第頁(yè)共頁(yè)江西省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書(shū)鑒于江西省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療政策的實(shí)施，為了確保廣大患者能夠及時(shí)獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特訂立本轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書(shū)。轉(zhuǎn)診醫(yī)院為出發(fā)醫(yī)院，轉(zhuǎn)院醫(yī)院為目的醫(yī)院，雙方約定以下事項(xiàng)：第一條轉(zhuǎn)診申請(qǐng)1.1轉(zhuǎn)診申請(qǐng)人應(yīng)提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人身份信息、病歷資料以及轉(zhuǎn)診相關(guān)證明文件等。1.2轉(zhuǎn)診申請(qǐng)人應(yīng)根據(jù)自身病情選擇合適的轉(zhuǎn)診醫(yī)院。1.3轉(zhuǎn)診申請(qǐng)人在填寫(xiě)轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表時(shí)，如提供虛假信息或隱瞞重要病史等，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第二條轉(zhuǎn)診審核與審批2.1轉(zhuǎn)診醫(yī)院應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定審核轉(zhuǎn)診申請(qǐng)材料的真實(shí)性和合法性，并根據(jù)患者的病情決定是否批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診。2.2轉(zhuǎn)診醫(yī)院應(yīng)盡快作出審核結(jié)果，并以書(shū)面方式告知轉(zhuǎn)診申請(qǐng)人。2.3若轉(zhuǎn)診申請(qǐng)被拒絕，轉(zhuǎn)診醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知拒絕理由，并向轉(zhuǎn)診申請(qǐng)人提供相應(yīng)的解釋。第三條轉(zhuǎn)診過(guò)程3.1轉(zhuǎn)診申請(qǐng)獲得批準(zhǔn)后，轉(zhuǎn)診醫(yī)院應(yīng)辦理相關(guān)手續(xù)，安排患者轉(zhuǎn)院。3.2轉(zhuǎn)診醫(yī)院應(yīng)向目的醫(yī)院提供相應(yīng)的轉(zhuǎn)診資料，確?；颊吣軌蝽樌驮\并獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。3.3目的醫(yī)院應(yīng)按照轉(zhuǎn)診資料提供的信息進(jìn)行相關(guān)檢查、診斷和治療，確保對(duì)患者的病情進(jìn)行全面的評(píng)估和治療。第四條醫(yī)療費(fèi)用4.1轉(zhuǎn)診申請(qǐng)人在轉(zhuǎn)診前應(yīng)了解目的醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并與目的醫(yī)院商議相關(guān)費(fèi)用的支付方式。4.2轉(zhuǎn)診申請(qǐng)人在轉(zhuǎn)診過(guò)程中應(yīng)按照相關(guān)政策規(guī)定，及時(shí)報(bào)銷符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用。第五條違約和爭(zhēng)議解決5.1在轉(zhuǎn)診過(guò)程中，如轉(zhuǎn)診申請(qǐng)人提供虛假信息或故意隱瞞重要病史等，轉(zhuǎn)診醫(yī)院有權(quán)取消或終止轉(zhuǎn)診。5.2轉(zhuǎn)診醫(yī)院和目的醫(yī)院應(yīng)互相配合，保障患者的合法權(quán)益，如有爭(zhēng)議應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決，如協(xié)商無(wú)果，應(yīng)向相關(guān)部門(mén)申請(qǐng)?zhí)幚?。第六條其他事項(xiàng)6.1本協(xié)議自簽署之日起生效。6.2本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，具有同等法律效力。6.3本協(xié)議所未盡事宜，可由雙方協(xié)商確定。簽訂地點(diǎn)：簽訂日期：轉(zhuǎn)診醫(yī)院（出發(fā)醫(yī)院）：目的醫(yī)院：轉(zhuǎn)診申請(qǐng)人：