoushypoxia)：組織細(xì)胞利用氧的能力下降所致的缺氧。

原因：1.組織中毒氟化物中毒等

2.維生素缺乏核黃素，尼克酸等

3.線粒體損傷放射線，細(xì)菌毒素等

缺氧對機體的影響：

★組織與細(xì)胞的變化

1.缺氧性細(xì)胞損傷：

(1)細(xì)胞膜損傷(鈉離子內(nèi)流；鉀離子外流；鈣離子內(nèi)流)

(2)線粒體受損；

(3)神經(jīng)遞質(zhì)合成減少；

(4)溶酶體酶釋放，細(xì)胞壞死

2.代償性反應(yīng)：

(1)細(xì)胞利用氧的能力增強

(2)糖酵解增強

(3)肌紅蛋白增多

(4)低代謝狀態(tài)

★中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

1.輕度缺氧或缺氧早期：

血流重新分布保證腦的血流供應(yīng)。

2.重度缺氧或缺氧中、晚期：

氧供不足使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常。

★血液系統(tǒng)的變化

1.紅細(xì)胞和血紅蛋白增多

2.紅細(xì)胞向組織釋放氧的能力增強

★循環(huán)系統(tǒng)的變化

1.心輸出量增加

2.肺血管收縮

3.血流重新分布

4.組織毛細(xì)血管密度增加

pH7.35-7.457.40

SB22~27mmol/L24

AB=SB

PaCCh33~46mmHg40

★代謝性酸中毒(metabolicacidosis)

AG增高型代酸的原因

A固定酸攝入過多

攝入水楊酸類藥過多

a固定酸產(chǎn)生過多

乳酸酸中毒(lacticacidosis)

酮癥酸中毒(ketoacidosis)

a腎臟排泄固定酸減少

急、慢性腎衰的晚期

。血液稀釋

快速輸入大量無HC03-的液體或生理鹽水

a高血鉀

AG正常型代酸的原因

O消化道丟失HC03-

腹瀉、小腸及膽道痿管、腸引流等

O腎臟泌H+功能障礙

腎功能減退、腎小管性酸中毒、應(yīng)用碳酸好酶抑制劑

a含氯酸性藥物攝入過多

如氯化錢、鹽酸精氨酸等

★呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)

原因：

1.C02排出障礙

(1)呼吸中樞抑制：顱腦損傷、麻醉藥或鎮(zhèn)靜藥過量等。

(2)呼吸肌麻痹：重度低鉀血癥、重癥肌無力等。

(3)呼吸道阻塞：急性喉水腫、痙攣；COPD等。

(4)胸廓疾病：氣胸、大量胸腔積液等。

(5)肺部疾患：急性肺水腫、ARDS等。

2.C02吸入過多

(1)通風(fēng)不良的環(huán)境：礦井、坑道等。

(2)呼吸機使用不當(dāng)。

★代謝性堿中毒(metabolicalkalosis)

原因：

1.H+丟失

胃液丟失H+：如嘔吐、抽胃液

經(jīng)腎失H+

2.堿性物質(zhì)攝入過多

3.H+向細(xì)胞內(nèi)移動，如缺鉀時

★呼吸性堿中毒(respiratoryalkalosis)

原因：

1.通氣過度：初入高原、高熱、痣病等。

2.人工呼吸機使用不當(dāng)

酸堿平衡紊亂的調(diào)節(jié)

1.血液的緩沖作用

2.肺在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用

3.組織細(xì)胞在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用

4.腎