腹部損傷病人的護理1（abdominal

injury）普外二科 張春玲【概述】2

近年來，隨著車輛的逐年增加，交通事故帶來的傷害也越來越多，多數腹部損傷同時伴有腹內臟器的損傷。如伴有實質臟器的損傷或大血管損傷，可因大出血而導致死亡?？涨慌K器受損傷破裂時，可因發(fā)生嚴重的腹腔感染而威脅生命。因此，早期確診、及時處理和合理的護理，是降低腹部損傷死亡的關健?！痉诸悺?1、根據有無腹壁及腹膜的破損分：開放性腹部損傷(穿透、非穿透)閉合性腹部損傷2、根據損傷的深度可分為：腹壁損傷腹內臟器損傷（實質、空腔）不論開放或閉合傷，關鍵在有無腹內臟器損傷?！静∫颉?（一）開放性主要為銳器所致。（二）閉合性主要為鈍器所致。注意受傷時間、地點、暴力強度、速度、著力部位、作用方向，受傷時空腔臟器是否充盈等，注意有無合并傷（如骨盆骨折等）?！九R床表現】5（取決于受傷原因、程度及損傷臟器情況）（一）單純腹壁損傷其表現主要是局部腫脹、疼痛、壓痛。（二）開放性腹部損傷可見傷口，出血、滲液、滲尿、滲糞水，甚至有內臟脫出?！九R床表現】6（三）實質臟器損傷（如肝、脾、胰、腎等或大血管），引起血性腹膜炎。主要表現為：腹腔內出血征和全身失血征。即：病人面色蒼白，脈搏加快、細弱、脈壓變小，嚴重者血壓下降、休克。腹痛呈持續(xù)性，一般不劇烈，腹膜刺激征也不嚴重，出血量多時可有移動性濁音，肝、脾包膜下破裂表現為腹部包塊。腎損傷表現為血尿。常見實質性臟器損傷1、脾破裂（占40%）多見于左上腹鈍器傷，尤其是并有門V高壓更易損傷。中央型（脾實質深部）分類

被膜下（脾實質周邊）真性 （實質與被膜）表現：腹腔內出血和出血性休克7常見實質性臟器損傷2、肝破裂（占15～20%）多見于右上腹受傷，分型與脾破裂相似。真性肝破裂 （實質與被膜）分類

包膜下血腫（實質裂傷包膜完整）中央型破裂（脾實質深部裂傷）表現：腹腔內出血和出血性休克，但因有膽汁溢出腹膜炎更明顯。8常見實質性臟器損傷93、胰腺損傷（占1～2%）多為上腹擠壓傷（方向盤），腹膜后不易發(fā)現。胰腺侵蝕強，死亡率高。表現：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿刺液和血清淀粉酶高，CT有助診斷?！九R床表現】10（四）空腔臟器破裂（如胃腸道、膽道、膀胱等破裂），先化學性→后細菌性腹膜炎主要表現為：腹膜炎和全身感染征。由于空腔臟器內容物漏出引起刺激，出現惡心、嘔吐、劇烈的腹痛。查體：腹肌緊張（胃穿孔呈板狀腹）、壓痛及反跳痛。先于損傷局部隨后擴散到全腹，最后出現腸麻痹等，空腔臟器內氣體游離出腹腔，可致肝濁音界縮小或消失。常見空腔臟器損傷111、十二指腸損傷（占3.7%）膽汁、胰液溢出，引起嚴重的腹膜炎。表現：基本同胰腺損傷，嚴重腹膜炎，Ｘ線可有膈下游離氣體。常見空腔臟器損傷122、小腸破裂（占20～35%）表現：腹膜炎征3、結腸破裂(占5%)表現：腹膜炎出現較晚，但嚴重?！据o助檢查】13（一）實驗室檢查1、實質性臟器破裂而出血時：紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數值明顯下降，白細胞計數可略有增高。2、空腔臟器破裂時：白細胞計數明顯上升3、胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時：血、尿淀粉酶值多有升高。4、泌尿器官的損傷：尿常規(guī)檢查發(fā)現血尿?！据o助檢查】14（二）影像學檢查1、X線膈下游離氣體、腹內積氣、積液、氣液平面或臟器大小、形態(tài)改變等。2、B超：對實質臟器損傷確診率達90%，可發(fā)現血腫、臟器破裂等。3、CT檢查：常用于B超不能明確診斷時采用?！据o助檢查】（三）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗術（是診斷準確率較高的手段，陽性率可達90%）1、診斷性腹腔穿刺根據抽出液來確定是何種臟器損傷：① 抽出不凝固血液-實質臟器損傷（肝、脾、腎）② 抽出為膽汁-膽囊、膽管破裂（包括肝內膽管）③ 食物殘渣-胃、十二指腸破裂（化驗為酸性）④ 腸內容物

— 多為小腸破裂（化驗為堿性）⑤ 尿液- 膀胱破裂⑥

混濁液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指腸損傷)⑦ 結腸損傷時— 腹穿可無陽性發(fā)現，往往需經灌洗才被發(fā)現。2、診斷性腹腔灌洗術15【輔助檢查】16（四）腹腔鏡檢查。（五）剖腹探查術（上述檢查還不能確診，在充分準備的條件下行剖腹探查）。診斷與鑒別診斷17有下列情況之一者，應考慮有腹內臟器損傷：①早期出現休克征象者，特別是出血性休克；②持續(xù)性甚至進行性加重的腹部劇痛，伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；③有明顯腹膜刺激征者；④有氣腹表現者；⑤腹部出現移動性濁音者；⑥有便血、嘔血者；⑦直腸指診前壁有壓痛或波動感，或指套染血者；⑧腹穿、B超、X線、CT等檢查有明顯陽性證據者?！咎幚碓瓌t】（一）現場救治：1、順序：呼吸心跳驟停 通暢呼吸道 止血抗休克 骨折固定 軟組織 轉送。2、禁用止痛藥3、開放傷內臟脫出切忌還納、應加以保護。（先用大塊的紗布覆蓋在脫出的內臟上，再用紗布卷成保護圈，放在脫出的內臟周圍，保護圈可用碗或皮帶圈代替，再用三角巾包扎。傷員取仰臥位或半臥位，下肢屈曲，盡量不要咳嗽，嚴禁飲水進食。4、疑內臟傷者應詳細檢查和觀察，在積極抗休克的同時，爭取早手術探查。18【處理原則】（二）非手術治療1適應癥：（1）一時不能確定有無內臟損傷者。在進行非手術治療的同時，應嚴密觀察傷情變

化，并根據這些變化不斷綜合分析，以便盡早

作出診斷，及時抓住手術治療的時機。（2）診斷已明確為輕度的單純實質性器官挫傷，生命 體征穩(wěn)定或僅輕度變化。19【處理原則】20（二）非手術治療2. 觀察要點：密切觀察呼吸、脈率和血壓，注意腹部體征及化驗檢查結果，必要時可重復進行診斷性

腹腔穿刺術或灌洗術，或進行CT、血管造影等檢查。禁動：不隨意搬動病人，以免加注意事項① 禁食：以防萬一有胃腸穿孔而加重腹腔污染。②重病情③禁用止痛劑：以免掩蓋傷情?！咎幚碓瓌t】21（二）非手術治療3.治療措施：①

輸血補液，防治休克；嚴重者，邊抗休克，邊手術②

應用廣譜抗生素，預防或治療可能腹內感染③禁食，疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時應行胃腸減壓④ 開放性創(chuàng)傷或大腸傷，注射TAT⑤

診斷不明確者，邊急救，邊進一步檢查⑥

營養(yǎng)支持【處理原則】22（二）手術治療

1、手術適應癥：①

腹痛、腹膜刺激征進行性加重，范圍擴大；②

腸鳴音減弱或消失或出現明顯腹脹者；③

全身病情惡化，脈快、體溫升高者；④

膈下游離氣體者；⑤

紅細胞計數進行性下降者；⑥

經治療血壓不穩(wěn)，休克反而加重者；⑦

腹穿獲氣體、不凝固血液、膽汁或胃內容物者；⑧

胃腸道出血不易控制者?！拘g前護理】絕對臥床,若血壓平穩(wěn),應取半臥位,避免隨便搬動病人,觀察期間不宜用鎮(zhèn)痛劑,診斷未明確前,禁止灌腸。生命體征的變化,每15-30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸并作前后對比,及時發(fā)現病情變化。休克表現時,腹外傷中失血性休克最常見,我們通過

觀察病人的意識、皮膚、粘膜、肢體溫度,脈搏、心

音、血壓、末梢循環(huán)、尿量、尿比重,來判斷休克存

在與否及輕重程度,對休克病人立即開辟雙通道或靜

脈切開插管抗休克治療。在創(chuàng)傷早期,應以平衡液為

主,15-30分鐘內,輸人1000-2000ML平衡液,迅速擴容。對盆腔、腹腔內臟破裂和血管損傷的病人,禁下肢靜

脈補液,在液體進人右心房前,大量液體經損傷血管進人盆腔、腹腔,因此,經下肢輸液不能回流入心臟,抗休克治療無效,腹部損傷的靜脈補液應建立在雙上23肢?！拘g前護理】24腹部情況,注意腹膜刺激征的程度和范圍有無改變,是否出現肝濁音界縮小或消失,有無移動性濁音等。如疑有腹腔內出血,應每小時復查紅細胞、血紅蛋白及細胞壓積,以判斷腹腔內是否有繼續(xù)出血。嚴格進行呼吸道觀察及護理,對合并有腦外傷的病人其呼吸功能受損嚴重,保持呼吸道通暢尤為重要。積極做好術前準備建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管合理補充有效血容量，如有休克，應快速輸入平衡液，會使大多數病人情況好轉后手術而增加手術安全25【術前準備】【術后護理】生命體征的觀察及護理,注意觀察術后病人的血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征變化,對休克病人取頭低位,測量血壓每30分鐘1次注意補液的速度及補液量。記錄液體出人量,術后3天內體溫在38.5℃左右是術后正常表現,如果體溫滯留在39℃左右,病人出現表情淡漠,精神萎靡,甚至昏迷,末梢循環(huán)功能障礙,尿少、血壓低等中毒性休克表現,是腹外傷繼發(fā)感染引起,病情兇險,死亡率高,主要見于結腸破裂術后。對此,護理人員應吸取教

訓,早發(fā)現,早診斷,及時采取有效措施,挽救26病人生命?！拘g后護理】3、胃管、引流管的觀察及護理,觀察胃液的顏色及量的變化,預防損傷臟器的再破裂出現,胃管要持續(xù)負壓,管道通暢,一般胃液每日引流量600-800ml呈淡黃色或草綠色,如有咖啡色或新鮮血液流出,應及時通知醫(yī)師處理,引流液一般早期呈血性,引流量每日不超過300ml,隨著病程進展,引流液色澤變淺,數量變少, 引流液顏色、數量異常,可能是損傷臟器再破裂,再出血或腹內感染,需及時處理。4、飲食的護理, 對非腸道的臟器損傷,術后胃腸道功能恢復,肛門排氣后,即可進易消化流質,由少到多,并且密切觀察病人有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛,并逐漸過度到普通飲食,對腸道損傷病人,持續(xù)胃腸減壓2-3天,最長不超過5天,給予少量飲水,無不適后,再給予流質,由少到多,逐漸過度到普通飲食。5、切口的觀察及護理,觀察切口有無敷料濕透,紅腫、滲出及分泌物,27【術后護理】28做好術后呼吸道的管理鼓勵病人學會深呼吸，進行有效咳嗽、咳痰。將病人采取舒適的半臥位，定時翻身拍背。必要時，遵醫(yī)囑給予霧化吸入?？筛鶕t(yī)囑，給予止咳化痰類藥物?！拘g后護理】29鼓勵早期下床活動

遵循循序漸進的原則意義：能增進肺的通氣量，利于氣管分泌物的排 出和肺擴張，減少肺部并發(fā)癥。促進血液循環(huán)，防止血栓的形成。避免肢體廢用性萎縮促進腸蠕動，減少腹脹，促進食欲。有利于患者排尿，減少尿潴留的發(fā)生。對腹腔手術者可預防腸黏連。【術后護理】30預防術后血栓術后早期活動四肢關節(jié)。術后6小時后協助病人翻身，每2小時一次。遵醫(yī)囑定期復查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小

板大于500×109/L遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。觀察有無腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。①

宣傳勞動保護，安全生產，遵守交通規(guī)則，避免意外損傷。②

腹部損傷后及時確診，以免貽誤病情③

保持大便通暢，防止暴飲暴食。④

出院后如有腹痛、腹脹不適，應及時就診（考慮腹腔膿腫可能）。31【健康教育】【小結】32腹部損傷的關鍵在于是否同時伴有腹內臟器的損傷。臟器損傷分空腔和實質臟器損傷，實質臟器的損傷

或大血管損傷時表現：為腹腔內出血征和全身失血

征，出血量多者，可有移動性濁音?？涨慌K器受損

傷破裂時，出現腹膜炎和全身感染征。胃腸破裂時X線可見膈下游離氣體。腹穿或灌洗一般可明確診斷，