如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)

杭州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉長(zhǎng)文-如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)2024/1/9如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)膿毒癥監(jiān)測(cè)指標(biāo)CO、血壓、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、乳酸、堿剩全身氧輸送（DO2）、

如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)2024/1/9尷尬的局面

大型研究說(shuō)明，在感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化治療過(guò)程中，

方案化的實(shí)施（EGDT）;ProCESSInvestigators..NEnglJMed，2014，370（18）：1683-1693

治療的目標(biāo)（血壓）;Highversuslowblood-pressuretargetinpatientswithsepticshockNEnglJMed，2014，370（17）：液體的種類(lèi)（白蛋白）;意大利ALBIOS研究NEnglMed2014;370;1412-21

都不能有效降低病死率。這無(wú)疑令當(dāng)代嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克的治療呈現(xiàn)復(fù)雜而繼續(xù)引發(fā)爭(zhēng)議的局面。如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)爭(zhēng)論與質(zhì)疑部分學(xué)者認(rèn)為研究并未達(dá)到復(fù)蘇終止目標(biāo)或現(xiàn)代臨床使用復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)并不能反映嚴(yán)重膿毒癥病理生理學(xué)變化.膿毒癥監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)到正常值,局部組織的缺氧、低灌注仍可能存在.新的視野:微循環(huán)與危重癥.HernandezG,BruhnAInceCetal1MicrocirculationinSepsis:NewPerspectives.CurrentVascularPharmacology,2013,11,161-169如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)微循環(huán)障礙的定義:臨床上在各種休克誘因的情況下出現(xiàn)下列異常:非心肺疾患所致的低氧血癥PaO2＜60mmHg或PaO2/FiO2＜300；急性神志改變，持續(xù)1小時(shí)以上；置尿管監(jiān)測(cè)尿量＜1ml/kg/h，1小時(shí)以上；高乳酸血癥（大于實(shí)驗(yàn)室高限值）。如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)不可逆性休克定義(irreversibleshock)

在應(yīng)用輸血、補(bǔ)液、血管活性藥物、強(qiáng)心藥物等各種治療手段以后，仍然未能搶救存活的休克狀態(tài)，在嚴(yán)重膿毒癥中約占20~30%,它是目前休克研究的主攻目標(biāo)之一。如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)

不可逆性休克的研究規(guī)狀治療后大循環(huán)（血壓）和微循環(huán)（血流量）的恢復(fù)出現(xiàn)分離現(xiàn)象（dissociationphenomenon）;微循環(huán)流量恢復(fù)是決定抗休克療效和動(dòng)物存活的重要因素;壓力回升以后流量未平行恢復(fù)，是由于阻力增大;血流本身變化是引起阻力增加的主要因素.如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)Adissociationphenomenonofrecoverysystemic

circulation(BP)andmicrocirculation(flow)aftertreatmentinIS*********0120Percentchangeinflow12010080100708090MAP(mmHg)60Time

(min)afterbleedingafterreinfusion604020020401min1min60309001020304050MAP--sc

*MAP--mc

Flow--sfs

Flow--mf

ns60

重癥休克大循環(huán)與微循環(huán)變化關(guān)系如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)CritCareMed2000Vol.28,No.11新西蘭白兔腹主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞免疫組化染色a.對(duì)照組：內(nèi)皮細(xì)胞完整b.膿毒癥組：圖示為單劑量LPS注射后第5天的內(nèi)皮細(xì)胞，多處內(nèi)皮細(xì)胞缺失.第1天，10.2%呈現(xiàn)出內(nèi)皮下空泡、內(nèi)皮裸露、分離；第5天，25.9%內(nèi)皮細(xì)胞缺失；第21天，內(nèi)皮細(xì)胞完全缺失內(nèi)毒素持久損傷內(nèi)皮細(xì)胞如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)病理生理學(xué)的變化血小板聚集、血栓形成;

WBC粘附WBC填塞RBC團(tuán)聚如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)病理生理學(xué)的變化RBC聚集低流動(dòng)狀態(tài)血細(xì)胞比容↑表面電荷↓纖維蛋白原↑血小板聚集

DIC如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)

MMDS--對(duì)微循環(huán)障礙的新認(rèn)識(shí)MicrocirculatoryandMitochondrial--------DistressSyndrome微循環(huán)和線(xiàn)粒體窘迫綜合征內(nèi)呼吸窘迫綜合征???如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)休克時(shí)線(xiàn)粒體的主要變化內(nèi)膜上的通透轉(zhuǎn)變孔(mitochondriapermeabilitytransitionpore,MPTP)開(kāi)放;細(xì)胞病性缺氧(cytopathichypoxia);細(xì)胞凋亡加速;休克2小時(shí)后，線(xiàn)粒體呼吸控制率已開(kāi)始下降;休克5小時(shí)線(xiàn)粒體呼吸控制率已下降32%;ATP合成能力下降。如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)微循環(huán)低灌注影響因素AlanE.Jones,etal.CritCareClin25(2009)769–779白細(xì)胞/血小板粘附增加纖維素沉積灌注壓改變紅細(xì)胞剛性增加內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙微循環(huán)低灌注如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)Techniquesformonitoringregionalperfusion如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)

新的視野:微循環(huán)與膿毒癥舌下旁流暗場(chǎng)(SDF)微循環(huán)觀(guān)察組織血氧飽和度(StO2)

血管阻斷試驗(yàn)（vascularocclusiontest，VOT）.組織PCO2如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)舌下旁流暗場(chǎng)(SDF)微循環(huán)觀(guān)察

總血管密度(totalvesseldensity，TVD)、灌注血管密度(perfusedvesseldensity，PVD)、灌注血管比例(proportionofperfusedvessels，PPV)、微血管流動(dòng)指數(shù)(microvascularflowindex，MFI)如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)SDF工作原理及成像如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)正常膿毒血癥患者舌下微環(huán)如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)臨床評(píng)價(jià)舌下的微循環(huán)和人體器官內(nèi)臟的微循環(huán)有非常明確和很好的相關(guān)性。所以觀(guān)察舌下的微循環(huán)就可以知道人體內(nèi)臟的微循環(huán)（微血管）的狀況。由于微循環(huán)的異質(zhì)性，使用血管活性藥物對(duì)各處微循環(huán)的改變是否一致仍需進(jìn)一步研究；當(dāng)機(jī)體腹腔壓力高于10mmHg時(shí)，舌下黏膜的微循環(huán)是否能夠真正反映內(nèi)臟微循環(huán)狀態(tài)也還存在一定的爭(zhēng)議。

如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)組織血氧飽和度(StO2)利用近紅外光譜計(jì)術(shù)(NIRS)測(cè)定組織內(nèi)的:氧合血紅蛋白(HBO2);去氧合血紅蛋白(HB);組織血氧飽合度(StO2);總血紅蛋白(HBT);絕對(duì)組織血白紅蛋白指數(shù)(HBI)

臨床上可對(duì)腦,腸系膜,肌肉微循環(huán)監(jiān)測(cè).如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)近紅外線(xiàn)光譜成像

(near-infraredspectroscopy，NIRS)如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)近紅外光譜計(jì)術(shù)(NIRS)測(cè)定儀如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)嚴(yán)重膿毒癥血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)不可逆休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)NIRS顯示組織間SO2%如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)臨床評(píng)價(jià)StO2在預(yù)測(cè)MODS價(jià)值與堿缺失相近,StO2<75預(yù)后不佳;StO2可以做為是否需要輸血或補(bǔ)充低血容量休克的復(fù)蘇指標(biāo);在感染性休克時(shí)可能存在外周與內(nèi)臟微循環(huán)存在異質(zhì)性,可能有誤區(qū).如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)血管閉塞試驗(yàn)

(vascularocclusiontest，VOT)VOT的原理:

當(dāng)阻斷上臂動(dòng)脈使之短暫缺血后，血流恢復(fù)的速度主要決定于微脈管系統(tǒng)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的容量;短暫阻斷后再開(kāi)放，回血的上升支是內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)性和血液流變學(xué)的標(biāo)志，可以用來(lái)反映微脈管系統(tǒng)功能。如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)評(píng)價(jià)SDF都只能反映微循環(huán)實(shí)時(shí)灌注狀態(tài)，而不能反映組織氧合情況。SDF技術(shù)能實(shí)時(shí)觀(guān)察休克時(shí)毛細(xì)血管密度變化和灌注不均一性，直觀(guān)地反映分布性休克的特點(diǎn)。NIＲS聯(lián)合VOT則可以評(píng)價(jià)組織氧合微循環(huán)的儲(chǔ)備能力，如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)組織CO2分壓由3個(gè)因素決定:

動(dòng)脈血CO2含量;局部血流灌注;組織代謝;在低血流量情況下，組織CO2增加，呈現(xiàn)“CO2淤積現(xiàn)象”.VenoPCO2-ArterialPCO2<7mmHg.如何確切評(píng)價(jià)重癥患者微循環(huán)狀態(tài)評(píng)