從美國AACE胰島素泵管理共識來看

胰島素泵長期應(yīng)用的臨床獲益從美國AACE胰島素泵管理共識來看

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科李冬梅CSII長期獲益的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)胰島素泵療法成功關(guān)鍵點胰島素泵的成本效益分析背景知識胰島素是糖尿病患者生命的曙光β細(xì)胞功能衰退─

2型糖尿病發(fā)生和進(jìn)展的主驅(qū)動力AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258

細(xì)胞功能(%)診斷后年數(shù)UKPDS-12-10-8-6-4-20246100806040200UKPDS提示：在確診6年后大約50％以上口服磺脲類藥物治療的患者需要聯(lián)合胰島素才能夠使得空腹血糖控制到<6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare2002;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice2005;6:13.從UKPDS開始的年數(shù)(接受氯磺丙脲治療的患者)

需要加用胰島素的患者(%)0102030405060123456需要使用胰島素的患者隨糖尿病病程的延長而增加胰島素治療的適應(yīng)癥1型糖尿病2型糖尿病

口服降糖藥失效

合并糖尿病急性并發(fā)癥

妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠的婦女

糖尿病患者并發(fā)急性感染、慢性重癥感染

糖尿病人合并任何原因的慢性肝、腎功能不全者，及其它原因不能接受口服降糖藥治療者。

明顯消瘦的2型糖尿病患者

部分其它類型糖尿病人，尤其是垂體性來源的腫瘤、胰腺病變、β細(xì)胞功能缺陷致病者。

其中，許多患者需要多次胰島素皮下注射多次皮下注射胰島素

為患者帶來希望，又伴隨著無奈健康人胰島素的生理分泌：

基礎(chǔ)胰島素：情緒、運動、睡眠……

餐時胰島素分泌：進(jìn)餐數(shù)量、種類、進(jìn)餐時間……

胰島素分泌隨著生活方式的改變而改變，這種精密自動調(diào)節(jié)，服從于我們的生活，可以讓我們自由地生活多次皮下注射胰島素

為患者帶來希望，又伴隨著無奈皮下胰島素胰島素治療：

模擬人胰島素分泌進(jìn)行替代或補(bǔ)充治療，

但是——

每一種胰島素的吸收模式是相對固定的

基礎(chǔ)、餐時胰島素的藥代動力學(xué)多次皮下注射胰島素

為患者帶來希望，又伴隨著無奈皮下胰島素胰島素治療：替代或補(bǔ)充胰島素分泌

但是——

每一種胰島素的吸收模式，并不能完全與生理分泌模式吻合

血糖控制不盡如意血糖控制血糖波動性HbA1c不良反應(yīng)

低血糖

增加體重多次皮下注射胰島素

為患者帶來希望，又伴隨著無奈皮下胰島素胰島素治療：替代或補(bǔ)充胰島素分泌

但是——

每一種胰島素的吸收模式是相對固定的胰島素的吸收模式，不會因生活方式的改變（如進(jìn)餐數(shù)量、種類、進(jìn)餐方式、運動……）而改變而改變

患者的生活受約于胰島素的分泌模式

CSII是目前最佳的胰島素輸注方式

模擬胰島素生理性分泌模式持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII)按照個體胰島素需求設(shè)置胰島素輸注分段輸注基礎(chǔ)率，降低低血糖風(fēng)險隨時追加大劑量，生活質(zhì)量更高靈活應(yīng)用三種餐前大劑量各國CSII指南/共識發(fā)布年份發(fā)布協(xié)會指南/共識名稱2003英國國家健康臨床優(yōu)化研究院

NationalInstituteforClinicalExcellenceTechnologyAppraisalGuidanceNo.572004美國糖尿病學(xué)會Continuoussubcutaneousinsulininfusion2006美國兒科學(xué)會Positionstatement:Continuoussubcutaneousinsulininfusioninveryyoungchildrenwithtype1diabetes.2007歐洲兒科內(nèi)分泌協(xié)會LawsonWilkins兒科內(nèi)分泌學(xué)會國際兒童與青少年糖尿病學(xué)會

Useofinsulinpumptherapyinthepediatricage-group2008美國糖尿病教育學(xué)會Insulinpumptherapy:Guidelinesforsuccessfuloutcomes.2008英國國家健康臨床優(yōu)化研究院NICEtechnologyappraisalguidance2009中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會/中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝分會Chinainsulinpumpclinicalguideline2010中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會/中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會/中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝分會Chinainsulinpumpclinicalguideline2010美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會StatementbytheAACEconsensuspaneloninsulinpumpmanagementCSII長期獲益的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)胰島素泵療法成功關(guān)鍵點胰島素泵的成本效益分析背景知識CSII長期獲益文獻(xiàn)回顧發(fā)布年份綜述概況主要結(jié)論Weissberg-Benchell等2003年1979-2001年的52個試驗；比較CSII與其他療法與MDI相比，CSII的應(yīng)用與HbA1c顯著改善和平均血糖的下降相關(guān)Jeitler等，2008年2007年3月前發(fā)表的22個RCT研究，比較CSII與MDI在青少年和成人的1型患者中，CSII的HbA1c控制更佳，胰島素需要量更小成人患者CSII和MDI使用時低血糖風(fēng)險類似Fatourechi等，2009年2002-2008年3月的15個RCT研究，比較CSII與MDI1型糖尿病患者中應(yīng)用CSII者A1c略低，由于數(shù)據(jù)不足，CSII對低血糖的作用不明確Pickup和Sutton，2008年1996-2006年發(fā)表的22個RCT研究，比較CSII與MDI

與MDI相比，CSII可降低嚴(yán)重低血糖風(fēng)險與MDI相比，CSII可改善HbA1c的控制Monami等，2009年2000-2008年的11個RCT研究，比較CSII與MDI與MDI相比，CSII可降低嚴(yán)重低血糖風(fēng)險CSII組和MDI組在低血糖風(fēng)險控制方面作用相似CSII與MDI哪個更優(yōu)？

AACE單獨列出的最新文章2010年CochraneDatabaseofSystematicReviews

（循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的權(quán)威雜志，2010年影響因子6.186）發(fā)表了CSII與MDI療法的比較入選23項隨機(jī)研究（研究時間6天至4年），共976名1型糖尿病患者，結(jié)果顯示：CSII更有利于HbA1c控制

(加權(quán)平均差–0.3%[95%可信區(qū)間–0.1至–0.4%])。CSII使用者生活質(zhì)量有顯著改善，兩種方案對體重影響無差別CSII使用者嚴(yán)重低血糖發(fā)生減少，非嚴(yán)重低血糖的發(fā)生頻率無差別MissoML,EgbertsKJ,PageM,O’ConnorD,ShawJ.Continuoussubcutaneousinsulininfusion(CSII)versusmultipleinsulininjectionsfortype1diabetesmellitus.CochraneDatabaseofSystRev.2010;1:CD005103.STAR-3研究結(jié)果發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志，研究結(jié)果顯示實時動態(tài)胰島素泵治療組較MDI治療組HbA1c顯著降低基線為8.3%，研究結(jié)束3C組和MDI組平均HbA1c分別下降到7.5%和8.1%，（P<0.001）胰島素泵組有更高比例的患者HbA1c降至低于7%嚴(yán)重低血糖及體重增加兩組無差別CSII與MDI哪個更優(yōu)？

AACE單獨列出的最新文章如何保證CSII療法能讓長期患者獲益？CSII并不能完全與生理分泌模式吻合CSII長期獲益的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)胰島素泵療法成功關(guān)鍵點胰島素泵的成本效益分析背景知識2010年AACE共識列出的

CSII療法成功關(guān)鍵點患者選擇選擇適合應(yīng)用的患者至關(guān)重要，應(yīng)基于糖尿病管理的整體原則對患者進(jìn)行全面評估處方者要求處方者的選擇也很關(guān)鍵，只有能夠?qū)Ρ霉芾砹鞒倘尕?fù)責(zé)者才能勝任。教育與培訓(xùn)糖尿病教育和泵培訓(xùn)計劃應(yīng)由經(jīng)驗豐富的內(nèi)分泌科醫(yī)師/糖尿病專科醫(yī)師指導(dǎo)下的綜合醫(yī)療團(tuán)隊完成，以確?；颊咚柚R得到補(bǔ)充，并強(qiáng)調(diào)定期進(jìn)行再評估和再培訓(xùn)。CSII療法成功患者教育者處方者CSII療法長期獲益的關(guān)鍵因素（一）

選擇合適的胰島素泵患者T1DM患者或胰島素絕對缺乏的T2DM患者，目前每日至少4次皮下胰島素注射理想化的胰島素泵患者希望達(dá)到嚴(yán)格的血糖控制，有主觀意愿，且經(jīng)濟(jì)、體力、智力上可以接受并持續(xù)胰島素泵治療患者能堅持每日4次血糖監(jiān)測或進(jìn)行動態(tài)血糖監(jiān)測；患者能掌握碳水化合物系數(shù)和胰島素敏感系數(shù)計算；能處理胰島素泵常見的和血糖相關(guān)的故障；患者穩(wěn)定性好，依從性佳，能保持與醫(yī)生有效溝通2型患者哪些是“合適”的用泵者？CSII療法長期獲益的關(guān)鍵因素（二）

合適的胰島素泵處方者合適的胰島素泵處方者

胰島素泵應(yīng)僅由醫(yī)生處方

處方醫(yī)師掌握必要知識和技能確保有效患者隨訪和患者教育保持胰島素泵相關(guān)信息更新內(nèi)分泌/糖尿病醫(yī)生是否需認(rèn)證才能處方泵？如何證實泵處方者的知識技能？是否需要對醫(yī)生進(jìn)行泵相關(guān)知識的持續(xù)教育？患者糖尿病管理成功應(yīng)如何評價？RT-CGMCSIICarelink血糖胰島素碳水兒童患者

考慮患者及家屬的心理承受力成人患者為患者量身定做的教育計劃患者綜合血糖管理能力的培養(yǎng)泵教育者與患者的頻繁溝通考慮社會/情感因素在兒童患者胰島素泵使用中的作用考慮兒童成長期特殊的胰島素泵相關(guān)事件CSII療法長期獲益的關(guān)鍵因素（三）

教育者的角色和責(zé)任戴泵起3-7天內(nèi)的第一次回訪戴泵初始每1到2周一次教育咨詢戴泵起每月糖尿病血糖控制隨訪直至胰島素劑量穩(wěn)定，之后每3月一次隨訪CSII長期獲益的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)胰島素泵療法成功關(guān)鍵點胰島素泵的成本效益分析背景知識衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究顯示

-與MDI相比，CSII療法“物有所值”發(fā)布國家美國加拿大英國澳大利亞主要結(jié)果CSII多獲得QALY0.262年CSII多獲得QALY0.655年CSII多獲得QALY0.76年CSII多獲得QALY0.467年增殖性視網(wǎng)膜病變風(fēng)險減少29%糖尿病終末期腎病風(fēng)險減少20%神經(jīng)病變死亡風(fēng)險減少22%外周血管病變風(fēng)險降低16%1.StCharlesME,LynchP,GrahamC,MinshallME.Acost-effectivenessanalysisofcontinuoussubcutaneousinsulininjectionversusmultipledailyinjectionsintype