護(hù)理專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)個(gè)案護(hù)理題目：腎積水伴輸尿管結(jié)石術(shù)后患者的護(hù)理√姓名：專業(yè)：護(hù)理學(xué)號(hào)：實(shí)習(xí)醫(yī)院：XXX市第二人民醫(yī)院城空間號(hào)：臨床帶教老師：校內(nèi)指導(dǎo)老師：日期：XXX年11月18日二零XX年制腎積水伴腎結(jié)石結(jié)石術(shù)后患者的護(hù)理一、患者基本情況住院號(hào)XXX科室泌尿外科床號(hào)23醫(yī)院XXX市第二人民醫(yī)院姓名張XXX性別女年齡51歲民族漢職業(yè)無(wú)業(yè)人員婚姻已婚文化程度小學(xué)入院時(shí)間：XXX.10.239：00記錄時(shí)間：XXX.10.239：16二、簡(jiǎn)要病情（一）主訴與現(xiàn)病史主訴:發(fā)現(xiàn)右腎結(jié)石1天?，F(xiàn)病史：患者自訴昨日因反復(fù)進(jìn)食后腹脹不適就診，行B超發(fā)現(xiàn)右腎盂輸尿管移行處結(jié)石，無(wú)腰腹部疼痛，無(wú)尿痛，無(wú)血尿，無(wú)排尿困難。未行特殊處理，今為求手術(shù)治療，遂來(lái)我院，門診以“右腎結(jié)石”收入我科。起病以來(lái)患者精神食納可，睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。（二）體格檢查T:36.9℃R:17次／分P：84次／分Bp：l30／8OmmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。外耳道無(wú)畸形，未見異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻中隔無(wú)偏曲，無(wú)鼻翼煽動(dòng)。口唇無(wú)發(fā)干，嘴角歪斜扁桃體無(wú)腫大。頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)充盈，甲狀腺未及腫大。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱，叩呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。腹平坦，未見胃腸型蠕動(dòng)波以及靜脈曲張。全副武裝痛擊反跳痛，肝脾肋下未及。肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。脊柱生理彎曲存在，未見病理性彎曲，各棘突無(wú)壓痛，椎旁無(wú)壓痛，無(wú)叩擊痛，脊柱活動(dòng)尚可。四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，淺深感覺(jué)正常，雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌張力正常，末梢血運(yùn)可。生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查B超（本院10.22）示右腎盂輕度積水。（四）醫(yī)療診斷1.右腎盂輸尿管移行處結(jié)石2.右腎盂輕度積水三、入院評(píng)估（一）入院評(píng)估單（一）入院評(píng)估單姓名:xxx科室：泌尿外科床號(hào)：23住院號(hào)：6165371．一般資料性別：女年齡：51歲職業(yè)：無(wú)業(yè)人員民族：漢族籍貫：湖南省XXX市文化程度：初中婚姻狀態(tài)：已婚宗教：無(wú)入院時(shí)間：XXX年10月23日09:16入院方式：步行入院陪送：家人入院診斷：腎積水伴腎結(jié)石健康評(píng)估既往病史：住院所患疾?。焊昶诰C合征過(guò)敏史：無(wú)飲食習(xí)慣：正常嗜好：無(wú)睡眠：正常大便：正常小便：正常肢體活動(dòng)：自如帶管情況：無(wú)生命體征：體溫：36.9℃，脈搏：84次/分，呼吸：17，血壓：130/80㎜Hg意識(shí)狀態(tài)：清醒皮膚：完整視力：正常聽力：正常自理能力：無(wú)需依賴壓瘡評(píng)估：27是否高危：否跌倒/墜床評(píng)估：0低度危險(xiǎn)疼痛評(píng)估：無(wú)痛情緒：焦慮評(píng)估護(hù)士：XXX評(píng)估時(shí)間：XXX-10-2309:30（二）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（二）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單姓名:張六云病室:泌尿外科床號(hào):023住院號(hào):6165361.分?jǐn)?shù)危險(xiǎn)因素1分2分3分4分得分總分感覺(jué)完全受損非常受損輕度受損無(wú)受損424潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕4活動(dòng)限制臥床局限于椅偶爾行走經(jīng)常行走3移動(dòng)完全無(wú)法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限3皮膚類型浮腫皮膚增厚變粗糙干燥正常4摩擦力和剪切力有問(wèn)題有潛在危險(xiǎn)無(wú)明顯問(wèn)題2體型/身高肥胖消瘦偏瘦/偏胖標(biāo)準(zhǔn)42．當(dāng)前護(hù)理措施1)床單位整潔，皮膚清潔。2)翻身，局部減壓。3)嚴(yán)格交接班制度，懸掛“床頭標(biāo)識(shí)”4)增加全身營(yíng)養(yǎng)評(píng)估護(hù)士：XXX（三）跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單姓名：張xx病室:泌尿外科床號(hào):023住院號(hào):616536評(píng)估內(nèi)容評(píng)分評(píng)估日期10-27總分1.跌倒/墜床史35分無(wú)00有252.有超過(guò)1項(xiàng)醫(yī)療診斷1項(xiàng)0151項(xiàng)以上153.使用助行器具無(wú)/臥床且不能主動(dòng)移動(dòng)00使用拐杖/手杖/助行器/輪椅15可以行走但須扶靠家具304.有靜脈注射治療或留置套管針無(wú)020有205.步態(tài)正常/臥床且不能主動(dòng)移動(dòng)00虛弱無(wú)力/慢性/跛行10功能受損（殘疾或功能障礙）206.認(rèn)知/意識(shí)狀態(tài)意識(shí)正常/量力而行00高估自己或忘記自己受制/躁動(dòng)不安，譫妄15護(hù)理措施：1.防跌倒安全教育，發(fā)放宣傳單。2.懸掛防跌打警示牌，床頭、書面交班。3.1-2小時(shí)巡視患者4.活動(dòng)室有人幫助。5.隨手立床欄。跌倒危險(xiǎn)分級(jí)：0-24分低度危險(xiǎn)25-44中度危險(xiǎn)≥45高度危險(xiǎn)評(píng)估護(hù)士XXX護(hù)理問(wèn)題疼痛：與結(jié)石活動(dòng)或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。體液不足：與惡心、嘔吐和手術(shù)失血過(guò)多有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疼痛有關(guān)。焦慮:與病程較長(zhǎng)易復(fù)發(fā)，可能影響腎功能有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、感染等日期時(shí)間生命體征病情觀察、護(hù)理措施及效果簽名體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓㎜Hg10-3610：0036.48218120/82予入院宣教，指導(dǎo)患者明晨空腹采血及正確留取大小便標(biāo)本，囑勿擅自外出。XXX/XXX10-2610：30患者明日手術(shù)，行術(shù)前宣教。XXX/XXX10-2710：00予完善術(shù)前準(zhǔn)備，送入手術(shù)會(huì)XXX/XXX10-2713：3036.78020128/85患者術(shù)畢安返病房，予上氧2升分，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，律齊，導(dǎo)尿管引流出淡紅色尿液，腎造瘺管夾管，告知留置導(dǎo)管相關(guān)注意事項(xiàng)，囑其去枕平臥，禁食禁飲六小時(shí)。肛門排氣后進(jìn)食流質(zhì)，指導(dǎo)家屬按摩雙下肢，告知室內(nèi)禁煙，注意用氧安全。XXX/XXX10-2717：006718133/78XXX/XXX10-2721：006920126/77XXX10-2723：00查傷口敷料干潔固定，導(dǎo)尿管引流出淡紅色尿液，腎造瘺管夾管，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，律齊。XXX10-2801：006218113/72XXX10-2805：005918112/72XXX10-2807：00查導(dǎo)尿管引流出淡紅色尿液，腎造瘺管夾管，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，本班病情穩(wěn)定。XXX10-2809：006020116/78XXX/XXX10-2812：30查導(dǎo)尿管引流出淡紅色尿液，腎造瘺管夾管。XXX/XXX10-2813：307819120/70XXX/XXX10-2817：006017100/70XXX/XXX10-2912：00查導(dǎo)尿管引流出淡紅色尿液，腎造瘺管夾管。XXX/XXX10-3010：30查導(dǎo)尿管引流出淡紅色尿液，腎造瘺管夾管。XXX/XXX10-3110：13查導(dǎo)尿管引流出淡紅色尿液，腎造瘺管夾管。XXX/XXX11-0112：56查導(dǎo)尿管引流出淡紅色尿液，腎造瘺管夾管。XXX/XXX11-0209：30遵醫(yī)囑拔出腎造瘺管，囑患者健側(cè)臥位半小時(shí)。XXX/XXX11-0310：00患者出院，助其回家注意休息，多飲水，繼續(xù)予口服抗感染藥物鞏固治療，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，2月內(nèi)反院拔DJ管，定期復(fù)診，不適隨診。XXX/XXX六、出院指導(dǎo)1.多飲水，注意休息。2.口服抗炎藥物治療。3.一周后來(lái)我科復(fù)診，不適就診。4.三個(gè)月后來(lái)我科拔出右側(cè)D―J管。七．個(gè)案護(hù)理反思通過(guò)這次對(duì)腎結(jié)石術(shù)后患者完整的護(hù)理，認(rèn)識(shí)到整體護(hù)理的重要性，針對(duì)患者不同的生理、心理及社會(huì)需求，同老師制定最佳的護(hù)理計(jì)劃，最大限度滿足病人的需求。而且了解到泌尿系結(jié)石大多是由于人們不良的生活、飲食習(xí)慣造成的，良好的飲食習(xí)慣對(duì)減少或延遲結(jié)石的復(fù)發(fā)尤為重要，如何預(yù)防呢？比如保持充分飲水，每日飲水2000-2500ml，達(dá)到?jīng)_洗尿路和排除微小晶體的作用。最好每天早上空腹及睡前半夜各一杯水，控制鈉的攝入，少吃動(dòng)物內(nèi)臟等。收貨最大的就是通過(guò)帶教老師的指導(dǎo)，我可以獨(dú)立完成口腔護(hù)理，上心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿術(shù)、膀胱沖洗等護(hù)理技術(shù)操作，加強(qiáng)的靜脈穿刺技術(shù)。并對(duì)如何觀察引流液的顏色有了一定的了解。這次制作畢業(yè)設(shè)計(jì)不僅讓我更加了解到了如何護(hù)理病人，也讓我認(rèn)識(shí)到作為一名臨床護(hù)士必須具備嫻熟的護(hù)理技能、敏銳的觀察力。從中體會(huì)到醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)有高度的責(zé)任感和熟練的操作技能及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，這樣能夠顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生。治療過(guò)程中要嚴(yán)密觀察病情變化，保持呼吸道通暢，并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，病情穩(wěn)定后鼓勵(lì)患者樹立信心，保持心情舒暢，促進(jìn)患者早日康復(fù)。在此要感謝我的指導(dǎo)老師對(duì)我悉心的指導(dǎo)，感謝老師給我的幫助。在設(shè)計(jì)過(guò)程中