循證醫(yī)學(xué)概論Evidence-basedMedicine2008-11本次課重點(diǎn)：1、循證醫(yī)學(xué)的概念2、三個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)3、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的等級(jí)4、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟5、主要數(shù)據(jù)庫的檢索

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、圖書館、協(xié)作網(wǎng)循證醫(yī)學(xué)(Evidence-basedmedicine，EBM)是20世紀(jì)90年代新發(fā)展起來的一門新興交叉學(xué)科，是臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科。其學(xué)術(shù)思想、研究方法和研究結(jié)果對(duì)于指導(dǎo)政府的衛(wèi)生決策和醫(yī)學(xué)教育，指導(dǎo)醫(yī)師的臨床實(shí)踐和臨床科研都有十分重要的意義。被譽(yù)為21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)。內(nèi)容提要1.循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景2.循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展階段3.循證醫(yī)學(xué)的定義4.循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟5.證據(jù)分類6.證據(jù)來源7.循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索1、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式存在的缺陷（1）經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主（2）病理生理機(jī)制進(jìn)行決策（3）零散的研究報(bào)告，注重短期療效（4）病人不參與決策

一、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景

2、衛(wèi)生資源匱乏與人類健康需求不斷增長之間的矛盾日益突出（1）人口增長、年齡老化（2）高新技術(shù)、高檔設(shè)備、高價(jià)藥品

3、層出不窮的臨床醫(yī)學(xué)研究成果與醫(yī)務(wù)人員有限時(shí)間、精力之間的矛盾（1）每年有2百多萬篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在2萬多種期刊上，年增長率為6-7%（2）內(nèi)科醫(yī)生每天需要閱讀19篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（3）傳統(tǒng)的教育方法存在缺陷4、20世紀(jì)末21世紀(jì)初臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)

（1）疾病譜改變：單因素疾病――＞多因素疾病

RCT及SR成為判斷療效的金標(biāo)準(zhǔn)

（2）醫(yī)療資源有限：呼吁成本－效果最優(yōu)化衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用

（3）證據(jù)結(jié)論不一致：同一疾病同一干預(yù)措施多個(gè)RCT

不同的結(jié)論怎樣判效如何選擇（4）醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：以疾病為中心――＞以病人為中心終點(diǎn)指標(biāo)代替中間指標(biāo)以人為本質(zhì)量至上（5）太多選擇難以選擇：醫(yī)生怎樣循證決策病人如何知情選擇（6）醫(yī)療責(zé)任舉證倒置：醫(yī)生如何依法規(guī)范行醫(yī)，循證保護(hù)自己。

5、臨床醫(yī)學(xué)研究方法及相關(guān)技術(shù)的發(fā)展（1）臨床流行病學(xué)和Cochrane協(xié)作網(wǎng)（有證可循）（2）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)（3）醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)（4）計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)（5）信息檢索技術(shù)

20世紀(jì)80年代以來，歐美發(fā)達(dá)國家的臨床醫(yī)生越來越注重臨床科研方法學(xué)問題。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomizedcontroledtrial，RCT)在這些國家開始得到臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可，并開展了大量單中心及多中心RCT臨床試驗(yàn)。臨床科研方法學(xué)興起這些多中心臨床試驗(yàn)所得出的結(jié)論與藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)的結(jié)論有所不同，很多從理論上應(yīng)該有效的療法被臨床試驗(yàn)證實(shí)無效，很多過去認(rèn)為無效或療效一直不肯定的方法被證明有效。上述情況使臨床醫(yī)生開始意識(shí)到，臨床決策應(yīng)以臨床的宏觀證據(jù)為依據(jù)。臨床科研方法學(xué)興起Meta分析引入臨床研究

Meta分析作為一種研究方法：20世紀(jì)70年代開始出現(xiàn)于醫(yī)學(xué)健康領(lǐng)域。80年代關(guān)于Meta分析的研究報(bào)告開始增多，并逐漸應(yīng)用到臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域。90年代初,國內(nèi)學(xué)者開始利用Meta分析方法開展疾病的診斷、治療、干預(yù)及決策等臨床各領(lǐng)域的研究，并取得了一些令人欣喜的成果。這種對(duì)文獻(xiàn)定量分析的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，比以往的文獻(xiàn)綜述更具客觀性。臨床證據(jù)的出現(xiàn)大樣本的臨床RCT及Meta分析的結(jié)果，讓臨床醫(yī)生大吃一驚!臨床醫(yī)生不得不承認(rèn)，單憑推理或病理生理學(xué)理論來指導(dǎo)臨床行為有時(shí)是不可靠的。從理論上認(rèn)為有效的療法，在臨床實(shí)踐中不一定真正有效。下面列舉幾個(gè)生動(dòng)的例子予以說明。

1．心肌梗死后心律失常是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用I類抗心律失常藥過去的臨床藥理實(shí)驗(yàn)表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI病人室性心律失常的發(fā)生率。1987—1988年，歐美多中心合作進(jìn)行了著名的“心律失常抑制試驗(yàn)”（CAST試驗(yàn)）。從選擇的2,315例研究對(duì)象的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服藥組病死率明顯高于安慰劑對(duì)照組(分別為4.5％和1.2％)，從而否定了這一療法，美國隨即禁止恩卡尼的生產(chǎn)，并限制了氟卡尼的應(yīng)用。

2．阿司匹林對(duì)急性心肌梗死的療效

阿司匹林對(duì)冠心病心肌梗死的療效直至80年代初期仍有較大爭論。歐美等多國組織了ISIS-2（Second-InternationalStudyofInfarctSurvival）多中心臨床試驗(yàn)，觀察了17000例病人，結(jié)果證實(shí)口服阿司匹林(162.5mg／d×4周)可顯著降低AMI患者發(fā)生心肌梗死后35天的病死率，減少非致命再梗死。l988年，ISIS-2多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表以后，在世界范圍內(nèi)開始廣泛使用阿司匹林治療AMI，使用率高達(dá)70％-80％，AMI臨床治療水平無疑大大提高。

二、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展概況Cochrane根據(jù)產(chǎn)科RCT結(jié)果，揭示了循證醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)。1987年，Cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效。僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30％-50％，從而成為RCT和系統(tǒng)評(píng)價(jià)方面的一個(gè)真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。1992年，IainChalmers創(chuàng)建英國Cochrane中心，旨在生產(chǎn)和保存醫(yī)療保健方面隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以便依據(jù)最好的科學(xué)進(jìn)展和研究結(jié)果服務(wù)于臨床醫(yī)療、衛(wèi)生管理和高層決策。 IainChalmers英國著名兒科醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)專家英國Cochrane中心、國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的創(chuàng)始人1993年，成立了國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)1994年，Sackett

在英國牛津創(chuàng)建了世界上第一個(gè)循證醫(yī)學(xué)中心，親自開設(shè)EBM課程，親臨臨床第一線，實(shí)踐循證。1996年，Sackett明確提出了循證醫(yī)學(xué)的定義，并于第二年主編和出版了第一部循證醫(yī)學(xué)專著。

DavidL.Sackett國際臨床流行病學(xué)專家循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席（1993－1995）2002年第10屆Cochrane年會(huì)－－DavidSackett“目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)大多來自發(fā)達(dá)國家，發(fā)展中國家在采納、借鑒這些證據(jù)時(shí)，一定不要忘記結(jié)合自己的國情和民情，否則很難重復(fù)發(fā)達(dá)國家的效果”“RCT是過去半個(gè)世紀(jì)中醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中最重要的發(fā)展”“未來20年最重要的發(fā)展將是借助Cochrane協(xié)作網(wǎng)傳播RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）”“目前的最重大挑戰(zhàn)之一是為一線工作的臨床醫(yī)生提供有用的信息，幫助他們采納證據(jù)和實(shí)施循證醫(yī)學(xué)”1999年，我國在華西醫(yī)科大學(xué)成立了中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心，王家良教授主編出版了中國第一部循證醫(yī)學(xué)專著。2006年亞太循證醫(yī)學(xué)聯(lián)盟大會(huì)于2006年12月8－10日在香港舉行。三、循證醫(yī)學(xué)的定義*循證醫(yī)學(xué)是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的愿望，制定每個(gè)患者最佳的診治措施。*定義的解釋證據(jù)及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵。醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)：指醫(yī)生應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗(yàn)迅速判斷患者的病情狀況和建立診斷的能力。

患者的愿望：指患者所關(guān)心和期望的。最佳證據(jù)臨床醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)和技能循證醫(yī)學(xué)患者的參與EBM強(qiáng)調(diào)，任何醫(yī)療決策的確定都要基于臨床科研所取得的最佳證據(jù)即臨床醫(yī)生確定治療方案、專家確定治療指南、政府制定衛(wèi)生政策都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)來進(jìn)行?！耙罁?jù)最好的證據(jù)為病人治病”是循證醫(yī)學(xué)的核心以往臨床實(shí)踐并不是不遵循證據(jù)，而是重視動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、機(jī)理研究，或沒有經(jīng)過臨床證實(shí)的假說，而循證醫(yī)學(xué)主張重視臨床人體研究證據(jù)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生掌握對(duì)證據(jù)的鑒別能力，有針對(duì)性地為病人提供當(dāng)前最有效的治療。最佳臨床決策＝臨床經(jīng)驗(yàn)＋最佳證據(jù)忽視臨床經(jīng)驗(yàn)，最佳的科研證據(jù)也可能被誤用、錯(cuò)用。最好的臨床證據(jù)在用于每一個(gè)具體病人時(shí)，必須因人而異，要結(jié)合臨床資料進(jìn)行取舍。缺乏最好、最新的外部臨床證據(jù)，臨床醫(yī)生可能采用過時(shí)的、陳舊的方法進(jìn)行決策，結(jié)果是給病人造成損害。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)(傳統(tǒng)醫(yī)學(xué))與循證醫(yī)學(xué)差異傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源實(shí)驗(yàn)室研究臨床試驗(yàn)收集證據(jù)不系統(tǒng)、不全面系統(tǒng)、全面評(píng)價(jià)證據(jù)不重視重視判效指標(biāo)中間指標(biāo)終點(diǎn)指標(biāo)診治依據(jù)基礎(chǔ)研究最佳臨床研究證據(jù)醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心患者為中心掌握循證醫(yī)學(xué)必須具有四方面過硬的知識(shí)和技能:

?

1、臨床技能

?

2、臨床流行病學(xué)方法

?

3、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索

?

4、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐臨床醫(yī)生專業(yè)信息人員專業(yè)統(tǒng)計(jì)人員循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的等級(jí)按質(zhì)量和可靠程度大體可分為以下五級(jí)(可靠性依次降低)：一級(jí)：按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),或?qū)ζ渌鞯南到y(tǒng)評(píng)價(jià)(SR)或Meta分析；二級(jí)：單個(gè)的樣本量足夠的RCT；循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的等級(jí)三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究；四級(jí)：無對(duì)照的系列病例觀察；五級(jí)：專家意見或基于生理、病理生理和基礎(chǔ)研究的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)RCT(大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）系統(tǒng)評(píng)價(jià)SRMeta分析循證醫(yī)學(xué)研究的設(shè)計(jì)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

(RandomizedControlledTrials,RCT)采用隨機(jī)分配的方法，將符合要求的研究對(duì)象分別分配到實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M，然后接受相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)措施，在一致的條件環(huán)境中同步研究，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行測試和評(píng)價(jià)。有明確的研究目的，決定治療措施，確定判斷療效的結(jié)局(終點(diǎn))，可有主要終點(diǎn)及次要終點(diǎn)按研究目的確定研究對(duì)象(病例的入選及排除標(biāo)準(zhǔn))，病例數(shù)及觀察期限循證醫(yī)學(xué)研究的設(shè)計(jì)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

(RandomizedControlledTrials,RCT)將入選病例隨機(jī)分配至：試驗(yàn)組：藥物、手術(shù)或其他治療措施，可有幾個(gè)不同措施的試驗(yàn)組其他療法對(duì)照，或同一治療的不同強(qiáng)度安慰劑對(duì)照組：優(yōu)點(diǎn)：增強(qiáng)客觀點(diǎn)，可比性限制性：僅適用于藥物治療，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的限制

大樣本RCT結(jié)果可靠的理由(1)一般一個(gè)試驗(yàn)需數(shù)千例乃至數(shù)萬例病人參與，需數(shù)十個(gè)乃至上千家協(xié)作醫(yī)院共同完成，由于病人數(shù)量多，故發(fā)生終點(diǎn)事件多，有利于組間終點(diǎn)事件差異的檢出；(2)大樣本RCT的觀察指標(biāo)過硬，多以病死率及重要臨床事件為主要終點(diǎn)指標(biāo)(endpoint)；(3)大樣本RCT設(shè)計(jì)強(qiáng)調(diào)隨機(jī)對(duì)照,隨機(jī)方法可靠；（4)大樣本RCT往往有一套較完整的質(zhì)量控制系統(tǒng)。為什么我們要求大量病人數(shù)?

(以危險(xiǎn)度降低20%為例,即死亡率從10%降至8%)

20,000例病人

2,000例病人

10,00010,0001,0001,000死亡數(shù)100080010080危險(xiǎn)度20%

4 20%

13降低率(P<0.00001) (無顯著性差異)即使是嚴(yán)格的RCT，如果樣本量過小，研究的隨機(jī)誤差就大，極易導(dǎo)致假陽性或假陰性。系統(tǒng)評(píng)價(jià)

（systematic

review，SR）系統(tǒng)評(píng)價(jià)，是一種臨床研究方法，指針對(duì)某一個(gè)疾病或某一個(gè)干預(yù)措施全面收集所有相關(guān)臨床研究并逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)和分析、必要時(shí)進(jìn)行定量合成的統(tǒng)計(jì)學(xué)（Meta一分析）處理，得出綜合結(jié)論的過程，亦稱為綜合分析*?！跋到y(tǒng)”和“評(píng)價(jià)”是其重要特點(diǎn)，因而與一般綜述有本質(zhì)的不同。系統(tǒng)評(píng)價(jià)與一般文獻(xiàn)綜述的差別敘述性綜述系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究問題：涉及范圍較廣常集中于某一問題文獻(xiàn)來源：不全面明確，常為多渠道檢索方法：常未說明有明確檢索策略文獻(xiàn)選擇：有潛在偏倚有明確選擇標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)：方法不統(tǒng)一有嚴(yán)格評(píng)價(jià)方法結(jié)果合成：定性研究定量研究結(jié)論推斷：有時(shí)遵循研究依據(jù)大多遵循研究依據(jù)結(jié)果更新：不定期更新依據(jù)新試驗(yàn)定期更新為什么要進(jìn)行SR？

大規(guī)模RCT消耗人力，財(cái)力和時(shí)間

多數(shù)單位沒有條件作大規(guī)模RCT

多數(shù)單個(gè)RCT樣本量不能得出準(zhǔn)確和可靠的結(jié)論

高質(zhì)量的SR類似于大規(guī)模多中心RCT（金標(biāo)準(zhǔn)〕

SR使證據(jù)的應(yīng)用更加方便系統(tǒng)評(píng)價(jià)的科學(xué)價(jià)值，在于用一些系統(tǒng)的方法來盡可能地減少單個(gè)研究可能存在的偏倚和隨機(jī)誤差；同時(shí)，它將所有單個(gè)的臨床研究匯總在一起，增大了樣本量，增強(qiáng)了檢驗(yàn)效能，得出的結(jié)論更加可靠。系統(tǒng)評(píng)價(jià)可用于鑒別、判別和提煉假說，認(rèn)識(shí)和避免以前工作的誤區(qū)，以確定進(jìn)一步的研究方向。高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果與高質(zhì)量的大樣本多中心臨床試驗(yàn)，即RCT一樣，已被EBM專家列為最高質(zhì)量級(jí)別的證據(jù)，并開始作為各國制定臨床指南的證據(jù)基礎(chǔ)。

Meta分析是一種定量分析方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)最常用的一種研究方法。SystematicReview的格式題目摘要：結(jié)構(gòu)式課題背景研究目的檢索策略選擇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果結(jié)論

課題背景研究目的檢索策略選擇標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)搜集與分析主要結(jié)果結(jié)論Meta分析對(duì)Meta分析方法的認(rèn)識(shí)，在20世紀(jì)80年代初期學(xué)者們還存在很多爭議。不少醫(yī)學(xué)期刊的編輯不主張將Meta分析的論文歸類在“原始研究報(bào)告”或“論著”欄目內(nèi)，認(rèn)為Meta分析僅僅是分析別人的成果，是對(duì)文獻(xiàn)的二次加工。Meta分析目前，國際上許多重要的醫(yī)學(xué)期刊，都將Meta分析視為一種具體的研究方法，對(duì)這類論文給予高度的重視，并且刊登在“原始研究報(bào)告”或“論著”(如“originalarticle,researcharticle,article)等欄目內(nèi)。如四大醫(yī)學(xué)周刊：《TheNewEnglandJournalofMedicine》《BritishMedicalJournal》《JournalofAmericanMedicalAssociation》《TheLancet》定義Meta-analysis：對(duì)具有共同研究目的相互獨(dú)立的多個(gè)研究結(jié)果給予定量和合并分析，剖析研究間差異特征，綜合評(píng)價(jià)研究結(jié)果。在英文中，還有其他表達(dá)方式，如：

overview,polling,datapolling,quantitativereview,quantitativesynthesis,literaturesynthesis,literatureextraction等Meta分析能解決的問題1．增大統(tǒng)計(jì)功效2．解決臨床分歧意見3．增強(qiáng)療效的可靠性和客觀性Meta分析是針對(duì)某一臨床研究的問題，盡可能收集各種公開發(fā)表與尚未正式發(fā)表的研究報(bào)告，用統(tǒng)一、嚴(yán)格的EBM方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)報(bào)告的研究質(zhì)量進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，然后將質(zhì)量達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)的研究結(jié)果，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)合并分析，在統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的基礎(chǔ)上再進(jìn)行專業(yè)評(píng)價(jià)，最后得出簡單、明確、重要的結(jié)論，供EBM使用。該方法可以充分利用臨床研究已經(jīng)獲得的信息，在較短時(shí)間內(nèi)，投入少量經(jīng)費(fèi)，從而獲得具有重要臨床實(shí)用價(jià)值、可以影響醫(yī)學(xué)衛(wèi)生政策的結(jié)果，可以產(chǎn)生重大的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益，所以是一項(xiàng)非常值得投入的工作。然而，Meta分析的結(jié)果是否可靠，在很大程度上依賴于原始論文的質(zhì)量。臨床醫(yī)生的當(dāng)務(wù)之急，而且應(yīng)該大力開展的，是哪怕小樣本的RCT等論證強(qiáng)度高、方法可靠的臨床研究。

發(fā)現(xiàn)和提出問題提出問題確定檢索詞和檢索數(shù)據(jù)庫

檢索證據(jù)檢索方法和過程檢索結(jié)果的分析評(píng)價(jià)證據(jù)將得到的結(jié)論用運(yùn)到實(shí)際臨床決策后效評(píng)價(jià)四、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟循證醫(yī)學(xué)檢索循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的前提——

提出問題循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵——

證據(jù)及其質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索的步驟和方案循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索步驟

1.將提出的臨床問題分解為若干要素，如研究對(duì)象、干預(yù)措施、對(duì)比方法及研究結(jié)果等。

2.選擇數(shù)據(jù)庫，即可能覆蓋所提臨床問題的所有數(shù)據(jù)庫。

3.選擇恰當(dāng)?shù)臋z索詞(包括主題詞和自由詞)，最好能確定一個(gè)檢索方案。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索的步驟和方案

4．制定檢索策略，并開始檢索。

5．對(duì)檢索到的證據(jù)能否回答臨床問題進(jìn)行評(píng)價(jià)，最好能對(duì)檢索結(jié)果的真實(shí)性和臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)或鑒別。

6．必要時(shí)再次進(jìn)行檢索，并在檢索過程中不斷修改和完善檢索策略或方案，以得到當(dāng)前可得的最佳臨床證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)與文獻(xiàn)檢索的區(qū)別1經(jīng)過“過濾”的知識(shí)和信息其強(qiáng)調(diào)的是臨床科研設(shè)計(jì)的質(zhì)量和水平,其可靠性程度最佳者應(yīng)是設(shè)計(jì)完善,執(zhí)行可靠,數(shù)據(jù)完整,臨床與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法合理的RCT.2經(jīng)過系統(tǒng)綜合的知識(shí)和信息綜述是對(duì)信息知識(shí)的整理和濃縮，目的是不必閱讀大量的一次文獻(xiàn)，不能夠用作決策依據(jù)。循證醫(yī)學(xué)是在綜述的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法，對(duì)知識(shí)的一種全新系統(tǒng)評(píng)價(jià)。循證醫(yī)學(xué)：即針對(duì)某一具體臨床問題，系統(tǒng)全面地收集世界范圍內(nèi)已發(fā)表或未發(fā)表的相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)，采用統(tǒng)一的臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行定性或定量綜合，并加以說明，得出綜合可靠的結(jié)論。五、證據(jù)的分類原始研究證據(jù)：指發(fā)表在期刊中的原始論著，包括：實(shí)驗(yàn)性研究：對(duì)受試對(duì)象施加了一定干預(yù)措施的RCT或臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)觀察性研究：不對(duì)受試對(duì)象施加干預(yù)措施，包括隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、橫斷面調(diào)查、描述性研究、病歷報(bào)告等。二次研究證據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SystematicReview，SR）臨床實(shí)踐指南（ClinicalPracticeGuidelines，CPG）臨床證據(jù)手冊(cè)(HandbookofClinicalEvidence)臨床決策分析（ClinicalDecisionAnalysis)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（HealthTechnologyAssessment，HTA）五、證據(jù)的分類證據(jù)來源—原始研究證據(jù)PubMed數(shù)據(jù)庫EMbase數(shù)據(jù)庫(EMbaseDatabase)中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)國立研究注冊(cè)(TheNationalResearchRegister，NRR)NRR是一個(gè)由英國國立衛(wèi)生服務(wù)部（NationalHealthServiceNHS）資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)庫。

證據(jù)來源—原始研究證據(jù)中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD)CEBM/CCD是由中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫。已收錄試驗(yàn)2萬余條。PubMed數(shù)據(jù)庫中循證醫(yī)學(xué)的檢索*方法一：利用ClinicalQueries模塊方法二：限定檢索：

1、特征欄limits中

TypeofArtical選項(xiàng)：

ClinicalTrial,Meta-Analysis，PracticeGuideline,RandomizedControlledTrial2、Subsets中選擇SystematicReviews

ClinicalQueries是由加拿大McMaster大學(xué)臨床流行病和生物統(tǒng)計(jì)學(xué)系R..B.Haynes等學(xué)者于1994年為臨床全科醫(yī)生設(shè)計(jì)的查找循證醫(yī)學(xué)資源的最佳檢索策略。采用ClinicalQueries方式檢索時(shí)，只需在檢索框內(nèi)輸入不同主題的檢索詞，然后選擇治療、診斷、病因或預(yù)后進(jìn)一步限定,每次只能選一項(xiàng)。證據(jù)來源—二次研究數(shù)據(jù)庫

Cochrane協(xié)作網(wǎng)：http:///index.htmCochrane圖書館http://

Sumsearch網(wǎng)站(/searchform4.htm)

TRIPDatabase網(wǎng)站http://Ovid循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫Cochrane協(xié)作網(wǎng)*性質(zhì)：

國際性非贏利民間學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在總結(jié)各地隨機(jī)分組對(duì)照的臨床試驗(yàn)的結(jié)果，并使其電子化。其評(píng)論文章的摘要在其網(wǎng)站上可以查到。

hppt://www.目的：

通過制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領(lǐng)域防治措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果，幫助人們制定證據(jù)的醫(yī)療決策。Cochrane圖書館*CochraneLibrary（CL）是臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)防治方法最全面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和臨床對(duì)照試驗(yàn)的資料庫，是Cochrane協(xié)作網(wǎng)的主要產(chǎn)品，由英國牛津UpdateSoftwareLtd出版發(fā)行。CochraneLibrary以光盤（CD－ROM）或互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫形式發(fā)表，季度更新。文摘免費(fèi)，但全文要付費(fèi)。CL的特點(diǎn)是按病種收集可能得到的全部高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)論可靠，是高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源；建立作者－讀者對(duì)話機(jī)制，交流信息。因此，CL被認(rèn)為是循證醫(yī)學(xué)重要證據(jù)的資料庫，是最好的和最全面的治療評(píng)價(jià)信息源。http://CL主要包括以下內(nèi)容（1）CochraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR;CochraneReviews)

（系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫）收集了各個(gè)Cochrane專業(yè)組在統(tǒng)一的工作手冊(cè)(CochraneReviewers’Handbook)指導(dǎo)下完成的對(duì)各種療法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，包括系統(tǒng)評(píng)價(jià)全文和計(jì)劃書。目前主要是根據(jù)RCT完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià),以每年200～300篇的速度遞增,并不斷更新原有的SR。（2）DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects(DARE;OtherReviews)

（療效評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫）由英國約克大學(xué)的國家衛(wèi)生服務(wù)部（NHS）提供，主要收錄非Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的摘要和目錄,是對(duì)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的補(bǔ)充。DAR的特點(diǎn)是其系統(tǒng)評(píng)價(jià)的摘要包括了作者對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量的評(píng)估,但DARE中只提供評(píng)論性摘要、題目及出處,不提供全文。（3）CochraneCentralRegisterofControlledTrials(CENTRAL;ClinicalTrials)

（臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)資料庫）CENTRAL的數(shù)據(jù)信息主要來源于各個(gè)Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員在其專業(yè)臨床試驗(yàn)資料庫以及MEDLINE、EMbase等數(shù)據(jù)庫中檢索出的RCT或CCT(ClinicalControlledTrial),還包括從其它信息源中收集到的臨床對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告。目前CCTR已收錄了1948年以來全世界發(fā)表的RCT和CCT約30萬條,其中包括中國中心提交的600多個(gè)RCT報(bào)告。該數(shù)據(jù)庫中文獻(xiàn)的研究類型均經(jīng)過方法學(xué)專家的審核,因此不需要檢索者自己限定和鑒別文獻(xiàn)類型,從而保證了檢索質(zhì)量。（4）CochraneMethodologyRegister(CMR;MethodsStudies)

（系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法數(shù)據(jù)庫）。（5）HealthTechnologyAssessmentDatabase(HTA;TechnologyAssessments)（英國國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫）（6）NHSEconomicEvaluationDatabase(NHSEED;EconomicEvaluations)

（衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估信息數(shù)據(jù)庫）（7）AboutTheCochraneCollaboration(About;CochraneGroups)CochraneLibrary的檢索數(shù)據(jù)庫列表檢索方式CochraneLibrary的檢索簡單檢索高級(jí)檢索主題詞檢索例1：急性心肌梗死的溶栓治療acutemyocardicalinfarction

thrombolytictherapy2.選擇欲檢字段1.輸入檢索詞4.點(diǎn)此進(jìn)行檢索3.選擇欲檢索數(shù)據(jù)庫

CochraneLibrary高級(jí)檢索界面

檢索結(jié)果察看文摘授權(quán)用戶可獲得全文

CochraneLibraryMeSH檢索界面例2：人類病毒性肝炎的藥物治療

Hepatitis

gotoMeSHtrees

Hepatitis,Viral,Human

drugtherapy

中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心是1997年7月經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)，1999年3月向國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)正式注冊(cè)的在中國唯一合法的國家級(jí)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心。中國中心將根據(jù)發(fā)展的需要，并征得衛(wèi)生部和Cochrane協(xié)作網(wǎng)同意，在條件成熟的地區(qū)和時(shí)機(jī)建立分中心，以促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)和Cochrane活動(dòng)的開展。中國循證醫(yī)學(xué)中心(中國考科藍(lán)中心四川）我國的循證醫(yī)學(xué)中心2004年4月，建立循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心,下設(shè)北京、上海、廣州三個(gè)分中心。http:///證據(jù)來源—期刊

循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-BasedMedicine，EBM）

雙月刊，由BMJ和美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院（AmericanCollegeofPhysicians,ACP）聯(lián)合主辦。為醫(yī)療衛(wèi)生工作者從大量的國際性醫(yī)學(xué)雜志中篩選和提供全科、外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)。

美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院雜志聯(lián)合（ACPJournalClub）

雙月刊，由ACP和美國內(nèi)科協(xié)會(huì)（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）聯(lián)合主辦。旨在通過篩選和提供已出版的研究報(bào)道和文獻(xiàn)綜述的詳細(xì)文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、預(yù)防、診斷、病因、預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的重要進(jìn)展。

證據(jù)來源—期刊

Bandolier單月刊，由NHS主辦。主要提供干預(yù)療效方面的最佳證據(jù)。循證護(hù)理雜志（Evidence-BasedNursing）

季刊，由英國皇家護(hù)士學(xué)院和BMJ聯(lián)合主辦。是一個(gè)提供與護(hù)理相關(guān)的最好研究和最新證據(jù)的高質(zhì)量國際性新雜志。

循證衛(wèi)生保健雜志（Evidence－BasedHealthCare）

季刊，由英國出版。旨在為健康衛(wèi)生管理者和決策者提供健康保健金融、組織和管理方面的最佳證據(jù)。

中國循證醫(yī)學(xué)雜志http:///default.html

Bandolier

月刊由英國OxfordHSR&DDirectorate于1994年創(chuàng)辦，網(wǎng)絡(luò)版始于1995年，可免費(fèi)獲取全文。提供兩種檢索方式：

●SubjectIndex：瀏覽學(xué)科專題目錄，逐層點(diǎn)擊，直至所需文獻(xiàn)。

●Search

：輸入檢索詞，可檢索到Bandolier的所有文獻(xiàn)，并以星級(jí)表示檢出文獻(xiàn)的相關(guān)度。EBM期刊主題索引主題索引輸詞檢索輸詞檢索檢索有關(guān)高血壓治療的文獻(xiàn)檢出文獻(xiàn)的相關(guān)度全文證據(jù)來源—指南國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouseNGC）

是一個(gè)循證臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫，由美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)（AgencyforHealthcareResearchandQualityAHRQ）、美國醫(yī)學(xué)會(huì)（AmericanMedicalAssociation,AMA）和美國衛(wèi)生健康計(jì)劃協(xié)會(huì)（AmericanAssociationofHealthPlans,AAHP）聯(lián)合制作。

指南（Guidelines）

是一個(gè)經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)價(jià)篩選的臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫。由英國牛津的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院（InstituteofHealthSciences,IHS）制作。

門診一位56歲的男性II型糖尿病病人，會(huì)計(jì)師，中等肥胖，11年前診斷為糖尿病，到目前為止尚無糖尿病的并發(fā)癥，血糖控制較好。近3年血壓輕度升高，平均為158／94mmHg。患者一直沒有服用降壓藥，但現(xiàn)在他很想知道，像自己這樣有糖尿病伴高血壓的病人，用降壓藥是否利大于害？對(duì)這個(gè)病人的循證治療步驟如下：臨床循證實(shí)例

（1）提出問題