加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制一、 預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取措施，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。主要包括：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格加強(qiáng)遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。嚴(yán)格實(shí)施隔離措施對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、又開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用手套，必要時(shí)使用隔離衣。完成對(duì)多重耐藥菌患者或者定植患者的診療護(hù)理操作時(shí)，必須及時(shí)脫去手套和隔離衣。切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置導(dǎo)尿、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對(duì)收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常的物品表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。二、 多重耐藥菌感染在臨床上的重要意義多重耐藥菌(multi-drugresistantbacteria,MDR)感染現(xiàn)已遍布全球，在社區(qū)或醫(yī)院中可引起散發(fā)、交叉?zhèn)鞑?，甚至爆發(fā)流行，對(duì)嬰幼兒、免疫缺陷者和老年人的威脅尤大。因MDR感染應(yīng)用常用抗菌藥物(多數(shù)0-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類等)后的效果大多欠佳，故已成為治療上的棘手問題，并伴有較高的病死率。細(xì)菌對(duì)3種以上不同類抗菌藥物耐藥者即可稱為MDR。MDR大多為條件致病菌，革蘭陰性桿菌(GNR)占較大比例，如腸桿菌科中的肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、枸櫞酸菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬等，以及綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌屬、流感桿菌等。革蘭陽性菌中有甲氧西林耐藥葡萄球菌(MRS)，尤以MRSA和MRSE為多;萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)，近年來在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中的發(fā)病率有明顯增高；青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)，常引起肺炎、腦膜炎、菌血癥和中耳炎，人結(jié)核分支菌等。此外尚有淋球菌、腦膜炎球菌、霍亂弧菌等。細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制可有多種，最重要者為滅活酶如0-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等的產(chǎn)生；次為靶位改變?nèi)缜嗝顾亟Y(jié)合蛋白(PBPs)改變等；其他尚有胞膜通透性改變，使藥物不易進(jìn)入；細(xì)菌泵出系統(tǒng)增多、增強(qiáng)，以排出已進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)的藥物；以及胞膜主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)減少、建立新代謝途徑、增加拮抗藥物等，兩種以上的機(jī)制常可同時(shí)啟動(dòng)。細(xì)菌特別是條件致病菌，因經(jīng)常有機(jī)會(huì)與各種抗菌藥物接觸，故在細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的質(zhì)粒、染色體、轉(zhuǎn)座子、整合子等上可有耐藥基因或多種耐藥基因的積聚，并藉結(jié)合、轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)化而在不同種細(xì)菌、革蘭陽性菌和革蘭陰性菌間彼此頻繁交換，耐藥基因一旦獲得較長(zhǎng)期存留。轉(zhuǎn)座子和整合子(以及更小的DNA片段)由于分子量小和活動(dòng)自如，故在耐藥基因轉(zhuǎn)移和

MDR形成中起主導(dǎo)作用。在正常情況下由于染色體介導(dǎo)的耐藥性，耐藥菌往往帶有一定缺陷，而質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生的耐藥菌則與敏感菌一樣，可迅速生長(zhǎng)繁殖。但無論質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)的耐藥性，一般只發(fā)生于少數(shù)細(xì)菌中，難與占?jí)旱箖?yōu)勢(shì)的敏感菌競(jìng)爭(zhēng)，故其危害性不大；只有當(dāng)敏感菌因抗菌藥物的選擇性壓力（selectivepressure）W被大量殺滅后，耐藥菌才得以迅速繁殖而成為優(yōu)勢(shì)菌，并導(dǎo)致各種感染的發(fā)生。因此耐藥菌及MDR的發(fā)生和發(fā)展是抗菌藥物廣泛應(yīng)用，特別是無指征濫用的后果。從P-內(nèi)酰胺酶對(duì)各種P-內(nèi)酰胺類的作用中（表1）可以看出：大多青霉素類和1代頭孢菌素可為普通P-內(nèi)酰胺酶所破壞，而2,3代頭孢菌素和單環(huán)類則可為超廣譜。-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）所滅活；但ESBLs產(chǎn)生菌中多數(shù)仍對(duì)頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑和頭孢替坦）、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南和帕尼培南）、4代頭孢菌素（頭孢毗肟）等敏感。頭霉素類且具有下列特點(diǎn)：1.在國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用數(shù)年中，細(xì)菌很少產(chǎn)生耐藥物；2.細(xì)菌在ICU和非ICU中的MICs無明顯差異；3.對(duì)厭氧菌包括脆弱類桿菌有較好抗菌活性；4.血及組織濃度高。因此頭霉素類不宜列入2代頭孢菌素中，而需另行列類。作為外科、婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥和ESBL產(chǎn)生菌感染的選用藥物，本類均有應(yīng)用的明確指征。碳青霉烯類除具有頭霉素類的各種特點(diǎn)外，其抗菌譜屬最廣，且有“抗生素后效應(yīng)”。亞胺培南和帕尼培南主要作用于GNR的PBP-2，使細(xì)菌很快成球形而破裂死亡，因而內(nèi)毒素釋放少。國(guó)內(nèi)報(bào)道1172株GNR對(duì)四種抗菌藥物的敏感性，發(fā)現(xiàn)對(duì)亞胺培南耐藥者僅34株（2.9%），而對(duì)頭孢他啶、阿米卡星和環(huán)丙沙星耐藥者則各為143株（12.2%）、214株（18.3%）和340株（29.0%）。但這些耐藥株對(duì)亞胺培南敏感者仍各占82%、84%和92%。對(duì)阿米卡星和環(huán)丙沙星的耐藥株而對(duì)頭孢他啶敏感者也各占61%和84%。上述數(shù)據(jù)充分說明敏試驗(yàn)對(duì)臨床選藥確具有重要參考價(jià)值。表1。-內(nèi)酰胺酶對(duì)。-內(nèi)酰胺類的作用P-內(nèi)酰胺酶有關(guān)細(xì)菌P-內(nèi)酰胺酶有關(guān)細(xì)菌受作用的P-內(nèi)酰胺類不受作用的P-內(nèi)酰胺類質(zhì)粒介導(dǎo)的普通P-內(nèi)酰胺酶如質(zhì)粒介導(dǎo)的普通P-內(nèi)酰胺酶如TEM、SHV、OXA等多種GNR大多數(shù)青霉素類、1代頭泡素、2代頭泡菌素中的頭泡孟多2、3代頭泡菌素、單

環(huán)類、頭霉素類、碳

青霉烯類、頭泡毗肟質(zhì)粒介導(dǎo)ESBLs（TEM-1、2質(zhì)粒介導(dǎo)ESBLs（TEM-1、2SHV-1的變異體）肺炎桿菌、大腸桿菌及腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬、沙門菌屬同上加2、3代頭泡菌素、單環(huán)類等頭霉素類、碳青霉烯類、頭泡毗肟質(zhì)粒介導(dǎo)AmpC型P-內(nèi)酰胺酶肺炎桿菌、大腸桿菌同上加頭霉素類質(zhì)粒介導(dǎo)AmpC型P-內(nèi)酰胺酶肺炎桿菌、大腸桿菌同上加頭霉素類碳青霉烯類、頭泡毗肟染色體介導(dǎo)AmpC型P-內(nèi)酰胺酶陰溝桿菌、綠膿桿菌、弗勞地枸櫞酸菌、粘質(zhì)沙雷菌等同上同上對(duì)頭孢他啶耐藥者可能為ESBLs產(chǎn)生株，而亞胺培南為。-內(nèi)酰胺酶強(qiáng)誘導(dǎo)劑，故兩者不宜合用；亞胺培南與氨基糖苷類、氟喹諾酮類等聯(lián)合雖可望獲得相加或協(xié)同效果，但仍以單用為宜。對(duì)碳青霉烯類天然耐藥者（嗜麥芽苛養(yǎng)單胞菌、洋蔥假單胞菌等）和相當(dāng)耐藥的MRS、腸球菌屬、綠膿桿菌等已日益增多；且尚有源自染色體和含鋅質(zhì)粒的碳青霉烯酶出現(xiàn)，而包括本類在內(nèi)的MDR也累見不鮮，因此除特殊情況外動(dòng)輒應(yīng)用碳青霉烯類仍屬不妥。對(duì)革蘭陽性多重耐藥菌（MRS、VRE和PRSP）感染的治療簡(jiǎn)述如下。對(duì)重癥MRS感染宜用萬古霉素或替考拉寧，并依藥敏加用磷霉素、夫西地酸、利福平或米諾環(huán)素。帶菌者用莫匹羅星油膏涂沫鼻腔。VRE中的VanA型對(duì)萬古霉素或替考拉寧均耐藥，如菌株對(duì)青霉素和氨基糖苷（慶大霉素或鏈霉素）均具一定敏感性，則以氨芐西林或阿莫西林與后者合用；如菌株對(duì)青霉素耐藥，則可用頭孢曲松或頭孢噻肟替代，并合用氨基糖苷類或環(huán)丙沙星。VanB型對(duì)萬古霉素耐藥而對(duì)替考拉寧敏感，故可采用替考拉寧與氨基糖苷類或環(huán)丙沙星的聯(lián)合。PRSP對(duì)青霉素高度耐藥者少見，其所致感染：1.肺炎，仍可用大劑量青霉素（每日15萬u?25萬u/kg）或氨芐西林治療；2.菌血癥，用大劑量青霉素、頭孢噻肟、頭孢曲松等；3.腦膜炎，頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢毗肟或美羅培南等均可采用，藥物在腦脊液中的濃度應(yīng)該達(dá)到MBC（最低殺菌濃度）的10?30倍以上，必要時(shí)可加用萬古霉素；4.中耳炎，可以藥敏采用阿莫西林單劑、阿莫西林-克拉維酸等口服。下列一些建議可能有助于防止MDR的滋長(zhǎng)和和繁衍：1.嚴(yán)格管理MDR感染患者（及帶菌者），辟專室、專區(qū)進(jìn)行隔離；2.由訓(xùn)練有素的專職醫(yī)護(hù)人員對(duì)MDR感染者進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理，發(fā)現(xiàn)為帶菌者時(shí)暫調(diào)離工作崗位；3.檢查每一病員前必須用消毒液洗凈雙手，并按需要更換口罩、白大衣或手套；4.每日嚴(yán)格進(jìn)行病室的環(huán)境消毒；5.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“謹(jǐn)慎和合理使用抗菌藥物”的再教育；6.國(guó)內(nèi)外各地區(qū)進(jìn)行統(tǒng)一操作規(guī)程的耐藥菌及MDR監(jiān)測(cè)；7.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物的管理制度，抗菌藥物必須有合格醫(yī)生的處方，萬古霉素、廣譜頭孢菌素類、碳青霉烯類等必須經(jīng)指定醫(yī)生復(fù)簽后方可