介入治療中多支病變優(yōu)先處理血管的選擇首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院心臟科郝恒劍李博宇編輯課件多支血管病變的定義兩支或兩支以上冠狀動脈及其主要分支狹窄程度≥50%

編輯課件多支血管病變的相關臨床試驗—ARTSⅡ研究對同等狹窄程度的多支病變進行PCI治療，應用DES行完全血運重建治療患者的MACCE發(fā)生率顯著低于使用裸支架者，且與CABG組效果相似。結論：DES治療多支病變的平安性和有效性等同于CABG治療。編輯課件多支血管病變的相關臨床試驗—SYNTAX研究將三支病變和左主干病變隨機分為CABG組和PCI組，一年隨訪后發(fā)現兩組患者在心肌梗死的發(fā)生率上沒有差異；兩組患者的死亡、心肌梗死和卒中的復合終點沒有差異。但PCI組再次血運重建率較高；而CABG組卒中發(fā)生率高。結論：對于左主干和三支病變，CABG和PCI在平安性上沒有差異。編輯課件MyocardialInfarctionto12Months3.2%4.8%061210200MonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)ITTpopulationP=0.11*EventRate±1.5SE.*Fisher’sExactTestTAXUS

(N=903)CABG

(N=897)編輯課件EventRate±1.5SE.*Fisher’sExactTestITTpopulationP=0.37*All-CauseDeathto12Months4.3%3.5%061210200MonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)TAXUS

(N=903)CABG

(N=897)編輯課件All-CauseDeath/CVA/MIto12MonthsP=0.98*061210200MonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)ITTpopulation7.7%

7.6%EventRate±1.5SE.*Fisher’sExactTestTAXUS

(N=903)CABG

(N=897)編輯課件RepeatRevascularizationto12Months5.9%

13.7%061210200MonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)ITTpopulationP<0.0001*EventRate±1.5SE.*Fisher’sExactTestRepeatRevascCABGGroupPCIGroupPCI4.7%11.4%CABG1.3%2.8%TAXUS

(N=903)CABG

(N=897)編輯課件臨床病例1

武某某，男，80歲，急性下壁心梗衍變期，擇期造影。

LCA造影結果：編輯課件臨床病例1

RCA造影結果：編輯課件臨床病例1一PCI術后

介入策略：先處理RCA閉塞病變，擬分次擇期再處理LCA病變。編輯課件臨床病例2

崔某，男，61歲，冠心病不穩(wěn)定心絞痛，既往高血壓，糖尿病史，造影示多支病變編輯課件臨床病例2一PCI術后

介入策略：先處理RCA閉塞病變，再處理LCX病變。編輯課件臨床病例3

黨某某，男，33歲，冠心病，急性側壁心梗，陳舊下壁心梗。

LCA造影結果：編輯課件臨床病例3

RCA造影結果：編輯課件臨床病例3

急診PCI——開通LCX編輯課件臨床病例3

擇期開通RCA閉塞病變，再處理LAD病變。編輯課件臨床病例4

曹某某，男，57歲，冠心病，不穩(wěn)定心絞痛。

造影示LCA病變，RCA正常。編輯課件臨床病例4LAD中段支架置入后球囊擴張LCX病變編輯課件臨床病例4LAD近端支架置入后LCX近段球囊擴張，行Stent-BalloonKissing。編輯課件臨床病例4LCX中段支架置入，行LM-LCX近端支架置入。行Final-Kissing。編輯課件臨床病例4-FinalResult：編輯課件多支血管病變介入治療措施選擇的原那么：個體化原那么，全身情況、根底病情、經濟狀況的綜合考慮缺血病癥的嚴重程度及有關的功能狀態(tài)損害情況〔運動試驗、FFR、IVUS及OCT等〕PCI治療操作的可行性及潛在風險評估完全血運重建治療治療的必要性和可行性分析，局部血運重建的評估和考慮〔年齡、心功能及合并癥〕患者和家屬的要求編輯課件決定干預血管次序之前的準備：了解各支血管的病變程度：狹窄程度、位置、長度、是否偏心或成角、有無鈣化、有無潰瘍或夾層、是否涉及到重要分支等了解各支血管的非病變部位：直徑、是否迂曲或僵硬、有無鈣化等了解各支血管對供血的重要性：供血范圍、所供血心肌的情況等了解各支病變血管與其他血管的關系：是否有側枝循環(huán)，是供血血管還是受血血管正確判斷哪只病變血管或哪個血管病變是產生病癥的靶血管或靶病變：需認真結合病史、心電圖、運動平板、超聲心動圖、心肌核素顯像及其他無創(chuàng)檢查綜合分析編輯課件多支血管病變不同治療策略：完全性血運重建：處置所有冠狀動脈狹窄程度≥50%的病變，無論其是否有存活心肌的存在不完全血運重建：不能處置所有冠狀動脈狹窄程度≥50%且有存活心肌的病變不完全血運重建的適應證：⑴病變解剖特征難以行介入治療：如CTO病變、彌漫病變、嚴重扭曲、鈣化或成角病變、狹窄伴近端瘤楊擴張；⑵某些病變不考慮介入：①臨界病變且無心肌缺血指征；②非優(yōu)勢型右冠病變；③冠脈小血管病變〔直徑＜1.5mm〕且供血小范圍心肌〔＜10%〕；④CTO病變供血區(qū)無或僅有少量存活心??；⑶AMI直接PCI之治療IRA，其他病變擇期處理；⑷姑息性介入治療：高齡、嚴重臟器功能不全、合并腫瘤或終末期患者只介入罪犯病變。編輯課件正確選擇手術策略的原那么：從病變血管和病變的角度：先處理“罪犯〞血管病變，再處理其他血管病變——AMI只處理IRA；伴心源性休克的AMI可能需要處理IRA之外的其他血管。AMI時的IRA靶病變及引起病癥的不穩(wěn)定心絞痛的高度狹窄靶病變應該需要首先處理，其他病變依據患者病癥和左心室功能延期處理，通暢在術后1-6個月再次進行PCI干預其他嚴重狹窄病變。如果不存在閉塞病變血管，應首先處理導致顯著心肌缺血的“罪犯〞血管，如造影不能明確，可通過IVUS、FFR尋找真正的“罪犯〞病變進行干預，然后根據結果和臨床情況決定下一步介入治療；如果無法進行FFR檢查，那么可首先處理最狹窄血管病變。主要“罪犯〞血管病變處理結果滿意后，可繼續(xù)處理其他病變；如果結果不滿意，出現即刻血栓形成、術后TIMI血流＜3級，手術時間＞3小時或造影劑＞400ml，那么終止操作，1-2周后復查造影并決定行再次介入或外科手術。編輯課件正確選擇手術策略的原那么：從病變程度角度：

先處理狹窄程度重的病變處理后處理狹窄程度輕的病變；先處理完全閉塞病變后處理狹窄病變。同一只血管多處病變：

先處理遠端病變后再處理近端病變，但當近端病變被阻塞導致血流阻斷或遠端支架難以通過近端狹窄時可首先擴張近端病變。從病變涉及分支角度：

先處理主干血管后處理分支血管。從血管供血范圍角度：

先處理供血范圍和功能意義最大的血管后處理供血范圍和功能意義小的血管。從側枝循環(huán)的角度：

先處理受血血管后處理供血血管。編輯課件需要特別注意的情況：多支病變合并CTO、左主干病變、鈣化病變、患者心臟功能和/或根底狀況較差等情況時