GBZ188職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)新舊規(guī)范差異性比較朱志良國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員發(fā)布2014-年05月14發(fā)布了由李德鴻等人主要起草的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范新的2014版（GBZ188-2014），將于10月01起實(shí)施[1,2]。這個(gè)規(guī)范由于是一個(gè)強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)系到廣大勞動(dòng)者的職業(yè)健康檢查，同時(shí)也由于之前的2007舊版本在使用中發(fā)現(xiàn)比較多的問(wèn)題，大家一直期待新版本出臺(tái)。因此，新版本的出臺(tái)引起職業(yè)健康監(jiān)護(hù)各相關(guān)方的高度關(guān)注。本文對(duì)新舊版本的差異性進(jìn)行了比較。一、各期職業(yè)健康檢查的變化1.將離崗后醫(yī)學(xué)隨訪改為離崗后健康檢查。離崗后健康檢查的有害因素有9種：錳及其無(wú)機(jī)化合物、鈹及其無(wú)機(jī)化合物、鎘及其無(wú)機(jī)化合物、鉻及其無(wú)機(jī)化合物、砷、聯(lián)苯胺、氯甲醚、焦?fàn)t逸散物所致中毒以及塵肺病?？赡芘c重金屬難以排泄，或致癌作用的特殊性，或塵肺病發(fā)病機(jī)理有關(guān)。離崗后的體檢叫健康檢查，而不叫職業(yè)健康檢查。其緣由可能與《職業(yè)病防治法》與《用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)監(jiān)督管理辦法》都沒(méi)涉及這方面的檢查有關(guān)，因此，被列為推薦性。2.新版中有42種具有急性中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)的化學(xué)毒物設(shè)計(jì)有應(yīng)急健康檢查，屬于推薦性。四乙基鉛-急性、汞及其無(wú)機(jī)化合物-急性慢性、鈹及其無(wú)機(jī)化臺(tái)物-急性慢性皮炎潰瘍、鎘及其無(wú)機(jī)化合物-急性慢性金屬煙熱、氧化鋅-金屬煙熱、砷化氫-急性、磷及其無(wú)機(jī)化合物-急性慢性皮膚灼傷、磷化氫-急性、鋇化合物-急性、釩及其無(wú)機(jī)化合物-急性、三烷基錫-急性、鉈及其無(wú)機(jī)化合物-急性慢性、羰基鎳-急性、苯-急性慢性白血病、四氯化碳-急性慢性、甲醇-急性、汽油-急性慢性皮膚病、溴甲烷-急性、1,2-二氯乙烷-急性、苯的氨基與硝基化合物-急性、氯氣-急性肺病皮膚眼灼傷、二氧化硫-急性肺病皮膚眼灼傷、氮氧化物-急性肺病皮膚眼灼傷、氨氣-急性肺病皮膚眼灼傷、光氣-急性眼灼傷、甲醛-急性肺病皮膚病眼灼傷哮喘、一甲胺-急性皮膚與眼灼傷、一氧化碳-急性、硫化氫-急性、氯乙烯-急性慢性肝血管肉瘤、三氯乙烯-急性藥疹樣皮炎、氯丁二烯-急性慢性、有機(jī)氟-急性、二甲基甲酰胺-急性、氰及腈類(lèi)化合物-急性、酚與酚類(lèi)化合物-急性皮膚灼傷、五氯酚-急性、偏二甲基肼-急性、硫酸二甲酯-急性皮膚與眼灼傷、有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑-急性、擬除蟲(chóng)菊酯-急性、酸霧或酸酐-急性牙酸蝕病接觸性皮炎哮喘皮膚與眼灼傷。這些毒物既有急性毒性，也有慢性毒性。3.新版中有27種毒物接觸者離崗時(shí)未設(shè)置職業(yè)健康檢查項(xiàng)目：四乙基鉛、氧化鋅、砷化氫、磷化氫、鋇化合物、釩及其無(wú)機(jī)化合物、三烷基錫、羰基鎳、甲醇、溴甲烷、1,2-二氯乙烷、苯的氨基與硝基化合物、光氣、一甲胺、一氧化碳、硫化氫、三氯乙烯、有機(jī)氟、二甲基甲酰胺、氰及腈類(lèi)化合物、酚與酚類(lèi)化合物、五氯酚、偏二甲基肼、硫酸二甲酯、有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑、氨基甲酸酯類(lèi)殺蟲(chóng)劑、擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)。這類(lèi)毒物目前尚無(wú)慢性中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)。在崗期間職業(yè)健康檢查為推薦性。4.增加了焦?fàn)t逸散物、鉻及其無(wú)機(jī)化合物離崗后的健康檢查，刪除了三硝基甲苯離崗后的健康檢查。二、職業(yè)禁忌證減少了目標(biāo)疾病中大面積減少了職業(yè)禁忌證數(shù)量，涉及到50多種有害因素。大多工業(yè)使用量只有急性中毒的化學(xué)物沒(méi)設(shè)置職業(yè)禁忌證。原有的各類(lèi)精神病改為已確診并仍需要醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)精神障礙性疾??；如四乙基鉛：刪除嚴(yán)重自主神經(jīng)功能紊亂性疾??；汞及其無(wú)機(jī)化合物：刪除慢性口腔炎；鎘及其無(wú)機(jī)化合物：刪除了慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、慢性間質(zhì)性肺??；鉻及其無(wú)機(jī)化合物：慢性皮炎、慢性腎炎、慢性阻塞性肺病、慢性間質(zhì)性肺病；砷化氫（砷化三氫）：貧血、慢性腎小管-間質(zhì)性腎病、慢性腎小球腎炎。三、健康檢查周期的變化1.在新版本中7種慢性肝臟毒物首次出現(xiàn)了半年一次肝功能檢查：砷、磷及其無(wú)機(jī)化合物、四氯化碳、三硝基甲苯、氯乙烯、氯丁二烯、二甲基甲酰胺，肝炎病防治工作者也需半年一次肝功能檢查。取消了原標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)化學(xué)物乙肝病毒血清標(biāo)志物的各項(xiàng)檢查。這是一個(gè)比較好的辦法，既關(guān)注到了慢性肝臟毒物的肝毒的特殊性，也照顧到了用人單位的體檢成本。苯是一個(gè)能損害造血系統(tǒng)的慢性血液系統(tǒng)毒物，容易不知不覺(jué)就導(dǎo)致外周血白細(xì)胞或血小板計(jì)數(shù)下降，作者認(rèn)為增加苯接觸人員的血常規(guī)檢查次數(shù)也是一個(gè)好辦法。2.新版中首次出現(xiàn)了5種毒物需要根據(jù)工作場(chǎng)所職業(yè)病危害作業(yè)分級(jí)確定檢查周期：汞及其無(wú)機(jī)化合物、砷、氯乙烯、丙烯酰胺、所有粉塵。作者在基層的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由于采樣周期、有害因素的毒理學(xué)不全以及工人接觸原輔料的多變性，工作場(chǎng)所職業(yè)病危害作業(yè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)很難在實(shí)際工作中實(shí)施。作者對(duì)這5種毒物的以后健康檢查周期的確定不持樂(lè)觀態(tài)度。3.新版中有2種毒物根據(jù)生物指標(biāo)確定體檢間隔：1．鉛及其無(wú)機(jī)化合物：血鉛或尿鉛定體檢周期：血鉛400-600或尿鉛70-120ug/L每3個(gè)月復(fù)查一次血鉛或尿鉛；血鉛<400ug/L或尿鉛<70ug/L，每年體檢1次。2．鎘及其無(wú)機(jī)化合物：尿鎘定離崗后健康檢查隨訪間隔：尿鎘>5umol/mol肌酐，隨訪3年；>10umol/mol肌酐，隨訪6年；每年1次。隨訪中尿鎘小于等于5umol/mol肌酐，可終止隨訪。4.部分在崗期間職業(yè)健康檢查為推薦性的，健康檢查周期由2年改為3年。四、有生物監(jiān)測(cè)指標(biāo)的毒物種類(lèi)比舊版本多了，達(dá)到16種：鉛及其無(wú)機(jī)化合物：尿δ-ALA、血ZPP或FEP；汞及其無(wú)機(jī)化合物：尿汞、尿β2-微球蛋白；錳及其無(wú)機(jī)化合物：尿錳；鈹及其無(wú)機(jī)化合物：尿鈹；鎘及其無(wú)機(jī)化合物：尿鎘、尿β2-微球蛋白或尿視黃醇結(jié)合蛋白；鉻及其無(wú)機(jī)化合物：尿鉻；砷：尿砷或發(fā)砷；鉈及其無(wú)機(jī)化合物：尿鉈；苯：尿反-反粘糖酸、尿酚；正己烷：尿2，5-己二酮；氟及其無(wú)機(jī)化合物：尿氟；有機(jī)氟：尿氟；酚：尿酚；有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑：全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性；氨基甲酸酯類(lèi)殺蟲(chóng)劑：全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性；氰及腈類(lèi)化合物：尿硫氰酸鹽。生物監(jiān)測(cè)一直是職業(yè)健康檢查發(fā)展的方向，比工作場(chǎng)所空氣的濃度更能反映勞動(dòng)者接觸有害因素的量。美國(guó)ACGIH2014版有關(guān)生物指標(biāo)的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于16個(gè)，建議有能力的單位多開(kāi)展一些生物監(jiān)測(cè)指標(biāo)。五、檢查項(xiàng)目設(shè)置規(guī)律：1.幾乎所有有害因素必檢項(xiàng)目均為：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血清ALT。這四個(gè)指標(biāo)分別代表了造血系統(tǒng)、腎臟、心臟與肝臟幾個(gè)主要毒物靶器官。作者認(rèn)為，如果沒(méi)把握設(shè)置GBZ188未包含有害因素的體檢項(xiàng)目，不妨先設(shè)置這四個(gè)。2.設(shè)置有肝功能的因素有：除慢性肝臟毒物的7種毒物外，尚有三烷基錫、鉈、甲醇、1,2-二氯乙烷、苯的氨基或硝基化合物、硫化氫、三氯乙烯、酚與酚類(lèi)化合物等8種毒物。之所以設(shè)置肝功能指標(biāo)，可能與這些毒物的急性中毒可損害肝臟有關(guān)。3.肝功能包括5個(gè)指標(biāo)：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(血清ALT)、血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、血清總膽紅素、總蛋白和白球蛋白。4.神經(jīng)-肌電圖除鉛及其無(wú)機(jī)化合物列為必檢項(xiàng)目外，其他周?chē)窠?jīng)毒物均被列為選檢項(xiàng)目。5.先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用：中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒物引入MRI技術(shù)，塵肺照片增加了DR。6.增加接觸焦?fàn)t逸散物和有機(jī)粉塵作業(yè)人員的健康監(jiān)護(hù)。綜上所述，新版職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范與舊版相比，有比較大的變動(dòng)，主要體現(xiàn)在個(gè)人隱私保護(hù)、就業(yè)機(jī)會(huì)增多、體檢項(xiàng)目針對(duì)性增強(qiáng)了等方面。除上述談及的遺憾外，但還是存在一些不足的地方，比如：1）甲苯與二甲苯的體檢項(xiàng)目設(shè)置沒(méi)說(shuō)清楚，標(biāo)準(zhǔn)上提到的是接觸工業(yè)甲苯、二甲苯參照苯體檢項(xiàng)目執(zhí)行。如果是純甲苯或二甲苯，如何設(shè)置呢？2）衛(wèi)生部2013年8月1日實(shí)施的WS/T405-2012《血細(xì)胞分析參考區(qū)間》關(guān)于成年人群血細(xì)胞分析參考區(qū)間為：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5～9.5×109/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.8～6.3×109/L、血小板計(jì)數(shù)125～350×109/L外周血白細(xì)胞與血小板，新版雖然比舊版有所下降（白細(xì)胞4.5降到4.0），但還是比WS/T405-2012數(shù)據(jù)高一些。很可能造成用人單位、勞動(dòng)者與職業(yè)健康檢查人員的困惑，比如白細(xì)胞計(jì)數(shù)在3.5～4.0×109/L之間，能被列為禁忌證嗎？3）