糖尿病腎病中西醫(yī)結合

診治進展

糖尿病腎病的患病率和發(fā)病率糖尿病腎病的分期、發(fā)病機制糖尿病腎病的中醫(yī)論述糖尿病腎病的中西醫(yī)結合防治主要內容糖尿病腎病患病率和發(fā)病率T1DMT2DM微量白蛋白尿患病率蛋白尿發(fā)病率蛋白尿患病率累計蛋白尿發(fā)病率診斷后病程（年）

351015

202510-25%0.5-3%/年15-20%-3.0%5.2%8.6%28.0%46.0%15-25%1-2%/年10-25%3.0%-6.0%10.0%28.0%56.0%糖尿病病程（年）蛋白尿患病率（%）Type2Type1RitzE,etal.NEJM1999,341:1127糖尿病病程與蛋白尿患病率Type2Type1蛋白尿病程（年）腎衰患病率（%）RitzE,etal.NEJM1999,341:1127蛋白尿病程與腎衰患病率糖尿病腎病的患病率和發(fā)病率糖尿病腎病的分期、發(fā)病機制糖尿病腎病的中醫(yī)論述糖尿病腎病的中西醫(yī)結合防治主要內容1型糖尿病腎病分期及定義(mogensen,1984)

分期定義時間過程Ⅰ期腎小球高濾過和腎臟肥大診斷糖尿病時即存在Ⅱ期正常白蛋白尿期，但出現腎小球糖尿病幾年后出現結構改變(基底膜增厚，系膜區(qū)增寬)

可持續(xù)數十年Ⅲ期微量白蛋白尿期7年后Ⅳ期臨床糖尿病腎病期15~18年后Ⅴ期腎功能衰竭期25年后2型糖尿病腎病的分期早期：腎小球濾過率增加40%，腎單位肥大腎臟體積增大和出現微量白蛋白尿臨床期：UAE持續(xù)>20μg/min，常規(guī)尿蛋白定量>0.5g/24h

腎功能進行性下降，高血壓，水腫晚期：氮質血癥期、水腫及高血壓加重

GFR以平均每月1ml/min的速度下降糖尿病腎病的自然病程（1）未做特殊干預治療的T1DM：微量白蛋白尿（MAU）的發(fā)生率：80%MAU進展至臨床期腎?。?0～

20%臨床期腎病GFR下降率：2～20ml/min/y臨床期腎病進展至ESRD10年：50%；

15年：>75%糖尿病腎病的自然病程（2）

T2DM診斷時MAU和臨床期腎病較高－實際病程已有多年－MAU的原因不單一（非DM性）無特殊干預治療

MAU進展至臨床期腎?。?0年內20~40%

臨床期腎病進展至ESRD：20%GFR的下降速度與T1DM相似老年T2DM患CHD多

CHD治療改進壽命延長ESRD糖尿病腎病病理改變(Ⅰ)腎小球改變基底膜增厚(腎小球基底膜、腎小管基底膜)腎小球硬化結節(jié)性硬化(Kimmelstie-Wilson’s結節(jié))彌漫性硬化滲出性病變(滲入性病變、纖維素樣帽狀沉積)包曼氏囊滴狀改變

糖尿病腎病病理改變（Ⅱ）腎小球外的改變

動脈－小動脈硬化（尤其是腎臟中透明樣變-小動脈硬化）

間質－腎小管損傷

(腎小管萎縮,間質纖維化）

腎乳頭壞死易感腎盂腎炎糖尿病腎病發(fā)病機制糖尿病高血糖IGF-1、NO↑AGEs腎小球細胞代謝異常腎小球血流動力學異常入球小動脈擴張出球小動脈收縮腎小球高壓GBM電荷失衡PKC活化多羥基化合物代謝↑細胞凋亡↑TGF-β、AngⅡ、ROS↑腎小球硬化基因多態(tài)性糖尿病腎病的患病率和發(fā)病率糖尿病腎病的分期、發(fā)病機制糖尿病腎病的中醫(yī)論述

糖尿病腎病的中西醫(yī)結合防治主要內容糖尿病腎病的中醫(yī)論述病因認識病機特點辨證分型治則治法病因認識先天稟賦不足遺傳易感性

“五臟皆柔弱者，善病消癉”久病及腎

腎消將息失宜飲食失節(jié)、情志失調、勞欲過度、感受外邪

病機特點消渴病

總體規(guī)律：陰虛→氣陰兩虛→陰陽兩虛氣陰兩虛是貫穿全病程的根本病機腎消＿糖尿病腎病本虛標實：腎虛瘀熱是主要病因病機瘀濁內阻

瘀血、濕熱、濕濁、痰飲

(病理產物)

辨證分型早期：

正虛：肝腎陰虛、肺腎陰虛、陰陽氣虛、脾腎陽虛

邪實：瘀血證、氣郁證、結熱證、燥熱證、濕熱證、熱毒證中期：正虛：氣血陰虛、氣血陽虛、陰陽氣虛、肺腎氣虛、心腎氣虛邪實：除早期六種證型外，還有痰飲證、虛風內動證、濁毒傷血證晚期：除與中期相同外，還有濁毒傷神證、濁毒傷心證等治則治法標本兼顧，扶正祛邪急者先治，緩者兼治

基本治則：益氣養(yǎng)陰,清利活血

糖尿病腎病的患病率和發(fā)病率糖尿病腎病的分期、發(fā)病機制糖尿病腎病的中醫(yī)論述糖尿病腎病的中西醫(yī)結合防治主要內容促進腎臟病慢性進展的危險因素（1）高血壓（2）蛋白尿（3）腎臟局部RAS激活（4）高血糖（5）高蛋白飲食（6）液體攝入過多（7）高脂血癥（8）吸煙（9）高同型半胱氨酸血癥（10）高胰島素血癥（11）高磷血癥（12）貧血（13）醛固酮增多（14）低鉀（15）高凝狀態(tài)（16）男性發(fā)病機制治療人類的療效高血糖高血壓腎小球高濾過脂質/膽固醇AGEs氧化應激蛋白激酶C↑TGFβ醛糖還原酶/山梨醇↑GH/IGF-1嚴格控制血糖降壓藥ACEIARB低蛋白飲食降脂藥氨基胍抗氧化劑（如VitE）PKC抑制劑TGFβ抗體？PKC抑制劑醛糖還原酶抑制劑（如Tolrestat）無明確治療已證明已證明已證明已證明?重要的輔助治療正在試驗正在試驗???有疑問不清楚糖尿病腎病的防治糖尿病腎病的降血糖治療KumamotoStudy：非肥胖T2DM胰島素強化組腎病↓70%DCCT：胰島素強化治療能有效地延緩T1DＮ的發(fā)生和進展微量白蛋白尿（>40mg/日）↓60%臨床蛋白尿（>300mg/日）↓54%UKPDS：強化組微量白蛋白尿↓33%血清肌酐增加1倍↓74%

糖尿病腎病GFR改變的隊列相關系數rP值HbA1c舒張壓尿白蛋白排出量基線GFR胰島素劑量收縮壓甘油三酯膽固醇-0.385-0.29-0.276-0.239-0.21-0.17-0.16-0.08<0.00010.00030.0070.0030.0110.034NSNSMulecH,etal.NephrolDialTransplant1998,13:651慢性腎實質性病變高血壓的發(fā)生情況疾病高血壓發(fā)生率（%）原發(fā)性腎小球疾病局灶節(jié)段性腎小球硬化65-80

膜增殖性腎炎65-85

膜性腎病40-50

系膜增生性腎炎35-40IgA腎病30-43

微小病變20-30糖尿病腎病65-70多囊腎50-75腎盂腎炎20-30間質性腎炎35控制高血壓的意義高血壓是加速糖尿病腎病進展的一個非常重要的因素Ⅰ型：SBP>140mmHg腎功能以每年6%的速度下降

SBP<140mmHg腎功能下降速度為每年1%Ⅱ型：SBP>140mmHg腎功能下降速度為每年13.5%SBP<140mmHg腎功能下降速度為每年1%糖尿病患者理想的血壓水平為120/80mmHg合并神經病變和大血管病變者血壓可控制在130/80mmHg降壓治療AngII導致腎臟纖維化生長因子:TGF?,PDGF,CTGF細胞因子:IL-6,TNFa化學因子:MCP-1,RANTES,OPN其他:PA1,MetalloproteinasesECM生成降解ECM聚積Proteinuria細胞增殖炎癥炎癥細胞激活和募集AngIl趨化作用炎癥細胞化學因子

-MCP-1,RANTES粘附分子

-VCAM-1細胞因子,生長因子腎臟纖維化Hypertension2001;38:635-8.腎臟細胞(系膜,小管上皮，間質成纖維)如何合理使用RAS阻斷劑盡早使用足量使用聯合使用長期使用--高血壓早期、微量白蛋白尿、糖尿病早期--逐漸探索最佳劑量，注意量效關系--ACEI+ARB，ACEI+利尿劑，ARB+利尿劑，ACEI/ARB+CCB--只要有高血壓和/或蛋白尿，患者沒有禁忌癥，就應堅持長期使用ACEI和ARB可能出現的副作用干咳（ACE底物→緩激肽）高血鉀神經性水腫（ACE底物→P物質）降低腎小球濾過率，腎小球血漿流量，加重腎衰皮膚出現紅斑或味覺異常粒細胞減少體位性低血壓糖尿病腎病的治療分期評價處理正常白蛋白尿每年復查微量白蛋白尿控制血糖（HbAlc<7%）

/正常血壓評價心血管危險因子持續(xù)微量白蛋密切監(jiān)測血脂、血壓和加用ACEI、ARB白尿/正常血壓尿白蛋白排泄，控制血糖持續(xù)微量白蛋白隨訪尿白蛋白排泄摸索ACEI、ARB最佳劑量，把尿/持續(xù)高血壓肌酐清除率、血壓血壓控制在<130/85mmHg，考慮加用利尿劑或低鹽飲食，加另一種抗高血壓藥蛋白尿監(jiān)測尿蛋白、血壓、血脂進一步控制血壓，目標值肌酐清除率<125/75mmHg，可加用降脂藥，低蛋白飲食腎小球濾過率準備透析或移植低蛋白飲食（0.8g/kg.d）;GFR（GFR）降低在10~12ml/min時開始透析（相當于Ccr<15ml/min或血清肌酐>6mg/dl）糖尿病腎病的干預治療控制血糖控制血壓低蛋白飲食RAS抑制劑藥物的應用（ARB/ACEI）降脂藥物醛糖還原酶抑制藥物的應用AGES(Aminoguanidine)中醫(yī)中藥玉葵清治療糖尿病腎病入選/排除標準入選標準2-DM年齡31~70歲蛋白尿

UAE>200μg/min血肌酐

≤3.0mg/dL血壓

<180

/

<110mmHg排除標準1-DM已知的非糖尿病腎病嚴重心腦血管疾病BMI≥35HbA1c>12%觀察方法1前瞻性、隨機、對照治療方法常規(guī)療法血糖控制的目標水平及藥物選擇FBG≤7.0mmol/L，PBG≤10mmol/L①SU；②SU＋PZI

③INS血壓控制目標水平及藥物選擇BP≤140/90mmHg①RASI；②RASI＋CCB觀察方法2治療組：玉葵清+常規(guī)療法

對照組：單純常規(guī)療法隨訪時間：6月入選者基線特征年齡(Y) 男,% 女,% SBP(mmHg) DBP(mmHg)BMI(kg/m2)Scr(>1.3~3mg/dl)玉葵清+常規(guī)治療(n=32)

61 6436156842610(例) 單純常規(guī)治療(n=31)

61 6535155842610(例)蛋白尿自基線的變化值以晨尿的尿白蛋白:肌酐比率計算06121824W中位數變化%-60-40-2002040p<

0.01RH總體下降37%R(常規(guī)治療)H(+常規(guī)治療)尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）變化治療組對照組0255075100U/L26.962.1P<0.01下降56.7%

尿β2-MG變化3626310100200300400500600700治療組對照組ng/LP<0.01下降46.2%

血脂變化2.1120160050100150200250300350TCTGHDL治療組對照組mg/LP<0.05血SOD的變化