自體血回輸?shù)膽?yīng)用麻醉科1主要內(nèi)容2精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥說早早早……”一、用血概況5每年用血量全國需血約3000噸（相當(dāng)于1500萬人次獻(xiàn)血）需血量仍在急劇上增，年增長約20%6二、自體血回收7自體血回輸概述八十年代起自身輸血九十年代血液保護(hù)在美國，自體輸血預(yù)定要達(dá)到總輸血量的80%—90%目前，澳大利亞擇期手術(shù)的患者約60%輸?shù)氖亲泽w血在日本，術(shù)前自體備血800-1200ml的病例已達(dá)到86%—90%8我國自體輸血的應(yīng)用我國僅有1%的人知道自體輸血《獻(xiàn)血法》要求三甲醫(yī)院自體輸血率要達(dá)到年用血量的20%

三甲醫(yī)院成分輸血率要達(dá)到年用血量的70%9異體輸血給人體造成的嚴(yán)重危害1、輸血反應(yīng)：（1）免疫抑制作用：抵抗力感染率癌瘤復(fù)發(fā)率生存率（2）發(fā)熱反應(yīng)：高燒、寒顫、頭痛、嘔吐（3）過敏反應(yīng)：蕁麻疹、支氣管痙攣、休克、死亡（4）溶血反應(yīng)：Hb尿、黃疸、貧血、腎衰、DIC10異體輸血給人體造成的嚴(yán)重危害（5）微聚物肺栓塞和ARDS：ARDS死亡率50%（6）紫癜和出血：免疫性血小板減少性紫癜；出血（庫血缺凝血因子）。（7）移植物宿主病（GVHD）死亡率高，約

0.1%發(fā)生率。11異體輸血傳染疾?。?）病毒性經(jīng)血傳染疾病

A.肝炎病毒F.人類細(xì)小病毒

B.巨細(xì)胞病毒G.雅克氏病毒

C.EB病毒H.單純瘡疹病毒

D.麻疹病毒 I.Sarns（冠狀病毒）

E.成人T細(xì)胞白血病病毒F.艾滋病毒12異體輸血傳染疾病（2）非病毒性經(jīng)血傳染疾病

A.梅毒F.絲蟲病

B.瘧疾G.巴貝蟲病

C.斑疹傷寒H.錐蟲病

D.沙門氏菌I.麻風(fēng)

E.布魯氏菌J.瘋牛病131、避免輸血傳染?。ò滩?、肝炎、瘧疾、梅毒等）。2、避免異體輸血反應(yīng)（免疫反應(yīng)）。3、減少血液浪費(fèi)，緩解血源緊張問題。4、解決特殊血型（RH-）的供血問題。5、對(duì)大出血患者能快速回收，無量的限制。自體血回收好處多146、使用方便、及時(shí)快捷，有利突發(fā)大出血又未備血病人的搶救。7、有利于戰(zhàn)傷、地震等突發(fā)事件使用。8、解決不接受異體輸血的特殊宗教信仰者供血。9、節(jié)省開支，經(jīng)濟(jì)合算。10、回收的自體血優(yōu)于庫存異體庫血。自體血回收好處多15庫血與自體血的比較庫血自體血溶血反應(yīng)＋±血小板減少＋＋過敏反應(yīng)＋－－血型輸錯(cuò)＋－－免疫抑制＋－－傳播疾病（肝炎、AIDS等）＋－－消耗費(fèi)用（人力、物力、財(cái)力）高低血源短缺＋－－稀有血型不能解決可解決紅細(xì)胞2,3－DPG含量低高16庫血自體血紅細(xì)胞形態(tài)及運(yùn)氧能力異常、差正常、好紅細(xì)胞變形性、聚集性下降、增加正常紅細(xì)胞壽命及活力縮短、差正常、好抗酸緩沖力差好搶救時(shí)間慢快患者醫(yī)療費(fèi)用高低庫血與自體血的比較17《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》術(shù)前自身儲(chǔ)血由輸血科（血庫）負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。

手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等溶性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性降壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。18自體輸血的分類自體輸血貯存式稀釋式回收式19

定義

血液回收是指用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)中失血及術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、濾過、洗滌等處理，然后回輸給患者。血液回收必須采用合格的設(shè)備，回收處理的血必須達(dá)到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

——《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》20適應(yīng)證與禁忌證21適應(yīng)證擇期手術(shù)：術(shù)前備紅細(xì)胞>=2u以上，無回收式自體輸血禁忌癥，如創(chuàng)傷比較大的骨科手術(shù)。急癥手術(shù)：如肝、脾破裂、異位妊娠、顱腦外傷、心臟及大血管損傷等。體外循環(huán)22適應(yīng)證4.稀有血型或曾經(jīng)配血發(fā)生困難者。5.因宗教信仰而拒絕異體輸血者。6.術(shù)中：意外大出血。7.術(shù)后：無污染的引流血，如縱隔引流、估計(jì)出血量較多的創(chuàng)口引流血。231.被污染的血液(1)腹部空腔臟器破裂；(2)感染傷口、菌血癥、敗血癥等；(3)開放性創(chuàng)傷超過4h的積血；(4)術(shù)中其他污染（創(chuàng)面洗滌液如安爾碘、乙醇、高滲糖、過氧化氫等；創(chuàng)面有外用止血藥物，如膠原、纖維素、凝血酶等）。禁忌證242.惡性腫瘤手術(shù)部位失血可能含有腫瘤細(xì)胞未經(jīng)滅活者，經(jīng)白細(xì)胞濾器可以減少腫瘤細(xì)胞,但不能完全消除；輻照可抑制增殖活性,但不能將其殺死。（瀕臨生命危急狀態(tài)除外）。3.大量溶血紅細(xì)胞大量破壞，無回收價(jià)值。4．鐮狀細(xì)胞性貧血。5.血液流出血管外超過6小時(shí)。禁忌證25急診肝破裂的術(shù)中出血常含有膽汁，這時(shí)可否使用自體血液回收?

適應(yīng)證？

可以。當(dāng)破裂部位在膽管水平以上時(shí)，因?yàn)槟懝芤陨纤降哪懼菬o菌的，可以進(jìn)行血液回收。膽管以下水平的破裂應(yīng)慎用，以防膽管中的厭氧菌造成全身血源性繼發(fā)感染。需要注意的是：膽汁是脂溶性溶液，需要注意設(shè)置的清洗量，不宜過少。26是否所有異位妊娠腹腔出血都可以回收？適應(yīng)證？

異位妊娠腹腔出血患者在以下情況不可以實(shí)施：①血液稠、發(fā)臭，疑有感染者；②腹腔回收血的血漿血紅蛋白定量超過1g/L，說明溶血嚴(yán)重者；③懷疑生殖器腫瘤自發(fā)破裂或浸潤性葡萄胎，絨癌穿破的腹腔積血者。27用體外循環(huán)機(jī)時(shí)，是否還需要用自體血回輸機(jī)?

適應(yīng)證？

心臟和肝臟手術(shù)都是無菌手術(shù)、密閉管道，可以直接回輸。體外循環(huán)時(shí)間長、血液破壞嚴(yán)重，剩余大量血液需離心和洗滌后再回輸；體外循環(huán)時(shí)間短、血液破壞輕、剩余積血少的患者，可直接回輸。體外循環(huán)，紅細(xì)胞破壞、含大量抗凝劑，直接回輸存在紅細(xì)胞碎片及游離血紅蛋白造成腎損害，魚精蛋白拮抗肝素副作用。28

需要指出的是禁忌證是相對(duì)的，尤其是存在不確定因素和患者處于危急時(shí)刻，必須對(duì)每例患者確定風(fēng)險(xiǎn)/受益比后，麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生共同討論并取得一致意見。

充分告知患者可能承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)、后果。適應(yīng)證PK禁忌證29血液回收分類30洗滌式回收31洗滌式回收原理污染物，組織碎片，細(xì)胞碎片，游離血紅蛋白，血漿，激活的凝血因子，血小板激活和溶解產(chǎn)物及抗凝劑32北京ZT2000型回收機(jī)

洗滌式血液回收33過濾、儲(chǔ)存34清洗35回輸36洗滌式血液回收簡圖37術(shù)野血回輸?shù)膽?yīng)用范圍1.創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷出血：如大血管損傷、肝破裂、脾破裂、脊柱外傷、大出血搶救。2.心臟、大血管外科手術(shù)。3.骨科：全髖置換，脊柱手術(shù)（脊柱融合術(shù)、畸形矯正等）；4.婦產(chǎn)科異位妊娠破裂大出血等手術(shù)。5.腹部外科肝脾手術(shù)，門脈高壓分流術(shù)等。6.神經(jīng)外科手術(shù)：AVM、動(dòng)脈瘤等。7.其它：器官（心、肝、腎）移植手術(shù)等。38１、進(jìn)行血液回收時(shí)，抗凝劑滴速？

２、肝素會(huì)對(duì)患者造成損害嗎？３、為什么要預(yù)充抗凝劑？

４、合適的吸引負(fù)壓?５、那些液體可用作為清洗液?６、混有雜質(zhì)的不潔血，洗滌量？７、如何判斷血液是否己洗滌充分?８、回收血的保存和回輸？臨床應(yīng)用常見問題39１、進(jìn)行血液回收時(shí)，抗凝劑滴速？

臨床應(yīng)用常見問題創(chuàng)傷、矯形術(shù)或失血快的手術(shù)可能需要較快滴速肝素抗凝液與回收血之比：1:7

（廠家預(yù)混的ACD-A（3%枸櫞酸鹽溶液約為1:5－1:10）滴速：約1滴/秒肝素添加比例：25000－30000μ肝素/1000ml鹽水40２、殘留的肝素會(huì)對(duì)患者造成損害嗎？臨床應(yīng)用常見問題抗凝不足，降低血液的回收率，容易形成微血栓后堵塞離心杯管腔導(dǎo)致爆杯?；剌斞?dú)堄嗟母嗡?0.3－0.5U/L)，不會(huì)對(duì)患者的凝血系統(tǒng)產(chǎn)生影響。肝素清除率達(dá)（97.5±0.5）%－99%抗凝原則：寧快勿慢、寧多勿少不會(huì)！41３、為什么要預(yù)充抗凝劑？

臨床應(yīng)用常見問題

先用抗凝劑預(yù)充（管道、儲(chǔ)血器）50-100ml，為紅細(xì)胞創(chuàng)造初始的生理環(huán)境，然后再把創(chuàng)口內(nèi)血液吸入貯血器中。42４、合適的吸引負(fù)壓?

臨床應(yīng)用常見問題美國血庫協(xié)會(huì)（AABB）的指南中建議:負(fù)壓以控制在120-150mmHg為宜43

５、哪些液體可用作為清洗液?臨床應(yīng)用常見問題建議：應(yīng)盡量使用林格液清洗國外目前常規(guī)使用林格液國內(nèi)目前多使用生理鹽水大包裝沖洗液44

６、混有雜質(zhì)的不潔血，洗滌量？臨床應(yīng)用常見問題清洗回收血，在美國血庫協(xié)會(huì)（AABB）的指南中有明確的標(biāo)準(zhǔn)：清洗鹽水量為離心杯/盤容量一般手術(shù)而言：3－5倍明顯有較多脂肪滴和組織液的不潔血：5－7倍，甚至達(dá)10－12倍。45７、如何判斷血液是否己洗滌充分?臨床應(yīng)用常見問題一般情況下：廢液很清亮混入過量抗凝劑情況下：即使廢液清亮，抗凝劑不一定清洗充分。最少要洗1000ml以上清洗液，有害物才能大量被清除。46８、回收血的保存和回輸？臨床應(yīng)用常見問題回輸標(biāo)準(zhǔn)的輸血濾器回輸嚴(yán)禁在回輸袋上使用加壓輸注裝置保存室溫下≤4h4±2℃環(huán)境下，24h47非洗滌式回收48非洗滌式回收原理纖維蛋白49是一種用于術(shù)后采集、過濾和自體血回輸,全封閉的血液回輸系統(tǒng)。一次性使用,無菌操作。血液在負(fù)壓狀態(tài)下經(jīng)過200um過濾網(wǎng)后進(jìn)入儲(chǔ)血罐，不需要添加任何抗凝劑。裝置內(nèi)設(shè)有電池的微電極負(fù)壓抽氣泵維持負(fù)壓吸引。性能良好的回輸裝置通電后有馬達(dá)聲音，真空指示器呈凹陷狀?；剌斊餮b置說明50

Strgker公司生產(chǎn)的Constaral型血液回輸引流裝置用于術(shù)后手術(shù)切口引流血回收?；剌斊餮b置51使用方法1.無菌操作，將引流管與裝置的Ｙ接頭相連接。2.保持真空,根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)真空水平,低檔(25mmHg)中檔(50mmHg)高檔(100mmHg),記錄開始時(shí)間。3.返回病室后儲(chǔ)血罐固定于足側(cè)欄桿上,高度于手術(shù)切口持平。52使用方法

4.血液回輸方法1：回收6h血液進(jìn)行一次性回輸；方法2：少量多次回輸，即回收血量達(dá)到200mL以上,即可回輸。5.手術(shù)后所回收的血液需在初始采集的6h內(nèi)回輸，超過6h回收的血液嚴(yán)禁回輸，回收器當(dāng)引流瓶使用。536.準(zhǔn)確記錄回輸量。7.控制回輸速度和回輸血量根據(jù)病人的出血量、血液動(dòng)力學(xué)和心臟狀況而定。一般回輸速度比庫血稍快，速度控制在80-100滴/分。使用方法54引流護(hù)理術(shù)前向病人介紹過程中的注意事項(xiàng)，以取得病人的配合?；剌斶^程中要注意引流血液的顏色和引流量的變化。保持引流管的通暢,保持有效負(fù)壓吸引,防止?fàn)坷?，脫落和打?空氣泄露：檢查所有的連接管路。如果收集罐內(nèi)有氣泡，或是在收集管內(nèi)有大量的氣泡，可以更換新的回輸裝置，或是只用作引流瓶。55引流護(hù)理５．觀察收集罐內(nèi)的引流量，量大且在6h內(nèi)可進(jìn)行多次回輸，觀察總的引流量和出血量，及時(shí)通知醫(yī)生。６．全部回輸完畢后此裝置作為負(fù)壓引流所用。７．引流量低或無引流液，檢查引流管和收集管是否有阻塞?？稍黾诱婵粘潭龋驍D捏排放管來疏通；通知醫(yī)生。56

兩種回收方式比較57項(xiàng)目洗滌式非洗滌式攜氧能力相同或好于庫存相同紅細(xì)胞存活率相同于庫存相同紅細(xì)胞形態(tài)有改變（后果不明）無改變紅細(xì)胞壓積50%-60%（標(biāo)準(zhǔn)）20%-34%游離血紅蛋白殘量200—500mg/dl明顯高于洗滌法，范圍在97-3840mg/dl粒細(xì)胞計(jì)數(shù)量少，活化（后果不明）正常量，或稍低血小板計(jì)數(shù)小于100*10^9/L4*10^9-123*10^9/L纖維蛋白測定低正常補(bǔ)體測定少量正?？鼓齽埩繙y定微量肝素（無影響）少量枸櫞酸（無影響）細(xì)菌清除（葡萄球菌）總量明顯減少無研究報(bào)告洗滌式與非洗滌式58洗滌式非洗滌式優(yōu)點(diǎn)濃縮洗滌紅細(xì)胞懸液徹底清除異物自動(dòng)化、操作簡便裝置簡單血液回輸迅速能回輸血漿缺點(diǎn)實(shí)施費(fèi)用目前較高紅細(xì)胞回輸緩慢血漿滲透壓下降較稀有異物混合部分溶血洗滌式與非洗滌式59不良反應(yīng)及預(yù)防措施60不良反應(yīng)不良反應(yīng)少，主要有以下幾方面：出血傾向血紅蛋白血癥、低蛋白血癥血栓、脂肪栓塞細(xì)菌污染61

洗滌式自體血回收的血為懸浮紅細(xì)胞或濃縮紅細(xì)胞，血小板及凝血因子極少，故自體血回輸在1500—2000ml以上，要認(rèn)真監(jiān)測凝血指標(biāo)，需要適當(dāng)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿。如果超過3500ml，要同時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿或血小板。

出血傾向

62體腔血在回收、回輸?shù)倪^程中，因負(fù)壓吸引、離心等原因RBC不可避免的受到破壞，引起不同程度的溶血，血漿游離Hb升高。-----李高基等認(rèn)為發(fā)