膀胱護理

副交感神經(jīng)-支配逼尿肌-排尿

副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。來自脊髓T11~L1,2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。

交感神經(jīng)-支配逼尿肌-儲尿

內(nèi)括約肌內(nèi)括約肌-儲尿時塌陷-關(guān)閉內(nèi)括約肌-排尿過程變圓-開放脊髓損傷導(dǎo)致的膀胱功能障礙護士必須尋求最佳護理方法盡早建立反射性膀胱功能解決患者排尿障礙問題提高患者生活質(zhì)量和生存質(zhì)量保留導(dǎo)尿搶救期和不能主動配合時使用。流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿。要注意保持導(dǎo)尿管的正常方向和固定方法。個體化：在患者積極參與下根據(jù)尿意和膀胱的充盈度決定放尿時間注意避免尿道穹隆部壓力導(dǎo)尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時務(wù)必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應(yīng)更換導(dǎo)尿管選擇柔軟的導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿的缺點感染和并發(fā)癥增加膀胱容量減少精神壓力和經(jīng)濟負擔增加間歇導(dǎo)尿優(yōu)點感染和并發(fā)癥減少膀胱容量增加或恢復(fù)正常殘余尿減少精神壓力和經(jīng)濟負擔減輕間歇導(dǎo)尿的顧慮和擔心反復(fù)插：感染痛苦水腫出血實施難：護士家屬患者實踐證明

痛苦少，感染少自動排尿快，易接受早期出院，生活質(zhì)量提高

膀胱容量和壓力的測定測殘余尿初始膀胱反射安全容量最大膀胱容量括約肌情況逼尿肌情況膀胱沖洗安全容量是關(guān)鍵神經(jīng)原性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對容量大小并無多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O時的容量。只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲尿，上尿路的功能才能得到保護。膀胱壓超過60cmH2O不出現(xiàn)漏尿提示尿道括約肌功能正常用物設(shè)置支架、刻度管（100cm）、進水管道和出水管道，三通管。準備500ml生理鹽水，加溫至35~37℃。操作方法患者取臥位，盡量自主排尿和手法排尿。插入導(dǎo)尿管測定殘余尿量。接通所有測定裝置，以500ml/10-20分鐘的速度滴入生理鹽水。觀察出水管道的液平面情況和導(dǎo)尿管周圍溢尿情況，并進行相關(guān)記錄。膀胱容積及排尿水出入量的控制訓(xùn)練定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施。膀胱安全生理容量400ml，每次飲水量以450~500ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400ml左右。每日總尿量1000ml左右。飲水后1~2h排尿，排尿時間與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之延長。飲水包括牛奶、果汁、飲料等,總量在1500ml左右。晚8時以后不再飲水排尿點的測定入院后的三天內(nèi)完成定時記錄放尿情況制定排尿的時間反射性排尿的誘發(fā)在恥骨上區(qū)用手指輕快扣擊，頻率100次/分摩擦大腿內(nèi)側(cè)提拉陰毛膀胱加壓手法Crede手法：殘余尿乏氏動作間歇性導(dǎo)尿的操作用物：治療盤、PE手套、導(dǎo)尿管、石蠟油清潔導(dǎo)尿：具備手功能，中性肥皂洗手三遍導(dǎo)尿管：橡膠、塑料、硅膠內(nèi)徑1.2~2.0mm

男性F10~14號女性F14~16號清潔導(dǎo)尿技術(shù)清潔導(dǎo)尿（間歇導(dǎo)尿），指由非醫(yī)務(wù)人員（患者、親屬或陪護者）進行的不留置導(dǎo)尿管的導(dǎo)尿方法，以減少患者對醫(yī)務(wù)人員的依賴性，提高患者生活獨立性國際上已經(jīng)較普遍應(yīng)用于脊髓損傷和其他神經(jīng)癱瘓的患者。適應(yīng)證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100ml）的上運動神經(jīng)源綜合癥或其他神經(jīng)癱瘓的患者。神志清楚并主動配合。間歇性導(dǎo)尿的護理每４~６小時導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定。膀胱容量300~500ml，配合飲水控制。殘余尿少于80~100ml時，可停止導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿可教育患者采用清潔間歇導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率。禁忌證尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡?；颊呱裰静磺寤虿慌浜稀＝邮艽罅枯斠?。全身感染或免疫力極度低下。有顯著出血傾向。前列腺顯著肥大或腫瘤。注意點

仔細觀察尿液定時導(dǎo)尿擠壓得法導(dǎo)尿徹底消毒操作菌尿常見的問題，尤其是脊髓損傷后長期使用間歇導(dǎo)尿患者。65歲以上10~25%社區(qū)居民和25~40%家庭護理患者發(fā)現(xiàn)存在無癥狀菌尿。無癥狀者不需抗生素預(yù)防治療。膿尿約96%伴隨感染癥狀顯微鏡觀察≥10個白細胞/mm3泌尿系感染：尿急、尿頻、尿痛，同時肢體寒顫、發(fā)熱和白細胞升高。SCI患者膀胱感覺消失，因此常表現(xiàn)為尿混濁、異味、腹部和下肢痙攣，新發(fā)生尿失禁與潴留。上尿路感染明顯發(fā)熱考慮上泌尿系感染治療熱退后應(yīng)連續(xù)口服抗生素２~３周。由于尿路感染，應(yīng)檢查腎功能損害，攝腹部平片以排除尿路結(jié)石，其后作超聲檢查，必要時行腎盂造影。改良膀胱沖洗法脊髓損傷患者感覺喪失，癥狀表現(xiàn)不明顯，泌尿系感染的正確判斷。采用生理鹽水50ml，沖洗20次的改良膀胱沖洗法，同時沖洗后即刻和90分鐘后收集尿樣本進行半定量計數(shù)，比較沖洗前后細菌濃度和總數(shù)變化。既有診斷價值又有治療價值。膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常用盆底肌練習(xí)法：主動收縮恥骨尾骨肌（肛門括約?。?，每次收縮持續(xù)10s，重復(fù)10次，每日3~5次。代償性排尿訓(xùn)練Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。代償性排尿訓(xùn)練Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓