品管圈（QCC）活動成果報告

改善主題：提高檢驗科危急值報告的及時率活動單位：XX大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科活動時間：XX年1月-XX年6月匯報人:

生命圈目錄CONTENTE圈介紹01主題選定02活動計劃擬定03現(xiàn)況把握04目標(biāo)設(shè)定05解析06對策擬定07對策實施與檢討08效果確認(rèn)09標(biāo)準(zhǔn)化10檢討與改進(jìn)11下期主題選定12圈介紹01姓名學(xué)歷/學(xué)位圈職務(wù)負(fù)責(zé)內(nèi)容職能部門碩士輔導(dǎo)員組織策劃、培訓(xùn)指導(dǎo)檢驗科碩士圈長主題選定、計劃擬定、對策擬定、標(biāo)準(zhǔn)化、總結(jié)與改進(jìn)，制表制圖檢驗科碩士圈秘書解析、實施與檢討、標(biāo)準(zhǔn)化檢驗科碩士圈員解析呼吸科本科學(xué)士圈員對策擬定、總結(jié)與改進(jìn)醫(yī)務(wù)處本科學(xué)士圈員對策擬定護(hù)理部本科學(xué)士圈員實施與檢討檢驗科碩士圈員計劃擬定、目標(biāo)設(shè)定檢驗科碩士圈員目標(biāo)設(shè)定檢驗科本科學(xué)士圈員現(xiàn)況把握、效果確認(rèn)檢驗科本科學(xué)士圈員現(xiàn)況把握、效果確認(rèn)檢驗科表1：圈成員介紹及分工制表人：XX制表時間：XX.1.4

圈介紹01圈名：生命圈成立時間：XX年1月4日圈長：XX輔導(dǎo)員：XX圈員：XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX會議頻率：每兩周一次會議地點：檢驗科會議室會議主持：XX會議記錄：XX活動期限：XX年1月4日-XX年6月30日相關(guān)資料表2：圈介紹制表人：XX制表時間：XX.1.4

圈名的意義：危急值是可能危及患者生命的檢驗結(jié)果，危急值的及時報告，

臨床醫(yī)生的及時處理，關(guān)系到患者的生命安危。生活是公平的，賦予每個人的生命只有一次，無論誰都應(yīng)珍惜。因此我們的圈名叫生命圈，旨在于通過我們的努力提高患者的生存率。

圈徽的意義：充滿生機(jī)的綠色自古以來都代表著健康，意味著枯萎的黃色則是疾病的代名詞，中間由植物葉子組成的帆船寓意著人們的健康；我們的團(tuán)隊要像那支大手一樣用自己的努力，為患者的生命保駕護(hù)航，盡力讓我們的患者從疾病漸漸走向健康!

圈口號：曉患者之危，救患者于急，為患者而生，延患者之命。圈介紹0102主題選定編號備選主題評價項目總分排序選定重要性迫切性可行性參與度圈能力政策效果1提高檢驗科危急值報告的及時率5044464044484832012提高患者對檢驗人員滿意度403838404040402763

3縮短檢驗報告的周期464040384446382922

4加強(qiáng)檢驗與臨床的溝通403640383838402704

注：以評價法進(jìn)行主題評價，共10人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)：5分為最高、3分為普通、1分最低，第一順位為本次活動主題?！镞x題過程制表人：XX制表時間：XX.1.6表3：主題選定表02主題選定相關(guān)定義及衡量指標(biāo)危急值:是指某些檢驗結(jié)果出現(xiàn)異常時（過高或低），可能危及患者生命的檢驗數(shù)值。衡量指標(biāo):危急值報告的及時率通報及時定義為：通報時間-報告時間＜5分鐘公式：及時率=1-未及時報告的危急值例數(shù)／總危急值例數(shù)×100%02主題選定選題背景及理由患者患者在檢驗結(jié)果出現(xiàn)危急值時，醫(yī)生的及時知曉，會保證患者第一時間得到救治，從而降低死亡率。同仁臨床醫(yī)生借助危急值報告，評估已經(jīng)發(fā)生和可能發(fā)生的風(fēng)險，采用“零缺陷”管理，保證對危重患者處置的及時性及準(zhǔn)確性。醫(yī)院危急值科學(xué)有效的管理，可確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。02主題選定本院背景國家衛(wèi)計委在《三級綜合醫(yī)院評審細(xì)則（2011年版）》中將臨床危急值報告制度明確列入考核重點，我院依照執(zhí)行。02主題選定文獻(xiàn)查詢

劉良軍，曹壯.吉林省醫(yī)院品管圈指導(dǎo)手冊［M］．吉林科學(xué)技術(shù)出版社,2014年

10月第1版.

劉庭芳.

中國醫(yī)院品管圈操作手冊［M］．人民衛(wèi)生出版社，2012年第1版.

張辛國.醫(yī)院品管圈輔導(dǎo)手冊［M］．人民衛(wèi)生出版社，2012年第1版.

王海和.

品管圈在新一輪三級綜合醫(yī)院評審中的運用［J］．醫(yī)學(xué)信息，2013,26（6）.王林潤.品管圈管理在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用價值［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報，2012,31（6）:823-826.張誠，杜德偉.質(zhì)量與質(zhì)量管理［M］．吉林人民出版社，2003年第一版.朱世俊.醫(yī)院管理學(xué).質(zhì)量管理分冊［M］．人民衛(wèi)生出版社，2011年第2版.

檢驗危急值在急危重病臨床應(yīng)用的專家共識組.［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013,10（22）:1084-1089.中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會臨床實驗室管理學(xué)組.［J］.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，XX,7（39）:484-486.活動計劃擬定03表4：各項任務(wù)活動分工及計劃安排表

制表人：XXXX.1.15WHATWHENWHOHOWWHERE任務(wù)XX.1XX.2XX.3XX.4XX.5XX.6負(fù)責(zé)人品管工具地點主題選定W1XX頭腦風(fēng)暴檢驗科會議室計劃擬定W2甘特圖檢驗科會議室現(xiàn)況把握W3-4查檢表柏拉圖檢驗科會議室目標(biāo)設(shè)定W1直方圖檢驗科會議室解析W2-3魚骨圖柏拉圖檢驗科會議室對策擬定W4評價法檢驗科會議室實施與檢討W-5W1-4W1-2小組討論檢驗科會議室效果確認(rèn)W3-4W1柏拉圖檢驗科會議室標(biāo)準(zhǔn)化W2-3小組討論檢驗科會議室總結(jié)與改進(jìn)W4-5小組討論檢驗科會議室活動計劃擬定03活動項目XX.1XX.2XX.3XX.4XX.5XX.6負(fù)責(zé)人12341234123451234123412345P主題選定XX計劃擬定現(xiàn)況把握目標(biāo)設(shè)定解析對策擬定D實施與檢討C效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化A總結(jié)與改進(jìn)XXXX備注：計劃線…，實施線——

制表人：XXXX.1.15圖1：計劃擬定甘特圖

30%

40%20%10%04現(xiàn)狀把握圖2：改善前我院危急值報告流程圖臨床檢驗“危急值”復(fù)檢危急值結(jié)果，做好記錄白班上報醫(yī)務(wù)處（6089）夜班上報總值班（6100）電話通知相關(guān)臨床科室及時向科主任匯報，并在報告記錄中簽字接受檢驗實驗室“危急值”報告的臨床醫(yī)護(hù)人員記錄“檢驗危急值結(jié)果記錄”并復(fù)述核對通知主管醫(yī)生病程記錄中應(yīng)記錄結(jié)果分析及處理情況若臨床檢驗“危急值”與臨床診斷及癥狀不符，留取標(biāo)本復(fù)核?？剖医话鄷▓蟆拔＜敝怠眻蟾媲闆r設(shè)備、試劑、效驗合格、標(biāo)本采集、保管合格檢驗科填寫臨床檢驗臨床實驗室“危急值”報告記錄（詳細(xì)）制圖人：XX制圖時間：XX.1.1904現(xiàn)狀把握調(diào)查方式04現(xiàn)狀把握調(diào)查方式項目分類危急值項目血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)，血小板計數(shù)，血紅蛋白，血球壓積血凝凝血酶原時間，活化部分凝血酶時間生化檢驗血糖，血鉀，血鈉，血鈣，膽紅素，淀粉酶血氣分析COHb,PH,PCO2,PO2,HCO-3,氧飽和度血液及腦脊液培養(yǎng)血培養(yǎng)，腦脊液培養(yǎng)，腦脊液涂片表5：查檢分類表制表人：XX制表時間：XX.1.1904現(xiàn)狀把握調(diào)查方式調(diào)查對象：檢驗科XX年12月1日至XX年12月30日危急值，共435例。調(diào)查時間：XX年1月18日—XX年1月31日調(diào)查方法：資料查閱、數(shù)據(jù)收集、結(jié)果分析。查檢責(zé)任人：XX、XX現(xiàn)況值

1-14÷435=96.78%04現(xiàn)狀把握調(diào)查方式表:6：現(xiàn)況調(diào)查分析表缺陷項目未及時通報例數(shù)占總?cè)毕蓓椖坷龜?shù)百分比（%）累積百分比（%）占總危急值例數(shù)千分比（‰）生化檢驗642.8642.8613.79血常規(guī)535.7278.5811.49血凝17.1485.722.30血氣分析17.1492.862.30血液及腦脊液培養(yǎng)17.14100.002.30合計1410032.18圖3：現(xiàn)況調(diào)查帕累托圖制表人：XX制表時間：XX.1.27制圖人：XX制圖時間：XX.1.27目標(biāo)設(shè)定05圈員圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9圈員10合計分值786586597970評分標(biāo)準(zhǔn)：滿分為10分，其中能基本自行解決為10-8分；需要一個科室配合為8-6分；需要多個科室協(xié)作完成為6-0分。圈能力=圈員對圈能力的評價分÷圈能力滿分×100%

=70÷（100×10）×100%

=70.00%表7：圈能力計算表目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)

×改善重點×圈能力=96.78%+(1-96.78%)×78.58%×70%=98.55%

目標(biāo)設(shè)定05現(xiàn)況值改善重點圈能力96.78%78.58%70.00%目標(biāo)設(shè)定05設(shè)定目標(biāo)值改善幅度

=（目標(biāo)值-現(xiàn)況值）/現(xiàn)況值=(98.55%-96.78%)/98.55%=1.82%06解析編號原

因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9圈員10總分標(biāo)記1實驗室值班人員忙5555353535442實驗室人員認(rèn)識不足1113111131143醫(yī)務(wù)處或總值班電話占線或無人接電話5555355555484醫(yī)務(wù)處或總值班人員認(rèn)識不足3351353315325臨床醫(yī)生醫(yī)生處置患者1353133533306臨床電話占線或無人接電話3331553313307臨床人員認(rèn)識不足5355555553468生化分析儀臨時故障3555135535409生化分析儀數(shù)量少11333153312410實驗室空調(diào)跳閘斷電11133311311811實驗室空調(diào)臨時故障11113331311812更新試劑批號31113311311913更換試劑31113133312014標(biāo)本不合格33533133533215復(fù)檢標(biāo)本未及時留取53553353554216制度不完善33311531332617制度落實不到位33533133333418職能部門主動工作少35313513333019監(jiān)督檢查少53555333513820實驗室臨時停水停電31313511132221個別門診無電話35555555554822急夜診患者多11351131111823個別醫(yī)生臨時診位變動355153353336說明：5=非常有影響力，3=普通影響，1=沒什么影響選擇項目之標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)=圈員數(shù)×5分×0.8（利用8020法則）制表人：制表時間：XX.2.19★★★★★★表8：生化檢驗危急值未及時報告要因選擇表06解析圖5：真因選擇帕累托圖編號原因出現(xiàn)次數(shù)占率（%）累計百分比（%）1醫(yī)務(wù)處、總值電話占線或無人接電話527.7827.782臨床人員認(rèn)識不足527.7855.563實驗室值班人員忙422.2277.784個別門診無電話211.1188.895復(fù)檢標(biāo)本未及時留取15.5694.456生化分析儀臨時故障15.56100.00合

計18100.00制表人：XX.2.19制表時間：XX.2.19制圖人：XX.2.19制圖時間：XX.2.19表9：生化檢驗項目危急值未及時報告真因選擇表表9：生化檢驗項目危急值未及時報告

真因選擇表圖6：生化檢驗危急值未及時報告要因分析魚骨圖解析06生化檢驗危急值未及時報告機(jī)人值班人員忙醫(yī)生處置患者認(rèn)識不足占線未及時接電話認(rèn)識不足臨床人員實驗室人員生化分析儀跳閘斷電臨時故障數(shù)量少生化臨時故障空調(diào)管理料更新批號更換試劑標(biāo)本不合格復(fù)檢標(biāo)本未及時留取試劑標(biāo)本環(huán)臨時停水停電急夜診患者多個別醫(yī)生臨時診位變動個別門診無電話實驗室門診患者法職能部門主動工作少監(jiān)督檢查少不完善落實不到位制度未及時接電話認(rèn)識不足醫(yī)務(wù)處總值班人員制圖人：XX制圖時間：XX.2.1906解析編號原

因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9圈員10總分標(biāo)記1實驗室值班人員忙5555353535442實驗室人員認(rèn)識不足1113111131143醫(yī)務(wù)處或總值班電話占線或無人接電話5555355555484醫(yī)務(wù)處或總值班人員認(rèn)識不足3351353315325臨床醫(yī)生醫(yī)生處置患者1353133533306臨床電話占線或無人接電話3331553313307臨床人員認(rèn)識不足5355555553468血常規(guī)分析儀臨時故障3555135535409生化分析儀數(shù)量少11333153312410實驗室空調(diào)跳閘斷電11133311311811實驗室空調(diào)臨時故障11113331311812更新試劑批號31113311311913更換試劑31113133312014標(biāo)本不合格33533133533215復(fù)檢標(biāo)本未及時留取53553353554216制度不完善33311531332617制度落實不到位33533133333418職能部門主動工作少35313513333019監(jiān)督檢查少53555333534020實驗室臨時停水停電31313511132221個別門診無電話35555555554822急夜診患者多11351131111823個別醫(yī)生臨時診位變動355555353342說明：5=非常有影響力，3=普通影響，1=沒什么影響選擇項目之標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)=圈員數(shù)×5分×0.8（利用8020法則）制表人：XX制表時間：XX.2.19表10：血常規(guī)危急值未及時報告要因選擇表★★★★★★06解析表11：血常規(guī)危急值未及時報告

真因選擇表編號原因出現(xiàn)次數(shù)占率（%）累計百分比（%）1臨床人員認(rèn)識不足523.8123.812個別門診無電話419.0542.863實驗室值班人員忙419.0561.914醫(yī)務(wù)處、總值電話占線或無人接電話314.2976.205復(fù)檢標(biāo)本未及時留取29.5285.726個別醫(yī)生臨時診位變動29.5295.247監(jiān)督檢查少14.76100合

計21100表11：血常規(guī)項目危急值未及時報告真因選擇表圖7：真因選擇帕累托圖制表人：XX.2.19制表時間：XX.2.19制圖人：XX.2.19制圖時間：XX.2.19血常規(guī)危急值未及時報告機(jī)人值班人員忙醫(yī)生處置患者認(rèn)識不足占線未及時接電話認(rèn)識不足臨床人員實驗室人員血常規(guī)分析儀跳閘斷電臨時故障數(shù)量少臨時故障空調(diào)管理料更新批號更換試劑標(biāo)本不合格復(fù)檢標(biāo)本未及時留取試劑標(biāo)本環(huán)臨時停水停電急夜診患者多個別醫(yī)生臨時診位變動個別門診無電話實驗室門診患者法職能部門主動工作少監(jiān)督檢查少不完善落實不到位制度未及時接電話認(rèn)識不足醫(yī)務(wù)處總值班人員制圖人：XX.2.19制圖時間：XX.2.1906圖8：血常規(guī)危急值未及時報告要因分析魚骨圖解析whatwhyhowwho決策判定whenwhere主題真因?qū)Σ邤M定負(fù)責(zé)人可行性效果圈能力總分實施日期地點生化檢驗項目危機(jī)值未及時通報醫(yī)務(wù)處、總值電話占線或無人接電話全院電話號碼簿中加入院總值手機(jī)號碼XX403838116XX.3.7-XX.5.15檢驗科醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)處中午安排專人值班XX505044144√XX.3.7-XX.5.15檢驗科安排專人負(fù)責(zé)通知醫(yī)務(wù)處或總值班XX30323496XX.3.7-XX.5.15臨床人員認(rèn)識不足臨床接報告后及時記錄并處理XX424234118XX.3.7-XX.5.15檢驗科護(hù)理部宣教危急值制度，提高全員認(rèn)知水平XX384236116XX.3.7-XX.5.15醫(yī)務(wù)處督導(dǎo)檢查各環(huán)節(jié)落實情況XX424238122√XX.3.7-XX.5.15實驗室值班人員忙完善HIS系統(tǒng)，節(jié)約通報時間XX464444134√XX.3.7-XX.5.15檢驗科有大規(guī)模體檢患者時科室安排人員加班XX384038116XX.3.7-XX.5.15改造全院信息網(wǎng)絡(luò)，將危急值以短信形式發(fā)送至主管醫(yī)生手機(jī)XX305030110XX.3.7-XX.5.15對策擬定07表12：生化檢驗項目危急值未及時報告對策擬定表選擇標(biāo)準(zhǔn)：各項滿分為5分*10人=50分合計50*3=150分故150*0.8=120分因此總分大于120分者列入選擇

制表人：XX制表時間：XX.2.24whatwhyhowwho決策判定whenwhere主題主要原因?qū)Σ邤M定負(fù)責(zé)人可行性效果圈能力總分實施日期地點生化、血常規(guī)檢驗項目危機(jī)值未及時通報個別門診無電話重點科室加裝分機(jī)XX28442698XX.3.7-XX.5.15檢驗科醫(yī)務(wù)處護(hù)理部電話通報療區(qū)，由療區(qū)人員負(fù)責(zé)記錄并通知到本科室出診醫(yī)生XX484848144√XX.3.7-XX.5.15檢驗科安排專人負(fù)責(zé)通知門診科室XX30323496XX.3.7-XX.5.15醫(yī)務(wù)處、總值電話占線或無人接電話全院電話號碼簿中加入院總值手機(jī)號碼XX403838116XX.3.7-XX.5.15檢驗科醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)處中午安排專人值班XX505044144√XX.3.7-XX.5.15檢驗科安排專人負(fù)責(zé)通知醫(yī)務(wù)處或總值班XX30323496XX.3.7-XX.5.15臨床人員認(rèn)識不足臨床接報告后及時記錄并處理XX424234118XX.3.7-XX.5.15檢驗科護(hù)理部宣教危急值制度，提高全員認(rèn)知水平XX384236116XX.3.7-XX.5.15醫(yī)務(wù)處督導(dǎo)檢查各環(huán)節(jié)落實情況XX424238122√XX.3.7-XX.5.15實驗室值班人員忙完善HIS系統(tǒng)，節(jié)約通報時間XX464444134√XX.3.7-XX.5.15檢驗科有大規(guī)模體檢患者時科室安排人員加班XX384038116XX.3.7-XX.5.15改造全院信息網(wǎng)絡(luò)，將危急值以短信形式發(fā)送至主管醫(yī)生手機(jī)XX305030110XX.3.7-XX.5.15對策擬定07表13：血常規(guī)項目危急值未及時報告對策擬定表選擇標(biāo)準(zhǔn)：各項滿分為5分*10人=50分合計50*3=150分故150*0.8=120分因此總分大于120分者列入選擇

制表人：XX制表時間：XX.2.2408對策實施與檢討表12：實施對策1對策1對策名稱電話通報療區(qū)，由療區(qū)人員負(fù)責(zé)記錄并通知到本科室出診醫(yī)生主要原因個別門診無電話對策內(nèi)容對策處置對策實施對策效果個別門診科室沒有電話，檢驗科危急值不能及時通報。因個別門診科室沒有電話造成危急值未及時通報的比例為15.38%。

經(jīng)檢驗科與醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部溝通協(xié)商后沒有電話的門診科室，由療區(qū)護(hù)理站值班人員負(fù)責(zé)將本科室門診危急值結(jié)果記錄并通知出診醫(yī)生，經(jīng)實施確認(rèn)該對策有效，故列入標(biāo)準(zhǔn)化程序。由醫(yī)務(wù)處下發(fā)通知，無分機(jī)的門診科室由其所在療區(qū)護(hù)理站負(fù)責(zé)接收檢驗科電話通報，并通知到門診醫(yī)生。與醫(yī)院后勤部門溝通，個別有條件的門診科室加裝分機(jī)。負(fù)責(zé)人：XX、XX、XX實施時間：XX.3.7-XX.5.15實施地點：檢驗科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部PDAC對策效果：08對策實施與檢討表15：實施對策2改善前對策處置對策實施對策效果PDAC對策2對策名稱醫(yī)務(wù)處中午安排專人值班主要原因醫(yī)務(wù)處、總值電話占線或無人接電話

PDAC對策內(nèi)容：1.午休時間醫(yī)務(wù)處無人值班，檢驗科危急值不能及時通報。2.因醫(yī)務(wù)處、總值班電話占線或無人接電話造成危急值未及時通報的比例為20.51%。對策處置：經(jīng)檢驗科與醫(yī)務(wù)處溝通協(xié)商后，由醫(yī)務(wù)處安排午休時間接聽電話的值班人員，經(jīng)實施確認(rèn)該對策有效，故列入標(biāo)準(zhǔn)化程序。

對策實施：1.工作日11:30-1:00醫(yī)務(wù)處安排1人值班。2.節(jié)假日由院總值班全天負(fù)責(zé)接收危急值。

負(fù)責(zé)人：XX、XX實施時間：XX.3.7-XX.5.15實施地點：檢驗科、醫(yī)務(wù)處制表人：XX

制表時間：XX.5.1508對策實施與檢討表12：實施對策1對策2對策名稱醫(yī)務(wù)處中午安排專人值班主要原因醫(yī)務(wù)處、總值電話占線或無人接電話對策內(nèi)容對策處置對策實施對策效果午休時間醫(yī)務(wù)處無人值班，檢驗科危急值不能及時通報。因醫(yī)務(wù)處、總值班電話占線或無人接電話造成危急值未及時通報的比例為20.51%。

經(jīng)檢驗科與醫(yī)務(wù)處溝通協(xié)商后，由醫(yī)務(wù)處安排午休時間接聽電話的值班人員，經(jīng)實施確認(rèn)該對策有效，故列入標(biāo)準(zhǔn)化程序。1.

工作日11:30-1:00醫(yī)務(wù)處安排1人值班。2.節(jié)假日由院總值班全天負(fù)責(zé)接收危急值。

負(fù)責(zé)人：XX、XX實施時間：XX.3.7-XX.5.15實施地點：檢驗科、醫(yī)務(wù)處

PDAC

對策效果：08對策實施與檢討表16：實施對策3改善前對策處置對策實施對策效果PDAC對策3對策名稱充分利用HIS系統(tǒng)，節(jié)約通報時間主要原因?qū)嶒炇抑蛋嗳藛T忙

制表人：XX

制表時間：XX.5.15PDAC對策內(nèi)容：1.實驗室人員通過電話向臨床逐項通報危急值結(jié)果，用時較長。2.因?qū)嶒炇抑蛋嗳藛T忙造成危急值未及時通報的比例為20.51%。對策處置：

經(jīng)工程師改造后，檢驗科審核危急值報告單的同時，醫(yī)生和護(hù)士電腦端會有明顯的提示，大大增加危急值報告的及時性。對策實施：1.和中聯(lián)工程師溝通，對HIS管理危機(jī)值方式進(jìn)行改造，做到危急值報告“審與報”同時。2.檢驗科電話通知臨床科室在HIS系統(tǒng)自行查閱登記危急值。負(fù)責(zé)人：XX、XX、XX實施時間：XX.3.7-XX.5.15實施地點：檢驗科、醫(yī)務(wù)處

08對策實施與檢討表12：實施對策1對策3對策名稱充分利用HIS系統(tǒng)，節(jié)約通報時間主要原因?qū)嶒炇抑蛋嗳藛T忙

經(jīng)工程師改造后，檢驗科審核危急值報告單的同時，醫(yī)生和護(hù)士電腦端會有明顯的提示，大大增加危急值報告的及時性。和中聯(lián)工程師溝通，對HIS管理危機(jī)值方式進(jìn)行改造，做到危急值報告“審與報”同時。

檢驗科電話通知臨床科室在HIS系統(tǒng)自行查閱登記危急值。

負(fù)責(zé)人：XX、XX、XX

實施時間：XX.3.7-XX.5.15

實施地點：檢驗科、醫(yī)務(wù)處實驗室人員通過電話向臨床逐項通報危急值結(jié)果，用時較長。因?qū)嶒炇抑蛋嗳藛T忙造成危急值未及時通報的比例為20.51%。對策內(nèi)容對策處置對策實施對策效果PDAC

對策效果：08對策實施與檢討表17：實施對策4改善前對策處置對策實施對策效果PDAC對策4對策名稱醫(yī)務(wù)處督導(dǎo)檢查各環(huán)節(jié)落實情況主要原因臨床人員認(rèn)識不足

制表人：XX

制表時間：XX.5.15PDAC對策內(nèi)容：1.個別臨床科室人員對危急值通報的重要性理解不夠，工作較忙時未能及時進(jìn)行登記。2.因臨床人員認(rèn)識不足造成危急值未及時通報的比例為25.64%。對策處置：檢驗科與醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部三方宣講、督導(dǎo)后，全院人員均提升了對危急值的理解與認(rèn)知，經(jīng)實施確認(rèn)該對策有效。對策實施：1.由檢驗科牽頭，進(jìn)行一次全院范圍的危急值的培訓(xùn)。2.醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部不定期抽查各臨床科室危急值登記本。

負(fù)責(zé)人：XX、XX、XX實施時間：XX.3.7-XX.5.15實施地點：檢驗科、醫(yī)務(wù)處個別臨床科室人員對危急值通報的重要性理解不夠，工作較忙時未能及時進(jìn)行登記。因臨床人員認(rèn)識不足造成危急值未及時通報的比例為25.64%。。08對策實施與檢討表12：實施對策1對策4對策名稱醫(yī)務(wù)處督導(dǎo)檢查各環(huán)節(jié)落實情況主要原因臨床人員認(rèn)識不足由檢驗科牽頭，進(jìn)行一次全院范圍的危急值的培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部不定期抽查各臨床科室危急值登記本。負(fù)責(zé)人：XX、XX、XX實施時間：XX.3.7-XX.5.15實施地點：檢驗科、醫(yī)務(wù)處檢驗科與醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部三方宣講、督導(dǎo)后，全院人員均提升了對危急值的理解與認(rèn)知，經(jīng)實施確認(rèn)該對策有效。對策內(nèi)容對策處置對策實施對策效果PDAC效果確認(rèn)09調(diào)查對象：檢驗科XX年4月1日至XX年4月30日危急值，

共442例。調(diào)查時間：

XX年5月16日至XX年6月5日調(diào)查方法：

資料查閱、數(shù)據(jù)收集、結(jié)果分析。改善后

1-5÷442=98.87%效果確認(rèn)09

目標(biāo)達(dá)成率

=[（改善后-改善前）÷（目標(biāo)值-改善前）]×100%=[（98.87-96.78）÷（98.55-96.78）]×100%

=118.08%

進(jìn)步幅度

=︱改善后-改善前︱÷改善前×100%=︱98.87-96.78︱÷96.78×100%

=2.16%圖9：改善前后柱狀對比圖制圖人：XX制圖時間：XX.5.26效果確認(rèn)09表18：改善后缺陷項目分析表缺陷項目未及時通報例數(shù)占總?cè)毕蓓椖坷龜?shù)百分比（%）累積百分比（%）占總危急值例數(shù)千分比（‰）生化檢驗240.0040.004.52血常規(guī)120.0060.002.26血凝120.0080.002.26血氣分析120.00100.002.26血液及腦脊液培養(yǎng)00100.002.260合計510011.30圖10：改善后帕累托圖效果確認(rèn)09項目改善前改善后調(diào)查日期XX年12月1日至XX年12月30日XX年4月1日至XX年4月30日資料來源檢驗科危急值登記本檢驗科危急值登記本調(diào)查樣本數(shù)435例442例危急值報告及時率96.78%98.87%表19：改善前后查檢數(shù)據(jù)對比效果確認(rèn)09圖11：改善前后帕累托圖對比改善前帕累托圖改善后帕累托圖制圖人：XX制圖時間：XX.5.26效果確認(rèn)09圖12：跟蹤效果趨勢圖制圖人：XX制圖時間：XX.9.21效果確認(rèn)09表20：無形成果評分表編號評價項目活動前活動后活動成長正/負(fù)向合計平均合計平均1團(tuán)隊凝聚力262.6404.01.4↑2自信心282.8414.11.3↑3責(zé)任心272.7454.52.2↑4溝通能力303.0424.21.2↑5解決問題能力292.9404.01.1↑6品管方法252.5393.91.4↑注：10名圈成員評分，每項采用5、3、1評分法。

制表人：XX制表時間：XX.6.3圖13：無形成果雷達(dá)圖

制圖人：XX

制圖時間：XX.6.310標(biāo)準(zhǔn)化圖14：改善后我院危急值報告流程臨床檢驗“危急值”復(fù)檢危急值結(jié)果，做好記錄白班、中午班上報醫(yī)務(wù)處（6089）夜班上報總值班（6100）節(jié)假日、雙休日上報總值班（6100）電話通知相關(guān)臨床科室及時向科主任匯報，并在報告記錄中簽字接受檢驗實驗室“危急值”報告的臨床醫(yī)護(hù)人員記錄“檢驗危急值結(jié)果記錄”并復(fù)述核對通知主管醫(yī)生病程記錄中應(yīng)記錄結(jié)果分析及處理情況若臨床檢驗“危急值”與臨床診斷及癥狀不符，留取標(biāo)本復(fù)核?？剖医话鄷▓蟆拔＜敝怠眻蟾媲闆r設(shè)備、試劑、效驗合格、標(biāo)本采集、保管合格檢驗科填寫臨床檢驗臨床實驗室“危急值”報告記錄（詳細(xì)）制圖人：XX制圖時間：XX.6.8類別：□流程改善

■提升質(zhì)量

□臨床路徑名稱：XX大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科危急值

報告規(guī)程編號：QCC-01主辦單位：檢驗科一、目的

通過減低危急值報告不及時例數(shù)在總例數(shù)的占比，從而提高危急值

報告的及時率。二、適用范圍

檢驗科及各臨床科室，機(jī)關(guān)。三、說明(一)操作流程（流程圖）修訂次數(shù)：1編寫人XX審核人XX批準(zhǔn)人孟曉明修訂日期：XX-6-17制定日期：XX-6-1710標(biāo)準(zhǔn)化表21：作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書類別：□流程改善

■提升質(zhì)量

□臨床路徑名稱：XX大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科危急值報告規(guī)程編號：QCC-01主辦單位：

檢驗科

（二）內(nèi)容1.檢驗科做出危急值后，查驗設(shè)備、試劑、效驗以及標(biāo)本的采集與保

管運送是否合格，若均合格，復(fù)檢標(biāo)本復(fù)檢結(jié)果仍為危急值，當(dāng)班人員

做好危急值登記。2.檢驗科將危急值結(jié)果通知臨床科室，接收人員做好危急值登記，復(fù)述核對，通知主管醫(yī)生，由其在病程記錄中做好結(jié)果分析與處理，并在科室交班時通報情況；若與臨床狀況不符，及時查找原因，并重新留取標(biāo)本復(fù)檢。3.檢驗科將危急值白班時上報醫(yī)務(wù)處，夜班時上報總值班。4.檢驗科人員及時向科主任匯報情況，并在報告記錄中簽字。四、附則

（一）實施日期：XX年6月17日

（二）修訂依據(jù)：根據(jù)臨床實踐及相關(guān)指南等隨時進(jìn)行修訂修訂次數(shù)：1編寫人XX審核人XX批準(zhǔn)人孟曉明修訂日期：XX-6-17制定日期：XX-6-17表21：作業(yè)