壓瘡預(yù)防及護(hù)理_1這是怎么了？

王老太，76歲，因腦中風(fēng)長(zhǎng)期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結(jié)，并在表面有數(shù)個(gè)大小不等的水皰1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班1期2期3期3期1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班壓瘡——學(xué)習(xí)內(nèi)容及要求掌握壓瘡的概念、預(yù)防、治療及護(hù)理1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班壓瘡是由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致的組織破損和壞死11-36一、壓瘡的概念1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班10KPa6.7KPa5.3—8.0KPa人體小動(dòng)脈端平均壓力4.3KPa二、壓瘡發(fā)生的原因1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班局部組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營(yíng)養(yǎng)不良

組織發(fā)生潰爛、壞死1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班壓力（kPa/mmHg）持續(xù)時(shí)間組織損傷

9.33/701~2h局部缺血

9.33/70>2h不可逆損傷32/240間歇性緩解輕微變化

壓力＋持續(xù)時(shí)間－－－－壓瘡1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班二、壓瘡發(fā)生的原因1.局部組織持續(xù)受壓(1)臥床病人長(zhǎng)時(shí)間不改變體位，局部組織受壓過(guò)久(2)使用石膏繃帶、夾板固定，襯墊不當(dāng)，松緊不適宜2.潮濕對(duì)皮膚的影響皮膚經(jīng)常受汗液、尿液、滲出液等刺激，使皮膚抵抗力下降，皮膚組織破損3.全身營(yíng)養(yǎng)不良全身營(yíng)養(yǎng)不良和水腫病人，皮膚變薄抵抗力減弱；營(yíng)養(yǎng)攝入不足，蛋白質(zhì)合成減少，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護(hù)血液循環(huán)障礙1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短壓瘡的力學(xué)因素

三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力垂直壓力知識(shí)拓展是引起壓瘡的最主要原因。當(dāng)毛細(xì)血管壓超過(guò)16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌注；壓力超過(guò)30~35mmHg，持續(xù)2h以上即可引起壓瘡1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班

壓瘡的力學(xué)因素（續(xù)）

三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。摩擦力知識(shí)拓展病人長(zhǎng)期臥床，皮膚受到床單表面的逆行阻力摩擦，如皮膚被擦傷受到汗液、尿液等浸漬，則易發(fā)生壓瘡1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡的力學(xué)因素（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。知識(shí)拓展1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班

2、潮濕對(duì)皮膚的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班3、全身營(yíng)養(yǎng)不良

營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營(yíng)養(yǎng)不良和水腫病人，皮膚變薄抵抗力減弱；營(yíng)養(yǎng)攝入不足，蛋白質(zhì)合成減少，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護(hù)血液循環(huán)障礙。原因1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班發(fā)生壓瘡的最主要原因是（）

Ａ、局部組織受壓過(guò)久

Ｂ、病原微生物侵入皮膚組織

Ｃ、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良

Ｄ、皮膚受潮、濕摩擦刺激。問(wèn)題A1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班三、壓瘡好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位有關(guān)1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班1、仰臥位

枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟部枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班2、側(cè)臥位

耳廓、肩峰部、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處髖部耳廓肩峰肋部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)內(nèi)外踝部1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班3、俯臥位

耳廓、肩峰部、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處

4、坐位

坐骨結(jié)節(jié)

發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)人群

①老年人皮松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪委縮、變薄，皮膚易損性增加。

②肥胖者，過(guò)重的機(jī)體加大了承受部位的壓力。

③使用鎮(zhèn)靜劑病人，自身活動(dòng)減少

④身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護(hù)。

⑤神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如昏迷、癱瘓者。

⑥水腫病人，增加了對(duì)持重部位的壓力。

⑦石膏固定病人，翻身、活動(dòng)受限。

⑧大小便失禁病人，皮膚經(jīng)常受到潮濕污物的刺激。

⑨發(fā)熱病人，體溫升高可致排汗增多。

1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班一截癱病人長(zhǎng)時(shí)間仰臥最易產(chǎn)生褥瘡的部位是（）

Ａ、枕部

Ｂ、肩部

Ｃ、肘部

Ｄ、骶尾部病人坐位主要受壓點(diǎn)在（）

Ａ、骶尾部

Ｂ、坐骨結(jié)節(jié)

Ｃ、足跟

Ｄ、肘部

問(wèn)題DB1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班

局部組織長(zhǎng)期受壓潮濕刺激

摩擦力和剪切力局部血液循環(huán)

營(yíng)養(yǎng)的攝入

1、避免2、避免

3、避免4、促進(jìn)

5、增進(jìn)

壓瘡的預(yù)防關(guān)鍵在于消除其發(fā)生的原因。要求做到“六勤一好”即勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、營(yíng)養(yǎng)好。同時(shí)要嚴(yán)格細(xì)致交接皮膚的受壓情況。11-41（三）壓瘡的預(yù)防四、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班六勤一好勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換營(yíng)養(yǎng)好1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班1.定期變換體位－－解除壓迫2.保護(hù)骨骼隆突處和支持身體空隙處3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定

2-3h翻身一次.最長(zhǎng)不超4h,建床頭翻身卡翻身時(shí)要請(qǐng)?zhí)鸹颊弑苊馔侠频葎?dòng)作四壓瘡的預(yù)防——（一）避免局部組織長(zhǎng)期受壓1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班

翻身記錄卡

姓名：王曉床號(hào)：5日期/時(shí)間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者13/48am左側(cè)臥位皮膚完整性良好趙蘭13/410am平臥位局部皮膚無(wú)法紅，良好趙蘭13/412am右側(cè)臥位良好趙蘭13/41pm平臥位良好趙蘭13/43pm左側(cè)臥位良好趙蘭1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班協(xié)助病人更換臥位的間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)（）

A、病人要求B、病情和受壓情況C、醫(yī)囑

D、家屬的提議問(wèn)題B1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班四壓瘡的預(yù)防——

（二）避免潮濕刺激●大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及時(shí)擦洗干凈●床鋪保持清潔干燥、平整無(wú)碎屑,被服污染及時(shí)更換●不直接躺臥于橡膠單或塑料布上,小兒勤換尿布1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班避免摩擦力和剪切力

●協(xié)助病人翻身,避免拖、拉、推●半臥位時(shí),應(yīng)防止身體下滑●使用便器時(shí),不可硬塞、硬拉11-44

四壓瘡的預(yù)防——

（三）避免摩擦力和剪切力1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班四壓瘡的預(yù)防——

（四）促進(jìn)局部血液循環(huán)1.每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)（ROM)2.經(jīng)常檢查、按摩受壓部位(1)全背按摩:(2)受壓局部按摩①電動(dòng)按摩器按摩②紅外線燈照射壓瘡早期--持續(xù)發(fā)紅(30-40min不退),軟組織損傷--拇指指腹.環(huán)形動(dòng)作.由近壓瘡處向外按摩1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班四壓瘡的預(yù)防——

（五）增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入應(yīng)給予高蛋白、高維生素、富含鋅元素的飲食糾正貧血和低蛋白血癥控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險(xiǎn)因素1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班四壓瘡的預(yù)防——

（六）健康教育1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班瘀血紅潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期潰瘍期受壓局部紅、腫、熱麻木或觸痛,解除壓力30min，皮膚顏色不能恢復(fù)正常受壓表面紫紅色,皮下產(chǎn)生硬結(jié),表皮水泡形成,病人痛感輕者,水泡擴(kuò)大破潰,創(chuàng)面感染后膿液流出,淺層組織壞死潰瘍形成;重者,膿液多,壞死組織發(fā)黑有臭味感染向深層擴(kuò)展11-45五、壓瘡的分期及護(hù)理分3期1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班骶尾部潰瘍病變，可見(jiàn)骨面、創(chuàng)面有臭味，病人有發(fā)熱為（）

Ａ、瘀血紅潤(rùn)期壓瘡Ｂ、炎癥浸潤(rùn)期壓瘡Ｃ、淺層潰瘍期壓瘡Ｄ、壞死潰瘍期壓瘡皮膚因水腫而變薄，出現(xiàn)水泡，是褥瘡哪期發(fā)生的（）

Ａ、瘀血紅潤(rùn)期Ｂ、淺層潰瘍期

Ｃ、炎性浸潤(rùn)期

Ｄ、壞死潰瘍期

問(wèn)題DD1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班臨床表現(xiàn)護(hù)理局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。除去病因，加強(qiáng)護(hù)理，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展1.做好六勤，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2.紅、紫外線照射原則：表皮一、淤血紅潤(rùn)期1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班護(hù)理臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，滲出增加。

原則：保護(hù)皮膚，避免感染1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，水泡處理：小泡：減少摩擦，防止破裂感染使其自行吸收大泡：無(wú)菌抽液，涂消毒液后無(wú)菌包扎2.紅、紫外線照射起消炎、干燥、促進(jìn)血液循壞皮下二炎癥浸潤(rùn)期1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班護(hù)理臨床表現(xiàn)水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露出紅潤(rùn)創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。

①淺度潰瘍期：應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面25cm照射瘡面，每日1-2次，每次10-15分鐘，照射以后以外科無(wú)菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。肌肉原則：解除壓迫,清潔創(chuàng)面,去除壞死組織,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)三、潰瘍期1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班護(hù)理臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨骼，可伴有全身感染。②壞死潰瘍期此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進(jìn)愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無(wú)菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時(shí)，應(yīng)用３％過(guò)氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長(zhǎng)。三、潰瘍期肌肉肌腱骨骼1/6/2024護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)13級(jí)護(hù)理（1）班為預(yù)防壓瘡可選用哪種溶液局部按摩（）

A、75%乙醇

B、0.5%過(guò)氧乙酸

C、50%乙醇

D、0.1%醋酸炎性浸潤(rùn)期壓瘡護(hù)理要點(diǎn)是（）

Ａ、增加局部按摩次數(shù)Ｂ、防止水泡破裂Ｃ、清潔創(chuàng)面、注意引流Ｄ、紅外線照射壓瘡創(chuàng)面有感染可選用下列哪種溶液清洗（）

Ａ、50%乙醇Ｂ、0.1%苯扎不溴胺Ｃ、1:2500呋喃西林Ｄ、0.9%氯化鈉病人王某，男、45歲，截癱，骶尾部有一創(chuàng)面，面積2cm×1.5cm，深達(dá)肌層，有膿性分泌物，創(chuàng)面周圍有黑色壞死組織，該創(chuàng)面應(yīng)如何處理（）

A、

用50%乙醇按摩創(chuàng)面及周圍皮膚

B、用生理鹽水沖洗并敷蓋新鮮蛋膜

C、暴露創(chuàng)面、紫外線每日照射1次

D、剪去壞死組織，用雙氧水沖洗，置引流紗條在身體空隙