老中醫(yī)醫(yī)案記錄整理老中醫(yī)醫(yī)案記錄整理醫(yī)案記錄姓名:胡某性別:女年齡:79歲民族:-文化程度:-籍貫:-職業(yè):-婚姻狀況:已婚初診時(shí)間:2015.4.5主訴:間斷性惡寒汗出多年,再發(fā)半月余?，F(xiàn)病史:每稍感風(fēng)寒即覺(jué)畏寒,夜間汗出,常服一般治感冒藥物如清熱解毒口服液、感冒通等無(wú)效,反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈。半月前因受涼再次出現(xiàn)上述癥狀,經(jīng)輸青霉素、清開(kāi)靈注射液等無(wú)效?，F(xiàn)癥:惡寒,低熱,夜間汗出,乏力。舌邊尖紅,舌苔厚膩微黃,脈弦緊。既往史(藥敏史):40年前曾患瘧疾輔助檢查:體溫37.5℃。血常規(guī):WBC5.2×109/L,N0.65,L0.35。辨證分析:風(fēng)寒襲表證中醫(yī)診斷:感冒(太陽(yáng)少陽(yáng)合病)西醫(yī)診斷:病毒性感冒治法:和解少陽(yáng),解表溫里。方藥:柴胡桂枝干姜湯加味。柴胡15g,黃芩12g,桂枝10g,白芍15g,干姜10g,煅牡蠣30g,花粉15g,常山15g,茵陳20g,金銀花20g,連翹20g,甘草10g。3劑,水煎服。復(fù)診:目前精神尚可,服藥平和,畏寒減輕,汗出減少,仍感乏力。舌尖紅,苔厚膩微黃,脈弦細(xì)。以上方加黃芪30g,白術(shù)10g。3劑,水煎服。心得體會(huì):脾肺氣虛,稍感風(fēng)寒即覺(jué)畏寒,夜間汗出,低熱,常服一般治感冒藥物,反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈,伴乏力明顯。既往治療大多為辛涼解表、清熱解毒之品,致使太陽(yáng)之邪內(nèi)陷,少陽(yáng)樞機(jī)不利,又有內(nèi)陷太陰之勢(shì)?！秱摗吩奶岢?“傷寒五六日,已發(fā)汗,而復(fù)下之,胸脅滿,微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來(lái)寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之?！睔v代醫(yī)家均認(rèn)為該方是治療少陽(yáng)兼水飲的方劑。《傷寒論》中認(rèn)為少陽(yáng)為半表半里,是表里傳變的樞機(jī),不僅是表證傳里的樞機(jī),也是三陽(yáng)病傳入三陰的樞機(jī)。簽名:年月日指導(dǎo)老師點(diǎn)評(píng):簽名:年月日醫(yī)案記錄姓名:郭某性別:女年齡:51歲民族:-文化程度:-籍貫:-職業(yè):-婚姻狀況:已婚初診時(shí)間:2015.5.15主訴:咳嗽10余年,伴大便稀。現(xiàn)病史:患者干咳,每至冬天發(fā)病,至春而愈。近半年加重,入秋即咳。到某西醫(yī)醫(yī)院就診,西醫(yī)診斷為“慢性支氣管炎”,給予西藥治療,效果欠佳,故求治于中醫(yī)。現(xiàn)癥:干咳無(wú)痰,咽癢,大便稀,納可,小便可。舌質(zhì)紅,苔白,脈弦既往史(藥敏史):既往有慢性闌尾炎病史。輔助檢查:-辨證分析:氣陰兩虛證中醫(yī)辨證:咳嗽(氣陰兩虛)西醫(yī)診斷:慢性支氣管炎治法:益氣養(yǎng)陰,宣肺止咳。方藥:黨參30g,麥冬10g,五味子12g,干姜15g,細(xì)辛4g,柴胡15g,黃芩10g,炙麻黃6g,附子6g,桂枝15g,白芍15g,炙甘草10g。15劑,水煎服。復(fù)診:咳嗽明顯改善,現(xiàn)遇冷咽癢,咳嗽無(wú)痰,納可,二便調(diào)。舌淡,苔白,脈弦。以上方加桔梗12g、半夏12g。15劑,水煎服。心得體會(huì):內(nèi)傷“咳嗽”一證,多因感冒遷延日久,脾肺氣虛,肝陰血虛,致使土不生金,木火刑金,肺失宣降,肺氣上逆而作。本案辨治應(yīng)該注意以下三點(diǎn):一是患者患病日久,氣陰耗傷。二是遇冷而發(fā)咽癢,為風(fēng)邪犯肺之象。三是大便稀,為脾腎陽(yáng)虛,清陽(yáng)下陷之證;舌質(zhì)紅,脈弦,為木郁化熱所致。故在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上,加入疏風(fēng)(肝)宣肺、溫補(bǔ)脾陽(yáng)之品。簽名:年月日指導(dǎo)老師點(diǎn)評(píng):簽名:年月日醫(yī)案記錄姓名:梁某性別:男年齡:47歲民族:-文化程度:-籍貫:-職業(yè):-婚姻狀況:已婚初診時(shí)間:2015.5.20主訴:氣喘10年余,加重2年?，F(xiàn)病史:患者于10年前出現(xiàn)咳嗽、氣喘癥狀,晨起吸煙后癥狀加重,伴咳嗽、吐白痰,未予治療。近2年癥狀日漸加重,遂來(lái)診。現(xiàn)癥:陣發(fā)性咳嗽、氣喘,吐白痰,鼻塞,活動(dòng)后氣喘加劇,心慌、胸悶,飲食尚可,便溏,一日3~4次。舌質(zhì)暗,舌苔黃膩,脈細(xì)數(shù)。既往史(藥敏史):對(duì)橡膠、冷空氣過(guò)敏輔助檢查:心電圖提示:①竇性心動(dòng)過(guò)速:心率103次/分;②側(cè)壁及下壁缺血,T波改變。胸片提示:支氣管炎性改變(肺紋理增粗,模糊,肺中下野點(diǎn)狀陰影)。辨證分析:外寒內(nèi)飲證中醫(yī)辨證:咳嗽西醫(yī)診斷:慢性支氣管炎治法:外散風(fēng)寒,內(nèi)溫化飲。方藥:小青龍湯合生脈散加味炙麻黃6g,桂枝15g,炙甘草10g,干姜12g,細(xì)辛3g,五味子10g,白芍15g,黨參30g,麥冬10g,陳皮20g,杏仁10g,附子6g,茯苓30g,厚樸20g,白芥子12g,蘇子15g,萊菔子15g,柴胡15g,黃芩12g,生姜30g。6劑,水煎服。復(fù)診:咳喘明顯減輕,活動(dòng)后仍有氣喘,大便稀薄,1日2~3次。舌質(zhì)紅,舌苔膩,脈細(xì)數(shù)。上方炙麻黃9g、干姜18g、附子9g、黃芩10g,加入白僵蠶15g、白術(shù)10g。6劑,水煎服。心得體會(huì)本案為氣陰兩虛之咳嗽、喘證?；颊呦忍觳蛔?肺脾氣虛,脾陽(yáng)不足,脾失健運(yùn),痰濁內(nèi)生,肺氣失宣,氣津失布,痰濁更盛,上阻肺氣,肅降失常,發(fā)為喘促。久咳肺虛,久病及腎,腎不納氣,則喘促亦甚。肺衛(wèi)氣虛,無(wú)力御邪,遇冷風(fēng)及煙霧刺激則咳嗽、氣喘、鼻塞;氣陰兩虛,心失血養(yǎng),則活動(dòng)后氣喘加重、心慌、胸悶;脾虛濕盛,則大便溏薄。治療上以宣肺散邪,溫補(bǔ)脾腎,止咳平喘。簽名年月日指導(dǎo)老師點(diǎn)評(píng):簽名:年月日醫(yī)案記錄姓名:趙某性別:女年齡:43歲民族:-文化程度:-籍貫:-職業(yè):-婚姻狀況:已婚初診時(shí)間:2015.6.14主訴:哮喘10年余,加重1個(gè)月。現(xiàn)病史:哮喘10年余,每遇感冒發(fā)作,1個(gè)月前因受涼后致發(fā)熱、哮喘,經(jīng)西藥治療無(wú)效,遂來(lái)診?，F(xiàn)癥:發(fā)熱,體溫36.8℃,哮喘(遇刺激性氣體),鼻塞,流淚,打噴嚏(早晨),口干欲飲,目赤腫痛,惡心。舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈細(xì)數(shù)。既往史(藥敏史):-輔助檢查:-辨證分析:肺脾兩虛證中醫(yī)辨證:哮病(脾肺氣虛)肺失宣降,肝經(jīng)郁熱。西醫(yī)診斷:支氣管哮喘。治法:溫補(bǔ)脾肺,疏肝清熱。方藥:桂枝15g,白芍15g,炙甘草6g,杏仁10g,蘇葉15g,葛根30g,青蒿20g,鱉甲15g,生地黃20g,牡丹皮15g,知母15g,黃芩15g,川芎20g,當(dāng)歸15g,柴胡15g,黨參20g,麥冬10g,五味子15g,干姜20g,茯苓30g,細(xì)辛3g,炙麻黃6g,附子3g,青葙子30g,生姜30g。3劑,水煎服。復(fù)診:服上方發(fā)熱退,頭昏、流涕、打噴嚏明顯改善,目赤腫痛有所減輕。現(xiàn)仍哮喘(每遇刺激氣體發(fā)作),平素受涼感冒發(fā)作,微鼻塞流涕。舌質(zhì)紅,苔黃厚膩,脈緩細(xì)數(shù)?；颊甙l(fā)熱止,故去青蒿、鱉甲、知母、當(dāng)歸、川芎。仍目赤腫痛,故加入茺蔚子30g、決明子30g。仍哮喘,加入厚樸15g、蘇子15g,化濕消痰、理氣平喘。4劑,水煎服。心得體會(huì)“哮喘”一證,多因外邪入侵、飲食不當(dāng)?shù)仍蛟斐商底铓獾?肺失宣降所致。本案辨證注意三點(diǎn):一是患者因外感風(fēng)寒致肺氣失宣,鼻塞,流清涕;二是寒邪阻滯經(jīng)絡(luò),營(yíng)衛(wèi)受傷,郁而化熱,故發(fā)熱、目赤、咽痛,木郁克土則胃氣上逆而惡心;三是伏痰遇感引觸,邪氣觸動(dòng)停積之痰,痰隨氣升,氣因痰阻,痰氣壅塞于氣道,氣道狹窄攣急,通暢不利,肺氣宣降失常,痰氣相互搏而致痰鳴有聲。簽名年月日指導(dǎo)老師點(diǎn)評(píng):簽名:年月日醫(yī)案記錄姓名:范某性別:女年齡:39歲民族:-文化程度:-籍貫:-職業(yè):-婚姻狀況:已婚初診時(shí)間:2015.6.14主訴:胃脘部嘈雜疼痛3年,加重1個(gè)月?，F(xiàn)病史:胃脘部嘈雜不適、悶脹疼痛,燒心,心煩,口干,口苦,頭暈,大便基本正常,噯氣頻頻,納差,大便正常。病人性情急躁,上腹部無(wú)壓痛。舌紅,苔白厚膩、中間微黃,脈弦。既往史(藥敏史):胃鏡提示:膽汁反流性胃炎。輔助檢查:-辨證分析:膽胃不和證中醫(yī)辨證:胃脘痛(膽胃不和)。西醫(yī)診斷:膽汁反流性胃炎。治法:清膽和胃。方藥:桂柴胡20g,黃芩15g,半夏15g,黃連12g,吳茱萸3g,白芍20g,連翹20g,茵陳20g,烏賊骨20g,焦三仙各20g。3劑,水煎服。醫(yī)囑:忌食生冷及辛辣食物,調(diào)情志。復(fù)診:病人服藥3劑,自覺(jué)胃脘嘈雜不適減輕,納食增加,噯氣減少,余癥同前。舌紅,苔白膩,脈弦。處方對(duì)癥,上方加枳實(shí)10g以加強(qiáng)疏肝理氣之效。6劑,水煎服。心得體會(huì)本病案因患者情志不舒,肝氣郁結(jié),木郁化熱,橫克中土,導(dǎo)致脾胃升降納運(yùn)失常,而出現(xiàn)一系列脾胃失和的癥狀,故本病案癥狀在脾胃,實(shí)因肝膽木郁橫乘中土而為,治當(dāng)清疏肝膽,和胃降逆。故用小柴胡為少陽(yáng)經(jīng)之主方,實(shí)為肝膽與脾胃同治,具有清疏肝膽,健脾和;另配左金丸為《丹溪心法》治療肝火犯胃證的代表方,黃連、吳茱萸相配,一則清瀉肝火,二則降逆止嘔。諸藥合用,可使肝膽疏利,脾胃調(diào)和則諸癥自除。早期以嘈雜濕熱征象為主,故用烏賊骨收斂制酸,待嘈雜好轉(zhuǎn),去烏賊骨,加黨參使邪去后脾胃得復(fù),寓補(bǔ)于清疏之中,使補(bǔ)虛而不膩滯。簽名年月日指導(dǎo)老師點(diǎn)評(píng):簽名:年月日醫(yī)案記錄姓名:張某性別:男年齡:45歲民族:-文化程度:-籍貫:-職業(yè):-婚姻狀況:已婚初診時(shí)間:2015.7.17主訴:胃脹不舒3個(gè)月。現(xiàn)病史:自覺(jué)胃脹不舒,胃鏡診為“胃部幽門(mén)水腫”。服奧美拉唑、阿莫西林及其他中藥,多方求醫(yī)無(wú)效遂來(lái)診。現(xiàn)癥:胃脹,大便可,小便黃,右側(cè)脅肋部悶痛,饑餓時(shí)伴耳脹,耳鳴,耳干。舌淡,苔白,脈弦。既往史(藥敏史):輔助檢查:-辨證分析:寒熱互結(jié)中醫(yī)辨證:胃痞西醫(yī)診斷:胃部幽門(mén)水腫治法:清疏肝膽,溫補(bǔ)三陰。方藥:柴胡20g,黃芩12g,牡丹皮15g,梔子20g,桂枝20g,赤芍20g,白芍40g,炙甘草20g,茯苓20g,鱉甲15g,澤瀉20g,白術(shù)10g,附子10g,丹參20g,檀香10g,砂仁10g,黨參15g,干姜15g,桃仁10g,蒲黃15g,五靈脂15g,炙麻黃10g,細(xì)辛5g,生姜30g。6劑,水煎服。復(fù)診:胃脹、耳脹減輕,大便稀,每日2次,小便黃,眼睛時(shí)感模糊。舌質(zhì)淡,苔白,脈弦滑。上方去砂仁、檀香,加茵陳30g。6劑,水煎服心得體會(huì)本案辨治應(yīng)該注意兩點(diǎn):一是患者胃脹及右脅部悶痛,為肝膽郁熱,橫逆犯胃,胃納脾化失職,故脘脹痞滿,肝木橫克脾土;二是患者伴耳脹,耳鳴,眼干,為肝火上炎所致,暗耗肝血繼而出肝經(jīng)陰虛而耳鳴、眼干。方選清膽和胃湯加減。方中柴胡、桂枝、鱉甲、白芍、黃芩入肝膽疏木達(dá)郁;茯苓、甘草健脾脾培土,滲濕化痰簽名年月日指導(dǎo)老師點(diǎn)評(píng):簽名:年月日醫(yī)案記錄姓名:孔某性別:男年齡:40歲民族:-文化程度:-籍貫:-職業(yè):-婚姻狀況:已婚主訴:嘔吐2個(gè)月。初診:不明原因出現(xiàn)嘔吐,飲酒后加重。曾服多種中西藥,效果欠佳,后經(jīng)人介紹遂來(lái)診?，F(xiàn)癥:嘔吐,口干苦,噯氣,大便可。舌紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。中醫(yī)辨證:嘔吐(肝膽濕熱)西醫(yī)診斷:慢性膽囊炎。治法:清疏肝膽、溫中健脾。處方:小柴胡湯加減。柴胡12g,黃芩10g,黨參20g,半夏12g,炙甘草6g,桂枝12g,白芍10g,干姜6g,青蒿10g,竹茹12g,生姜15g。6劑,水煎服。二診:服上方嘔吐止,現(xiàn)仍噯氣,胃脘脹滿,昨日受涼感冒,鼻塞,流清涕。舌淡紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。上方加蘇葉10g,焦三仙各10g。6劑,水煎服。后隨訪胃脹止,感冒愈,嘔吐無(wú)復(fù)發(fā),已停藥。心得體會(huì):“嘔吐”一證多由飲食不慎、外感六淫、情志不調(diào)等原因引起胃失和降、胃氣上逆所致。但本案辨證應(yīng)注意三點(diǎn):一是患者口干、口苦、舌質(zhì)紅、苔黃膩均為肝膽熱邪,經(jīng)氣不利,郁而化熱,膽火上炎所致;二是膽熱犯胃,胃失和降,氣逆于上,故默默不欲飲食而喜嘔。證屬膽胃不和,方選小柴胡湯加減。方中柴胡苦平,入肝膽經(jīng),透泄少陽(yáng)之邪,并能疏泄氣機(jī)之郁滯,使少陽(yáng)半表之邪得以疏散。黃芩苦寒,清泄少陽(yáng)半里之熱。柴胡、黃芩、桂枝、白芍使木得以舒、熱得以清、體得以補(bǔ),則肝膽疏泄功能正常。膽氣犯胃,胃失和降,佐以半夏、生姜和胃降逆止嘔。干姜、炙甘草溫中健脾。青蒿、竹茹清熱化痰,除煩止嘔。二診患者感冒加入蘇葉,散寒解表;胃脹不舒加入焦三仙,健脾開(kāi)胃,行氣消食。諸藥合用,肝木條達(dá),脾升胃降,而諸癥自愈。簽名年月日指導(dǎo)老師點(diǎn)評(píng):簽名:年月日醫(yī)案記錄姓名:金某性別:女年齡:50歲民族:-文化程度:-籍貫:-職業(yè):-婚姻狀況:已婚主訴:腹瀉伴胸脘部疼痛半年余。初診:半年前因飲食生冷后引起腹瀉,水樣便,伴腹痛,無(wú)下墜,日行七八次,不伴膿血,服黃連素片后,減至每日五六次,后逐漸出現(xiàn)下墜,大便伴白色黏液,胸脘部疼痛、納差、消瘦、乏力氣短,結(jié)腸鏡提示潰瘍性結(jié)腸炎。多方求治無(wú)效(曾用激素),近日加重?，F(xiàn)癥:腹瀉,水樣便,伴腹痛下墜,日行七八次,不伴膿血,伴白色黏液,胸脘部疼痛、納差、消瘦、乏力氣短。舌質(zhì)暗苔白膩,脈弦細(xì)沉。大便常規(guī):白細(xì)胞++++,紅細(xì)胞++。中醫(yī)辨證:泄瀉(肝脾腎功能失調(diào))。西醫(yī)診斷:潰瘍性結(jié)腸炎。治法:疏利肝膽,健脾溫腎。處方:方擬小柴胡湯合黃土湯加減。柴胡15g,黃芩10g,黨參20g,半夏20g,陳皮20g,木香15g,生地黃20g,阿膠2g,白術(shù)12g,附子12g,罌粟殼4g,炙甘草10g,灶心土30g。6劑,水煎服。醫(yī)囑:忌食辛辣。二診:病人服上方6劑,大便減為每日4次,精神好轉(zhuǎn),胸脘部疼痛減輕,但仍食欲不振,乏力,氣短,余無(wú)特殊不適。舌質(zhì)暗,苔薄白膩,脈弦細(xì)。證屬肝經(jīng)郁熱,脾濕腎寒,治仍宜清疏肝膽,健脾祛濕,溫腎祛寒。上方加延胡索20g。6劑,水煎服。心得體會(huì):本病腹瀉是因足三陰功能失調(diào),且以太陰脾虛失統(tǒng)為主所引起。脾土虛弱,一則不能培木則厥陰肝經(jīng)化燥而生熱,二則無(wú)力制水則少陰腎陽(yáng)衰微而水寒,如此形成寒水侮土而木郁克土,脾受水侮而木賊是導(dǎo)致脾虛失運(yùn)而泄瀉的根本原因。故此時(shí)非培土補(bǔ)中則脾不運(yùn),非溫脾暖腎則寒不除,非養(yǎng)血調(diào)木則熱不解。治宜溫脾暖腎,疏肝養(yǎng)血。經(jīng)方小柴胡湯是醫(yī)治足少陽(yáng)膽經(jīng)功能失調(diào)的代表方劑。運(yùn)用小柴胡湯化裁可治療許多胃腸道病證,本病案癥狀在脾胃腸道,實(shí)因肝膽木郁橫乘脾土,土不制水,寒水侮土。治以疏利肝膽,健脾溫腎。故用小柴胡疏利和解,肝膽與脾胃同治。簽名年月日指導(dǎo)老師點(diǎn)評(píng):簽名:年月日醫(yī)案記錄姓名:宋某性別:女年齡:44歲民族:-文化程度:-籍貫:-職業(yè):-婚姻狀況:已婚主訴:右下腹脹腫塊2年余。初診:2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部滿脹,下腹部腫塊,經(jīng)輸液后癥狀減輕。近期癥狀加重,經(jīng)人介紹,遂來(lái)診?，F(xiàn)癥:腹脹,畏食生冷,下腹部及闌尾部硬塊,平素畏風(fēng),雙手中指關(guān)節(jié)郁脹,胸悶。舌質(zhì)淡,苔白膩,脈弦數(shù)。有膽囊炎、闌尾炎、過(guò)敏性鼻炎病史。中醫(yī)辨證:積聚(肝脾不和)。西醫(yī)診斷:腸胃功能紊亂。治法:逐痰祛濕,溫經(jīng)通絡(luò)。處方:大建中湯加減?；ń?g,干姜10g,黨參15g,薏苡仁30g,附子3g,敗醬草30g,麥冬10g,五味子10g,柴胡15g,黃芩15g,桂枝15g,白芍15g,炙甘草10g,小茴香15g,黃連10g,當(dāng)歸15g,通草15g,細(xì)辛3g,丹皮15g,生地15g。6劑,水煎服。二診:2009年9月8日。胸悶已愈,闌尾部硬塊消失,現(xiàn)感闌尾部與臍部發(fā)硬,服藥后仍腹脹,面色有光澤。自述畏風(fēng)減輕,下肢冷感減輕,遇季節(jié)變化及咸食后手指中指關(guān)節(jié)郁脹,二便正常,睡眠可。舌質(zhì)淡,苔白膩,脈弦數(shù)。上方干姜加至15g,加大溫中健脾力度。6劑,水煎服。心得體會(huì):本案辨證應(yīng)注意三點(diǎn):一是患者平素畏食生冷,腹部腫塊,時(shí)消時(shí)起,脾胃虛寒,運(yùn)化失健,水谷精微不布,食滯、濕濁、痰氣交阻,氣機(jī)壅結(jié),而為積聚證。二是患者脈弦數(shù),為土虛不能培木,肝血虛累及于心,而見(jiàn)胸悶。《傷寒論》云:“陽(yáng)明病,腹中寒痛,嘔不能食,有物突起,如見(jiàn)頭足,痛不可近者,大建中湯主之?！惫史竭x大建中湯。方中花椒味辛性熱,溫脾胃,助命火,散寒除濕;干姜溫中散寒,助花椒建中陽(yáng),散逆氣,止痛平嘔。黨參健脾和胃。柴胡、黃芩、桂枝、白芍疏肝,清肝,補(bǔ)肝。生脈飲益氣養(yǎng)心定悸。薏苡附子敗醬草,健脾溫腎,清熱祛濕排膿。當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈,治療手指腫脹。諸藥合用,氣機(jī)調(diào)暢,方獲佳效。簽名年月日指導(dǎo)老師點(diǎn)評(píng):簽名:年月日醫(yī)案記錄姓名:張性別:女年齡:48歲民族:-文化程度:-籍貫:-職業(yè):-婚姻狀況:已婚主訴:頭痛10年余,加重1個(gè)月。初診:偏頭痛(右側(cè))10年余,加重1個(gè)月。遇冷熱刺激則頭痛發(fā)作,常服西藥止痛片,效果欠佳,遂來(lái)診?，F(xiàn)頭痛,遇冷熱刺激則頭痛發(fā)作,眼干澀痛,耳癢,口苦,睡眠欠佳。舌質(zhì)暗,舌苔白潤(rùn),脈弦緩。既往史:①慢性胃炎史;②過(guò)敏性鼻炎(花粉,塵螨及油漆過(guò)敏史);③2006年5月查出卵巢囊腫。中醫(yī)辨證:頭痛(肝膽郁熱)。西醫(yī)診斷:血管神經(jīng)性頭痛。治法:溫經(jīng)散寒,清疏肝膽,疏絡(luò)止痛。處方:溫經(jīng)湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減。當(dāng)歸15g,白芍40g,桂枝12g,吳茱萸10g,川芎30g,干姜10g,黨參15g,炙甘草15g,柴胡15g,黃芩12g,葛根30g,煅龍牡各20g,炙麻黃6g,附子3g,細(xì)辛4g,白芷6g。3劑,水煎服。醫(yī)囑:慎食辛辣刺激食物,避風(fēng)寒,慎起居。二診:服藥后病情好轉(zhuǎn),頭痛減輕,上火癥狀減輕,活動(dòng)后少腹痛,睡眠欠佳,白帶量多、有血絲出現(xiàn),食納可,大便可,小便黃。舌質(zhì)暗,舌苔白,脈弦緩。處方:柴胡15g,黃芩12g,炙甘草15g,赤白芍各15g,當(dāng)歸15g,川芎30g,黑干姜10g,葛根30g,桑白皮15g,丹皮15g,梔子20g,桂枝12g,生龍牡各20g,茯苓30g,桃仁10g,炙麻黃6g,附子3g,細(xì)辛4g,吳茱萸10g,黨參15g,阿膠10g,麥冬10g。6劑,水煎服。心得體會(huì):患者偏頭痛部位在頭之兩側(cè),屬于少陽(yáng)頭痛。且患者有眼澀、耳癢等肝膽經(jīng)熱邪上擾清竅的癥狀,故屬于肝陽(yáng)頭痛。肝郁化火,暗耗陰血,風(fēng)陽(yáng)上擾清竅發(fā)為頭痛。證屬?zèng)_任虛損,肝膽郁熱,瘀血阻滯。方選溫經(jīng)湯加減。吳茱萸性辛苦熱,歸肝、脾、胃、腎,伍桂枝辛溫入肝以散肝經(jīng)之寒邪,解肝氣之郁滯,治療頭痛;伍柴胡、黃芩、當(dāng)歸、川芎、阿膠、白芍,清肝、疏肝、補(bǔ)肝、斂肝。炙麻黃、附子、細(xì)辛溫經(jīng)通絡(luò)止痛。黨參、生姜、炙甘草入太陰補(bǔ)中益氣,使脾陽(yáng)壯而氣血生化有源。升麻、石膏、谷精草、梔子、黃連清熱瀉火,清利頭目,眼干癢自止。諸藥合用,經(jīng)絡(luò)疏通,則頭痛愈。簽名年月日指導(dǎo)老師點(diǎn)評(píng):簽名:年月日醫(yī)案記錄姓名:許某性別:女年齡:40歲民族:-文化程度:-籍貫:-職業(yè):-婚姻狀況:已婚主訴:眩暈頭痛1年。初診:眩暈、頭痛1年,發(fā)病前因洗頭受風(fēng)寒而致頭痛,經(jīng)西藥治療,有所減輕,但始終不愈。近兩日因情志不舒致頭痛,頭暈,睡眠欠佳,心慌,口苦?，F(xiàn)癥:眩暈、頭痛,睡眠欠佳,心慌,口苦,心煩,表情痛苦。舌淡苔薄黃,脈緩。血壓正常。中醫(yī)辨證:眩暈(水寒土濕,木郁風(fēng)動(dòng))治法:溫陽(yáng)利水,清疏肝木。處方:真武湯合小柴胡湯。茯苓30g,澤瀉20g,白術(shù)10g,附子6g,柴胡15g,黃芩15g,桂枝15g,白芍30g,炙甘草10g,枳殼15g,生龍牡各30g,夜交藤30g,益母草30g,豨薟草30g,夏枯草30g,珍珠母30g,懷牛膝20g,川芎30g,龜板10g,黨參10g,