心臟起搏器植入方法器械的術(shù)前準(zhǔn)備導(dǎo)管室：消毒的連接線；起搏分析儀；與所用導(dǎo)線尺寸匹配的撕開鞘；已用程控儀核查參數(shù)的待植入起搏器。1/6/20242導(dǎo)管室及C型臂DSA機(jī)1/6/20243起搏器手術(shù)的靜脈途徑選擇頭靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)與頸外靜脈1/6/20244有關(guān)靜脈解剖鎖骨下動(dòng)脈鎖骨下靜脈頭靜脈主動(dòng)脈肺動(dòng)脈頸外靜脈頸內(nèi)靜脈上腔靜脈下腔靜脈膈肌肺1/6/20245靜脈選擇目前：(首選)頭靜脈(90%)優(yōu)點(diǎn)：1.手術(shù)操作安全

2.幾乎無并發(fā)癥

3.無遠(yuǎn)期導(dǎo)線斷裂

4.靠近起搏器囊袋1/6/20246頭靜脈解剖1/6/20247頭靜脈切開的注意點(diǎn)皮膚消毒范圍在胸大肌、三角肌的肌溝內(nèi)，鎖骨下2-3cm，切開3cm逐層分離避免出血，暴露肌溝的脂肪墊剪開血管的1/3---1/4，讓其出血不要插入靜脈夾層(用眼科小無齒鑷或靜脈鉤)導(dǎo)線的指引鋼絲要頂緊在進(jìn)入鎖骨下有阻力時(shí)，可拔出鋼絲2cm或使手臂外展張開注意導(dǎo)線返回進(jìn)入腋靜脈；進(jìn)入頸內(nèi)，對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈1/6/20248靜脈選擇次選:鎖骨下靜脈(10%)優(yōu)點(diǎn)：1.技術(shù)熟練者可以很容易插入導(dǎo)線

2.DDD起搏時(shí)的導(dǎo)線徑路缺點(diǎn)：1.手術(shù)時(shí)有一定并發(fā)癥血腫、氣栓、氣胸等

2.遠(yuǎn)期有導(dǎo)線斷裂可能

3.局部感染時(shí)處理困難其它:頸外、頸內(nèi)靜脈1/6/20249鎖骨下靜脈穿刺解剖要點(diǎn)：始于第一肋外緣(腋靜脈的延續(xù))，終于前斜角肌內(nèi)側(cè)緣。在胸鎖關(guān)節(jié)后面頸內(nèi)靜脈匯合成無名靜脈，肺尖位于匯合處后方約5mm,。鎖骨下靜脈與第一肋交叉后行走于鎖骨前下方頭低足高位，教會(huì)病人深呼吸動(dòng)作?？梢岳妙^靜脈切口，或另選切口。穿刺點(diǎn)：鎖骨中內(nèi)1/3交叉點(diǎn)外下約2cm處，穿刺針角度30度，方向?qū)ο蛐毓潜雄E上方，深度約3cm，可先觸及鎖骨，然后拔出少許，再對(duì)準(zhǔn)下方間隙。邊穿刺，邊加負(fù)壓吸引。1/6/202410鎖骨下靜脈穿刺鎖骨下靜脈遠(yuǎn)端穿刺法(Magney,1993)穿刺點(diǎn)：肩胛骨喙突與胸骨角中點(diǎn)連線的外1/3處，穿刺方向?qū)?zhǔn)鎖骨的中內(nèi)1/3處(距離胸骨約4-5cm)，深度約2.5---3cm以標(biāo)準(zhǔn)Seldinger法插入電極。指引鋼絲要在X線下插至下腔靜脈。靜脈擴(kuò)張管要插得深一點(diǎn)，外套鞘管可進(jìn)入靜脈任何擴(kuò)張操作，均應(yīng)在引導(dǎo)鋼絲下進(jìn)行，不能盲目單用擴(kuò)張芯，以免刺破無名靜脈，造成縱膈血腫1/6/202411頭靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈解剖頭靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈1/6/202412鎖骨下靜脈穿

刺腳 頭1/6/202413電極導(dǎo)線置入1/6/202414導(dǎo)引鋼絲的通路在穿刺鞘進(jìn)入前以導(dǎo)引鋼絲確認(rèn)穿刺針的位置1/6/202415鋼絲進(jìn)入下腔靜脈1/6/202416鎖骨下靜脈撕開鞘需與導(dǎo)線粗細(xì)匹配；熟知實(shí)用方法；1/6/202417雙腔植入時(shí)如何選擇手術(shù)靜脈？頭靜脈粗，可以同時(shí)或兩次插入兩根導(dǎo)線。一根導(dǎo)線用頭靜脈，另一根用鎖骨下靜脈。鎖骨下靜脈同時(shí)放入兩根導(dǎo)線鎖骨下靜脈兩次套管法放入兩根導(dǎo)線1/6/202418心房及心室導(dǎo)線的安置1/6/202419心室電極導(dǎo)線1/6/202420心室電極導(dǎo)線1/6/202421導(dǎo)線的安置-心室導(dǎo)線

導(dǎo)線插至右心房，更換頭部呈傘炳狀的彎鋼絲，弧度大小取決于右心房大小，弧度要光滑，鋼絲不能有曲折，插入后導(dǎo)線彎度向右。逆鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)鋼絲，并推進(jìn)導(dǎo)線，使導(dǎo)線向前通過三尖瓣進(jìn)入右心室，然后達(dá)肺動(dòng)脈。導(dǎo)線要在三尖瓣開放的時(shí)間通過，不要嵌入三尖瓣腱索內(nèi)。若從左側(cè)鎖骨下進(jìn)入，鋼絲彎成120---150度。

CS在三尖瓣的后下方。1/6/202422拔出彎鋼絲，緩慢插入直鋼絲，并后撤導(dǎo)管，將導(dǎo)線頭送至右心室尖部，并稍加用力，使其與心內(nèi)膜緊密接觸。拔出直鋼絲至上腔靜脈，然后輕拉導(dǎo)線，導(dǎo)線頭有肌小梁鉤住的感覺，頭部不移動(dòng)然后再插入直鋼絲，輕輕頂靠心內(nèi)膜。拔出鋼絲，測(cè)定腔內(nèi)心電圖及參數(shù)：心腔內(nèi)心電圖：rS、R/S或R/s,ST段上抬；呈R/s,無ST段抬高，T波倒置，提示心肌穿孔導(dǎo)線的安置-心室導(dǎo)線

1/6/202423心房、心室腔內(nèi)電圖（損傷電流）1/6/202424心室導(dǎo)線的放置1/6/202425感知度(R波)>5mv電壓閾值：<1.0V(脈寬在0.5ms左右)阻抗：300–1000ohm膈肌刺激試驗(yàn)（10V@0.5ms）

導(dǎo)線參數(shù)測(cè)試-心室導(dǎo)線

1/6/202426導(dǎo)線的安置及參數(shù)設(shè)置-心室導(dǎo)線

電壓閾值

-

電流閾值-

阻抗高低-可能情況導(dǎo)線系統(tǒng)有不完全斷裂，接觸不良導(dǎo)線絕緣破裂心內(nèi)膜病變，纖維化1/6/202427導(dǎo)線的安置及參數(shù)設(shè)置-心室導(dǎo)線

起搏狀態(tài)下測(cè)定I，II，III，V1導(dǎo)聯(lián)心電圖。10V刺激-膈肌刺激試驗(yàn)。給導(dǎo)線適當(dāng)張力，觀察咳嗽、深呼吸(ROA)。導(dǎo)線靜脈切口端行三圈結(jié)扎。巨大右房、右室者，需用螺旋電極導(dǎo)線。1/6/202428右心耳1/6/202429

心房電極放置部位1/6/202430固定J形電極導(dǎo)線51/6/202431導(dǎo)線的安置-心房導(dǎo)線導(dǎo)線的安置及參數(shù)設(shè)置-心房電極導(dǎo)線導(dǎo)線定位好的標(biāo)志：電極頭隨心房收縮或心房起搏呈左右擺動(dòng)，導(dǎo)線轉(zhuǎn)動(dòng)一定方向，電極導(dǎo)線頭無移動(dòng)，吸氣時(shí)電極導(dǎo)線頭部隨膈肌下降，弧度拉開，呈輕度L狀，頭部向前(側(cè)位)，深呼及咳嗽時(shí)電極導(dǎo)線頭不移動(dòng),心房腔內(nèi)心電圖P-R段抬高。給適當(dāng)張力十分重要！結(jié)扎導(dǎo)線十分重要！1/6/202432導(dǎo)線的安置-心房導(dǎo)線用直鋼絲使J形導(dǎo)線變直，將導(dǎo)線送至右房下部稍回抽鋼絲使電極輕度恢復(fù)J形轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)線，使電極導(dǎo)線頭轉(zhuǎn)向左前方(1-2點(diǎn)鐘處)再稍回抽鋼絲，使導(dǎo)線彎成J形，然后緩緩拔出導(dǎo)線，使導(dǎo)線頭嵌入右心房(操作鋼絲,至關(guān)重要)拔出鋼絲，稍拉導(dǎo)線，證明已嵌好，再給一定張力1/6/202433導(dǎo)線的安置-心房導(dǎo)線螺旋電極導(dǎo)線也可用于心房，可以在任何部位旋入；導(dǎo)線頂端須與心肌壁垂直。普通心室導(dǎo)線可以代替J形電極。在DDD插入心房導(dǎo)線時(shí)，若有一個(gè)靜脈孔插入兩根導(dǎo)線時(shí)，注意操作時(shí)相互相間的影響1/6/202434導(dǎo)線的測(cè)試-心房導(dǎo)線感知度(P波)>2mv電壓閾值：<1.0~1.5V(脈寬在0.5ms左右)阻抗：300–1000ohm1/6/202435

最終雙腔電極導(dǎo)線位置X線象

1/6/202436起搏器的埋置采用一個(gè)或兩個(gè)切口。埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小適中，徹底止血。電極導(dǎo)線與起搏器正確連接，并盤起后埋在起搏器后面1/6/202437正確連接導(dǎo)線與起搏器1/6/202438手術(shù)后處理局部沙袋壓迫6h抗菌素短期運(yùn)用次日傷口換藥，7-8日拆線次日即可坐起活動(dòng)，注意上肢及肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)

1/6/202439了解起搏部位的新發(fā)展1/6/202440總結(jié)植入手術(shù)重點(diǎn)步驟器械的術(shù)前準(zhǔn)備（TSR、Dealer）；靜脈途徑選擇（頭靜脈、鎖骨下靜脈及撕開鞘的使用）；導(dǎo)線的安置及測(cè)試參數(shù)（心房、心室）；起搏器的埋置（接頭正確連接的重要性）；手術(shù)后的處理；1/6/202441心臟起搏器的并發(fā)癥與植入手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥氣胸和血?dú)庑啬掖[心律失常囊袋傷口破裂囊袋皮膚壞死囊袋感染1/6/2024441/6/202445與電極導(dǎo)線有關(guān)的并發(fā)癥心肌穿孔電極導(dǎo)線損壞靜脈血栓栓塞和閉塞心外肌肉收縮輸出阻滯電極移位電極導(dǎo)線感染心肌穿孔1/6/202447電極移位1/6/20