婦科雜病婦科雜病凡不屬經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)疾病范疇，而又與女性的解剖、生理、病理特點密切相關(guān)的婦科疾病，統(tǒng)稱為婦科雜病。婦科雜病的治療重在調(diào)補臟腑，調(diào)理氣血，調(diào)治沖任、胞宮，使其恢復生理功能，并兼顧祛邪，身心兼調(diào)，內(nèi)外兼治，方能顯效。2癥瘕

癥瘕4一、定義二、病因病機

三、診斷要點四、鑒別診斷五、辨證論治六、其他療法七、臨證思路八、預后轉(zhuǎn)歸九、案例分析5

癥瘕：婦女胞中有結(jié)塊，伴有小腹或少腹或脹或痛或滿、或陰道異常出血者。癥者，堅硬不移，痛有定處，屬血病。瘕者，推之可移，痛無定處，屬氣病。癥瘕有良性和惡性之分，本節(jié)僅討論良性癥瘕。

5一、定義6瘕始見于《素問·骨空論》“任脈為病……女子帶下瘕聚”。癥始見于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害”，并提出了治療婦科癥瘕第一方桂枝茯苓丸。

一、定義7二、病因病機

主要病機是正氣不足，或外邪內(nèi)侵，或內(nèi)有七情、房室、飲食所傷，臟腑功能失調(diào)，氣機阻滯，從而形成瘀血、痰飲、濕濁，停聚于小腹，日積月累而成。8二、病因病機1.氣滯血瘀

情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，阻滯經(jīng)脈，血行受阻，氣聚血凝，積而成塊；經(jīng)行產(chǎn)后，血室正開，風寒侵襲，血脈凝澀不行，邪氣與余血相搏結(jié)，積聚成塊，逐日增大而成癥瘕。9二、病因病機2.痰濕瘀結(jié)

脾陽不振，飲食不節(jié)，脾失健運，水濕不化，凝而為痰，痰濁與氣血相搏，凝滯氣血，痰濕瘀結(jié)，積聚不散，日久漸成癥瘕。

10二、病因病機3.濕熱瘀阻

經(jīng)行產(chǎn)后，胞脈空虛，正氣不足，濕熱之邪內(nèi)侵，與余血相結(jié)，滯留于沖任胞宮，氣血循行不利，濕熱瘀阻不化，久而漸生癥瘕。

11二、病因病機4.腎虛血瘀

腎藏精，主生殖，婦人以血為本，氣血之根在于腎。先天腎氣不足或后天傷腎；或瘀血久積，化精乏源，均成腎虛血瘀，阻滯沖任胞宮，日久成癥瘕。12三、診斷要點1.病史患者有情志抑郁、經(jīng)行產(chǎn)后感受外邪、月經(jīng)不調(diào)、帶下異常等病史。2.臨床表現(xiàn)婦人胞中有腫塊，兼有小腹或少腹或脹或痛或滿，或月經(jīng)不調(diào)，或帶下異常等癥者，即可診斷為癥瘕。

133.檢查

（1）婦科檢查：可觸及子宮或卵巢的腫瘤，或盆腔炎性腫塊，質(zhì)地或硬或軟，或有壓痛，或推之活動，或推之不移。（2）輔助檢查：B超、CT等影響學檢查或腹腔鏡檢查，以明確子宮或卵巢的腫瘤，或盆腔炎性包塊等。結(jié)合相關(guān)的腫瘤標志物檢查等，排除惡性腫瘤。三、診斷要點14Diagram妊娠子宮患者有停經(jīng)史，尿HCG陽性。腹部可膨隆，B超宮內(nèi)見孕象，可有妊娠反應。婦檢子宮大小與停經(jīng)月份相符，宮頸軟，紫藍色，宮體軟，形態(tài)規(guī)則。1.與妊娠子宮和尿潴留鑒別尿儲留月經(jīng)正常，有排尿不暢史。腫塊位于下腹部，較表淺固定，一般較大，觸之有明顯囊性感，包塊界限不清。婦檢因膀胱充盈捫診困難。超聲示液平段寬度大。

四、鑒別診斷15Diagram良性腫瘤生長緩慢；可有月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、腹痛、不孕等癥狀；無腹水；婦科檢查見腫塊多規(guī)則、活動、邊界清，囊性；腫瘤標記物陰性，B超提示透聲均勻、囊性、光滑、活動。

2.良惡性腫瘤的鑒別惡性腫瘤生長迅速；早期無癥狀或有陰道不規(guī)則出血，晚期有腹痛、消瘦、貧血、惡病質(zhì)等癥狀；有腹水；婦檢示腫塊囊實性、不光滑、固定、后穹窿可及無痛性結(jié)節(jié)；CA125、AFP或HCG異常升高；B超示包塊邊界尚清、透聲差、內(nèi)可有囊性或乳頭狀四、鑒別診斷四、鑒別診斷3.良性腫瘤鑒別（1）鑒別內(nèi)容子宮肌瘤卵巢腫瘤盆腔炎性包塊月經(jīng)月經(jīng)量多或經(jīng)期延長一般無變化月經(jīng)失調(diào)，量多，經(jīng)期延長，痛經(jīng)病史可有月經(jīng)變化史，壓迫癥狀無特殊病史，常偶然發(fā)現(xiàn)有慢性盆腔感染史，急性發(fā)作時伴發(fā)熱、腹痛腫塊大小一般不大，活動性好大小不一，活動性好大小不一，活動差腫塊性質(zhì)多為實質(zhì)性囊性或?qū)嵸|(zhì)性囊性或?qū)嵸|(zhì)性婦檢子宮增大，質(zhì)硬，或表面不規(guī)則腫塊位于子宮旁，一般無壓痛膿性白帶；宮頸舉痛；宮體壓痛，有時界限不清；宮旁組織增厚、壓痛，附件可觸及包塊、壓痛B超實質(zhì)性腫塊實性或囊性包塊附件炎性包塊實驗室檢查可有貧血一般無異常急性期白細胞增高明顯鑒別內(nèi)容子宮內(nèi)膜異位癥陳舊性宮外孕結(jié)核性包塊月經(jīng)月經(jīng)周期縮短、經(jīng)量增多或經(jīng)期延長多有停經(jīng)史伴子宮內(nèi)膜結(jié)核者，月經(jīng)量少或閉經(jīng)病史繼發(fā)性進行性加重的痛經(jīng)史，或伴肛門墜脹感，不孕、性交痛有停經(jīng)史，陰道不規(guī)則出血史，腹痛、昏暈史有低熱、消瘦、乏力、消化道癥狀明顯，腹部漸隆起，伴有腹痛腹脹史腫塊大小大小不一，活動差一般較小，亦有較大者一般較小，亦有粘連成塊者腫塊性質(zhì)囊性或?qū)嵸|(zhì)性質(zhì)地較實，界限較清形狀不規(guī)則，質(zhì)地較軟，界限不清婦檢子宮多為后位，球形增大，粘連固定；后穹窿及宮骶韌帶可觸及痛性小結(jié)節(jié)；附件區(qū)觸及腫塊，可有壓痛宮頸舉痛；宮旁可觸及包塊，壓痛，其大小與停經(jīng)月份無關(guān)子宮附件可正常，也可與腸管粘連而摸不清；腹壁柔韌感；直腸檢查在直腸子宮凹陷處可有結(jié)節(jié)狀物B超囊性腫塊，邊界清晰或不清，囊腫內(nèi)可見顆粒狀細小回聲，或表現(xiàn)為混合性腫塊宮體無變化；宮旁可探及實質(zhì)性波不規(guī)則囊性液性暗區(qū)，囊壁常為腸管光團組織實驗室檢查CA125水平可升高；抗子宮內(nèi)膜抗體可呈陽性或有重度貧血；白細胞中度增高X線示有腸結(jié)核、腸粘連等征象；腹水檢查結(jié)核桿菌陽性；血沉升高3.良性腫瘤鑒別（2）18五、辨證論治1重在辨氣病、血病、新病、久病2病在氣者，以理氣行滯為主，佐以理血；病在血者，以活血破瘀散結(jié)為主，佐以理氣。3新病宜攻宜破；久病可攻補兼施，或先攻后補，或先補后攻。遵循“衰其大半而止”的原則。19五、辨證論治一、氣滯血瘀證主要證候胞中結(jié)塊，觸之有形，按之痛或不痛，小腹脹滿，月經(jīng)先后不定，經(jīng)血量多有塊，經(jīng)行難凈，經(jīng)色黯；精神抑郁，胸悶不舒，面色晦黯，肌膚甲錯；舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈沉弦澀。治法：行氣活血，化瘀消癥。方藥：香棱丸加桃仁、瞿麥、八月札、海藻。20五、辨證論治二、痰濕瘀結(jié)證

主要證候胞中結(jié)塊，觸之不堅，固定難移，經(jīng)行量多，淋漓難凈，經(jīng)間帶下增多；胸脘痞悶，腰腹疼痛；舌體胖大，紫黯，有瘀斑、瘀點，苔白厚膩，脈弦滑或沉澀。治法：化痰除濕，活血消癥。方藥：蒼附導痰丸合桂枝茯苓丸21五、辨證論治三、濕熱瘀阻證

主要證候胞中結(jié)塊，觸之不堅，固定難移，經(jīng)行量多，淋漓難凈，經(jīng)間帶下增多；胸脘痞悶，腰腹疼痛；舌體胖大，紫黯，有瘀斑、瘀點，苔白厚膩，脈弦滑或沉澀?；党凉瘢钛Y。方藥：蒼附導痰丸合桂枝茯苓丸治法22五、辨證論治四、腎虛血瘀證主要證候胞中結(jié)塊，觸之疼痛，月經(jīng)量多或少，經(jīng)行腹痛較劇，經(jīng)色紫黯有塊，婚久不孕或反復流產(chǎn)；腰酸膝軟，頭暈耳鳴；舌黯，脈弦細。補腎活血，消癥散結(jié)。方藥：補腎祛瘀方治法23六、其他療法1．中成藥（1）桂枝茯苓膠囊：每次4粒，每日3次，適用于痰濕瘀結(jié)證。（2）大黃蟲丸：每次5g，每日3次，適用于氣滯血瘀證。（3）云南白藥：每次0.5g，每日2次，適用于經(jīng)血過多并有瘀血塊下者。24六、其他療法2．針灸（1）氣滯血瘀證：主穴：氣海、氣沖、三陰交、合谷；配穴：瘀血較甚者，加血海、次髎、膈俞、石門。手法：瀉法，或平補平瀉法，強刺激。（2）濕熱證：取穴：關(guān)元、水道、足三里、三陰交。手法：瀉法，禁忌經(jīng)期進行。25六、其他療法（3）氣血兩虛證：補益氣血。主穴：關(guān)元、足三里、三陰交、隱白、脾俞、胃俞。配穴：面色蒼白，心悸失眠者，加膈俞、氣沖；氣短乏力，頭暈目眩者，加百會、膻中。手法：補法，提插捻轉(zhuǎn)輕刺激。3．介入治療經(jīng)股動脈插管，栓塞子宮動脈，治療子宮肌瘤。26七、臨證思路臨證時以胞中結(jié)塊為主癥，脹滿、疼痛或陰道流血等不必具備。注意辨清具體病種，分清善惡，以明確預后。如果符合手術(shù)指征，則需盡快手術(shù)，以免延誤病情；如果患者執(zhí)意保守性藥物治療，則需密切檢查隨訪，以便觀察病情變化。27七、臨證思路中醫(yī)藥治療良性腫瘤的優(yōu)勢：如瘤體小于3厘米的壁間肌瘤建議服中藥。治療時要分育齡期、絕經(jīng)期不同的年齡段而治。育齡期有生育要求者，既要控制其腫瘤的發(fā)展趨勢，又要把握活血化瘀消癥和補腎助孕的用藥，以使患者孕育。無生育要求者，治療時應辨證用藥，主要治法為理氣、活血、除濕、清熱，并輔以活血化瘀、消癥散結(jié)。28七、臨證思路絕經(jīng)期患者，可給予斷經(jīng)消瘤的中藥治療，以促使患者絕經(jīng)從而控制腫瘤的長大。癥瘕的病程一般較長，病情亦十分復雜，往往虛實并見，故治療時要注重扶正與祛邪、化瘀與止血。經(jīng)量過多致血虛者，注意止血和養(yǎng)血并舉，止血不留瘀，做到攻補兼施。29八、預后轉(zhuǎn)歸中醫(yī)藥治療良性腫瘤，大多有效。一般排除手術(shù)禁忌，予以中藥調(diào)理，可改善癥狀，控制其腫塊長大趨勢，有些腫塊能明顯縮小。若濕熱瘀阻者，遷延日久，常遺留腰腹部疼痛，難以在短期內(nèi)康復。30八、預后轉(zhuǎn)歸子宮肌瘤依據(jù)瘤體生長的部位、大小及患者年齡、對生育的要求等區(qū)別對待，如對于絕經(jīng)期婦女則要斷經(jīng)消腫塊并重；如有生育要求者，需調(diào)經(jīng)助孕并控制肌瘤生長。如腫塊經(jīng)調(diào)治未見縮小反而長大，或生長速度較快，結(jié)合腫瘤指標有異常等需要手術(shù)治療。31九、案例分析王某女35歲已婚

病史：年前婦科普查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，B超提示子宮肌瘤4.3х7.8х6.4cm。經(jīng)每超前而至，行則量偏多，色暗有塊。末次月經(jīng)11月30日，經(jīng)前乳脹，因懼怕手術(shù)而求中醫(yī)治療。苔薄，邊有紫點，脈細弦。診為：子宮肌瘤、月經(jīng)量多。證屬宿瘀內(nèi)結(jié)，擬活血，軟堅散結(jié)，以消堅湯為主。32九、案例分析王某女35歲已婚

處方：桂枝3克赤芍9克丹皮9克云茯苓12克桃仁9克三棱9克莪術(shù)9克鬼箭羽20克水蛭4.5克夏枯草12克海藻9克。14劑。33九、案例分析王某女35歲已婚

分析：患者因情志不遂，肝失疏泄，肝郁氣滯，血行受阻，瘀留胞宮，久而結(jié)為癥瘕。瘀血阻滯，血不歸經(jīng)，血行脈外故每次月經(jīng)提前且量多，色暗有塊，苔薄，邊有紫點，脈細弦均為瘀血阻滯之象。34九、案例分析王某女35歲已婚

12月24日復診：藥后無不適，日前經(jīng)轉(zhuǎn)，量一般，腰酸乏力，苔薄膩，脈細弦。再宗前法，經(jīng)凈后服?；颊咭陨戏郊訙p治療六個月后B超復查，見宮內(nèi)光點分布均勻，為間質(zhì)性包塊或液性暗區(qū)；經(jīng)量正常；年