醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書申請單位（章）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）（章）登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期年月日連云港市衛(wèi)生局制填表說明封面的填寫此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)延續(xù)申請時專用。申請單位，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱。登記號：即《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書》上的登記號。申請日期：指此表填寫完畢報登記機(jī)關(guān)校驗(yàn)的日期。批準(zhǔn)文號：由市、縣、區(qū)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一編號填寫。醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況的填寫：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：指經(jīng)由衛(wèi)生行政主管部門核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱應(yīng)由識別名稱和通用名稱依次組成。（請參照衛(wèi)生部第35號令《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第四十條）。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)：只能填一個。3、所有制形式：在后面括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)的號碼，只能填一個。4、隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個，所選項(xiàng)目需根據(jù)設(shè)置單位確定。例：該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位是省屬，那么它的隸屬關(guān)系填省屬（2）；若該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位是地區(qū)屬，它的隸屬關(guān)系填地區(qū)屬（3）；企事業(yè)單位下設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按此確定，不能籠統(tǒng)地劃歸其他類（9）中。5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：只能填一個。6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級：已參加醫(yī)院評審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫評審結(jié)果，尚未評審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫“尚未評審”。7、設(shè)置單位：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級主管單位或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資人。8、設(shè)置單位性質(zhì)：只能填一個。9、主管單位名稱：即設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門的名稱。10、服務(wù)對象：只選擇一項(xiàng)填在括號中。11、法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的情況；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人情況及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。其中出生年月日欄，應(yīng)將日期也填報上，專業(yè)欄填寫所修專業(yè)，不要填工作科室專業(yè)名稱。12、占地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實(shí)際占用數(shù)填寫。13、資金總計：固定資金加流動資金，應(yīng)與月報表中的資金占用額一致。14、固定資金：月報表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤虧。人員情況的填寫：在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。各科人員數(shù)填寫完后，認(rèn)真核對，合計準(zhǔn)確。1、職工人數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時工，計劃外用工，離、退休人員；也表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱許可證有效期至年月日登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資合作⑸其他（）隸屬⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣（旗）屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬⑻村屬⑼其他（）主管單位名稱：經(jīng)營性質(zhì)⑴政府辦非營利性⑵非政府辦非營利性⑶營利性（）服務(wù)對象⑴社會⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會+境外（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：電話：傳真：郵政編碼：法定代表人姓名：性別：□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名：性別：□男□女出生年月：專業(yè)：出生年月：專業(yè)：職務(wù)：職稱：職務(wù)：職稱：最高學(xué)歷：最高學(xué)歷：占地面積M2建筑面積M2其中業(yè)務(wù)用房面積M2資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元注冊資金萬元服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)：張牙科診椅數(shù)：張核準(zhǔn)的診療科目：

表2-1醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請表請?jiān)凇踔袆潯啊獭贝a診療科目備注代碼診療科目備注□01.預(yù)防保健科□05.06其他□02.全科醫(yī)療科□06.婦女保健科□06.01青春期保健科□03內(nèi)科□06.02圍產(chǎn)期保健科□03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)□06.03更年期保健科□03.02消化內(nèi)科專業(yè)□06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□06.05婦女營養(yǎng)衛(wèi)生專業(yè)□03.04心血管內(nèi)科專業(yè)□06.06其他□03.05血液內(nèi)科專業(yè)□03.06腎病學(xué)專業(yè)□07.兒科□03.07內(nèi)分泌專業(yè)□07.01新生兒專業(yè)□03.08免疫學(xué)專業(yè)□07.02小兒傳染病專業(yè)□03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)□07.03小兒消化專業(yè)□03.10老年病專業(yè)□07.04小兒呼吸專業(yè)□03.11其他□07.05小兒心臟病專業(yè)□07.06小兒腎病專業(yè)□04.外科□07.07小兒血液病專業(yè)□04.01普通外科專業(yè)□07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)□04.02神經(jīng)外科專業(yè)□07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)□04.03骨科專業(yè)□07.10小兒遺傳病專業(yè)□04.04泌尿外科專業(yè)□07.11小兒免疫專業(yè)□04.05胸外科專業(yè)□07.12其他□04.06心臟大血管外科專業(yè)□□04.07燒傷科專業(yè)□08.小兒外科□04.08整形外科專業(yè)□08.01小而普通外科專業(yè)□04.09其他□08.02小兒骨科專業(yè)□08.03小兒泌尿外科專業(yè)□05.婦產(chǎn)科□08.04小兒胸心外科專業(yè)□05.01婦科專業(yè)□08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)□05.02產(chǎn)科專業(yè)□08.06其他□05.03計劃生育專業(yè)□05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)□09.兒科保健科□05.05生育健康與不育癥專業(yè)□09.01兒童生長發(fā)育專業(yè)

表2-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請表請?jiān)凇踔袆潯啊獭贝a診療科目備注代碼診療科目備注□09.02兒童營養(yǎng)專業(yè)□15.05社區(qū)防治專業(yè)□09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□15.06臨床心理專業(yè)□09.04兒童五官保健專業(yè)□15.07司法精神專業(yè)□09.05兒童康復(fù)專業(yè)□15.08其他□09.06其他□16.傳染科□10.眼科□16.01腸道傳染病專業(yè)□16.02呼吸到傳染病專業(yè)□11.耳鼻咽喉科□16.03肝炎專業(yè)□11.01耳科專業(yè)□16.04蟲媒傳染病專業(yè)□11.02鼻科專業(yè)□16.05動物源性傳染病專業(yè)□11.03咽喉科專業(yè)□16.06蠕蟲病專業(yè)□11.04其他□16.07其他□12.口腔科□17.結(jié)核病科□12.01口腔內(nèi)科專業(yè)□12.02口腔額面外科專業(yè)□18.地方病科□12.03正畸專業(yè)□12.04口腔修復(fù)專業(yè)□19.腫瘤科□12.05口腔預(yù)防保健專業(yè)□12.06其他□20.急診醫(yī)學(xué)科□13.皮膚科□21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科□13.01皮膚病專業(yè)□13.02性傳播疾病專業(yè)□22.運(yùn)動醫(yī)學(xué)科□13.03其他□23.職業(yè)病科□14.醫(yī)療美容科□23.01職業(yè)中毒專業(yè)□23.02塵肺專業(yè)□15.精神科□23.03放射病專業(yè)□15.01精神病專業(yè)□23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)□15.02精神衛(wèi)生專業(yè)□23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)□15.03藥物依賴專業(yè)□23.06其他□15.04精神康復(fù)專業(yè)

表2-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請表請?jiān)凇踔袆潯啊獭贝a診療科目備注代碼診療科目備注□24.臨終關(guān)懷科□50.01內(nèi)科專業(yè)□50.02外科專業(yè)□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事科學(xué)科□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)□50.04兒科專業(yè)□26.麻醉科□50.05皮膚科專業(yè)□27.疼痛科□28.重癥醫(yī)學(xué)科□50.06眼科專業(yè)□30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)□30.01臨床體液、血液專業(yè)□50.08口腔科專業(yè)□30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)□50.09腫瘤科專業(yè)□30.03臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)□50.10骨傷科專業(yè)□30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)□50.11肛腸科專業(yè)□30.05其他□50.12老年病科專業(yè)□50.13針灸科專業(yè)□31.病理科□50.14推拿科專業(yè)□50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□32.醫(yī)學(xué)影像科□50.16急診科專業(yè)□32.01X線診斷專業(yè)□50.17預(yù)防保健科專業(yè)□32.02CT診斷專業(yè)□50.18其他□32.03磁共振成像診斷專業(yè)□32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)□51.民族醫(yī)學(xué)科□32.05超生診斷專業(yè)□51.01維吾爾醫(yī)學(xué)□32.06心電診斷專業(yè)□51.02藏醫(yī)學(xué)□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□51.03蒙醫(yī)學(xué)□32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□51.04彝醫(yī)學(xué)□32.09介入放射學(xué)專業(yè)□51.05傣醫(yī)學(xué)□32.10放射治療專業(yè)□51.06其他□32.11其他□52.中西醫(yī)結(jié)合科□50.中醫(yī)科

表3-1人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)其他技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教表3-2人員情況管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士主任西副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中高級中級初級無職稱人員工程衛(wèi)技人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員財會人員高級會計師會計師助理會計師會計師其他人員高級職稱：中級職稱：工人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：

表4儀器設(shè)備情況大型儀器設(shè)備名稱數(shù)量名稱數(shù)量(1)伽瑪?shù)?10)γ—照相機(jī)(2)核磁共振成像儀(11)體外循環(huán)機(jī)(3)全身CT(12)腹腔鏡（手術(shù)用）(4)頭部CT(13)碎石機(jī)(5)鈷—60治療機(jī)(14)彩色多普勒成像儀(6)加速器(15)自動化分析儀（10萬元以上）(7)500mAX光機(jī)(16)血液透析機(jī)(8)800mAX光機(jī)(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(9)1000mAX以上光機(jī)普通設(shè)備表5上一年度工作情況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院人次出院人次平均開放病床數(shù)實(shí)際占用病床日數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸款其他經(jīng)常性撥款專款門診收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號費(fèi)診療費(fèi)其他住院收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其他支出人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其他基本工資獎金補(bǔ)貼退休人員經(jīng)費(fèi)（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計算機(jī)應(yīng)用□門診病人管理□住院病人管理□病案首頁管理□醫(yī)療統(tǒng)計□病房遺囑管理□藥品管理□營養(yǎng)膳食管理□科研項(xiàng)目管理□后勤管理□財務(wù)管理□人事管理□其他表6醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)期間業(yè)務(wù)開展情況表7申請執(zhí)業(yè)延續(xù)的內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：地址：郵政編碼：所有制形式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：診療科目：服務(wù)對象：床位（牙椅）：經(jīng)營性質(zhì)：注冊資金：法定代表人：主要負(fù)責(zé)人：有效期延續(xù)期限：自年月日至年月日備注：

表8提交文件、證件及上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)延續(xù)提交文件、證件□1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書》□2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本□3、執(zhí)業(yè)工作總結(jié)□4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人以及各科室負(fù)責(zé)人名錄和有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件□5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員花名冊（含執(zhí)業(yè)范圍、所在科室、職稱等）及各臨床科室負(fù)責(zé)人名單、執(zhí)業(yè)證、資格證、職稱證復(fù)印件□6、執(zhí)業(yè)期間接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況□7、執(zhí)業(yè)期間發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補(bǔ)償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況□8、財務(wù)審計報告（驗(yàn)資報告）或上級主管部門財務(wù)審計報告□9．醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，財務(wù)、門診、診斷專用章等印模印樣□10、醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動自查結(jié)果匯總□11、醫(yī)療廢物處置協(xié)議復(fù)印件□12、衛(wèi)生行政部門要求提供的其他材料上述材料使用A4紙宋體4號字，并逐頁加蓋單位公章。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)延續(xù)意見法定代表人年月日上級主管部門簽署意見年月日

表9受理、審查、主審人員及主管領(lǐng)導(dǎo)意見受理人員意見簽字：年月日資料審查人員意見簽字：年月日現(xiàn)場審查人員意見簽字：