1例腹腔鏡甲狀腺手術(shù)的護(hù)理查房

通過綜合評(píng)估病人的生理、心理、社會(huì)和精神狀況，討論分析患者存在的（主要）護(hù)理問題，從而作出準(zhǔn)確的護(hù)理診斷，為下一步制訂具體的、個(gè)性化、有針對(duì)性的護(hù)理方案、護(hù)理措施提供基礎(chǔ)依據(jù)，為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。一、查房目的

二、查房內(nèi)容

入院術(shù)前病例資料、護(hù)理評(píng)估及診斷術(shù)后1-3天病例資料、護(hù)理評(píng)估及診斷術(shù)后4-5天病例資料、護(hù)理評(píng)估及出院指導(dǎo)總結(jié)本次查房主要知識(shí)點(diǎn)一般資料：患者高志敏、女、24歲、漢族、未婚、系河北省居民，專業(yè)技術(shù)人員入院原因：三、病例介紹主因“發(fā)現(xiàn)頸部包塊2個(gè)月”于2014年05月26日08時(shí)16分入院。無呼吸困難，無飲水嗆咳，無聲音嘶啞，無手抖，無心悸多汗，無多食消瘦，性情平和，無易怒易激，體重?zé)o減輕。2個(gè)月來甲狀腺包塊無明顯縮小，為求診治來我院門診以“甲狀腺腫物”收入我科。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。否認(rèn)家族中有遺傳病、傳染病及類似病史；否認(rèn)重大外傷史及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳；15歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期28-30天，經(jīng)期5-7天，無痛經(jīng)、血塊，末次月經(jīng)：2014-5-17。未婚。父母體健，2姐體健，否認(rèn)家族中有遺傳病、傳染病及類似病史。既往史：三、病例介紹四、術(shù)前查體T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP110/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作，無急慢性病頸軟，氣管居中，右葉甲狀腺可觸及大小約2.0cm*2.0cm腫物，邊界清，質(zhì)硬，無壓痛，隨吞咽上下活動(dòng)；左側(cè)甲狀腺未及明確腫物。雙側(cè)頸部未及明顯腫大淋巴結(jié)。術(shù)前初步診斷：甲狀腺良性腫瘤術(shù)前輔助檢查：完善常規(guī)檢查檢驗(yàn)：血尿便常規(guī)、肝腎功能、凝血、傳染病指標(biāo)、甲狀腺功能、ECG、胸片、超聲等。耳鼻喉會(huì)診明確聲帶情況。五、術(shù)前準(zhǔn)備—輔助檢查

五、術(shù)前準(zhǔn)備--身體狀況評(píng)估身高165cm、體重50kg、血壓110/70mmHg、呼吸18次/、脈搏80次/分；神志清楚、精神好，食欲減退、消瘦，睡眠7-8小時(shí)/日；無胸悶心悸頭暈，大小便正常，無尿頻尿急尿痛；全身皮膚完好，四肢活動(dòng)自如，生活完全自理；考慮患者為年輕女性，有美容需要，征得患者同意擬于5月28日行腹腔鏡下行甲狀腺部分切除術(shù)。給予術(shù)前準(zhǔn)備及健康宣教。五、術(shù)前準(zhǔn)備—心理狀況評(píng)估患者性格內(nèi)向，寡言少語，家庭關(guān)系和睦；精神尚可，情緒平和、注意力集中、聽力良好、記憶力、定向力正常；能與護(hù)士正常交流，適應(yīng)住院環(huán)境；擔(dān)心疾病預(yù)后，不了解疾病治療、手術(shù)及康復(fù)相關(guān)知識(shí)；偶有失眠。術(shù)前護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷及診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)一、焦慮：對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不夠、害怕檢查、治療環(huán)境改變、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)減輕患者術(shù)前焦慮狀態(tài)，適應(yīng)病房環(huán)境、積極配合術(shù)前治療、護(hù)理，對(duì)手術(shù)后樹立良好的信心。（1）關(guān)心和安慰病人，鼓勵(lì)患者訴說內(nèi)心感受，盡量解決患者提出的問題（2）有計(jì)劃地向病人介紹手術(shù)治療的目的、手術(shù)方式、介紹治療成功的病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心；（3）提供安靜舒適的環(huán)境，避免刺激；過度緊張或失眠者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑（4）指導(dǎo)病人掌握消除焦慮的方法等患者焦慮狀態(tài)明顯減輕，治療積極，并能主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員了解疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷及診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)二、知識(shí)缺乏：缺乏疾病治療及康復(fù)相關(guān)知識(shí)患者了解疾病治療及預(yù)后的相關(guān)知識(shí)向患者說明疾病情況，囑患者保持良好穩(wěn)定的心理狀態(tài)，充足睡眠，以提高耐受；講解術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)（頸部、訓(xùn)練呼吸有效咳嗽、翻身等）?；颊吡私庑g(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)。術(shù)前護(hù)理計(jì)劃六、術(shù)后1-3天—病例評(píng)估5月28日在全麻下行腹腔鏡下甲狀腺右葉次全切除術(shù)，冰凍病理回報(bào)示：甲狀腺良性病變。患者神志清楚、精神可，無頭暈偶有惡心嘔吐。血壓90-110/60-80mmHg,心率68-96次/分，體溫最高38.5℃；主訴切口疼痛，疼痛評(píng)估4分，皮下止疼泵使用正常，未再給予其它措施；六、術(shù)后1-3天—病例評(píng)估切口敷料包扎固定好，外觀無滲出；主訴頸部不適，不敢活動(dòng)，擔(dān)心切口情況；指導(dǎo)患者進(jìn)食全流食并下地活動(dòng)，訴吞咽時(shí)有疼痛感；主訴夜間睡眠間斷，約4-6小時(shí)?；颊邿o聲音嘶啞，無飲水嗆咳，偶有手足抽搐及四肢麻木。查血鈣示:1.3mmol/L留置頸前引流管通暢，引出血性液約40ml。六、術(shù)后1-3天—治療措施一級(jí)護(hù)理，冷流食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)及血氧監(jiān)測；留置頸前引流管，引流液約40ml。霧化吸入、口腔護(hù)理、會(huì)陰擦洗、下肢氣壓循環(huán)泵治療、測血壓；給予靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)鈣、抗生素、止血、止吐等治療。術(shù)后1-3天護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷及診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)一、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)依據(jù)：患者主訴切口疼痛患者表情痛苦吞咽時(shí)有疼痛感；不當(dāng)?shù)捏w位改變1、2小時(shí)內(nèi)患者主訴疼痛緩解或消失2、3日內(nèi)患者主訴疼痛減輕，舒適感增加3、自行掌握放松技術(shù)和自我催眠術(shù)1、術(shù)后1—2天內(nèi)給予溫、流質(zhì)飲食，以減輕因吞咽引起的疼痛2、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)或自我催眠術(shù)，以減輕其對(duì)疼痛的敏感度3、指導(dǎo)病人取半臥位，正確保護(hù)手術(shù)切口。①避免頸部彎曲或過伸或快速的頭部運(yùn)動(dòng)，以防氣管壓迫或引起傷口牽拉痛；②起床時(shí)用手支持頭部，以免被牽拉。1.目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)患者主訴疼痛緩解2.目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)患者主訴疼痛減輕，舒適感增加護(hù)理診斷及診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)二、體溫過高依據(jù)：體溫高于正常范圍、呼吸頻率增加、心率增快1、采取措施后患者體溫不再升高，處于正常范圍2、病人/家屬能說出體溫過高的早期表現(xiàn)。1、密切觀察體溫、脈搏、血壓的變化，保持環(huán)境溫度穩(wěn)定2、如有體溫升高的跡象，應(yīng)迅速進(jìn)行物理降溫，吸氧并報(bào)告醫(yī)生，給予藥物激素，以免甲亢危象的發(fā)生。3、觀察傷口有無紅腫熱痛，進(jìn)行無菌操作。目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，患者體溫在正常范圍。術(shù)后1-3天護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷及診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)三、有窒息的危險(xiǎn)：傷口出血、喉頭水腫、痰液阻塞（、喉返神經(jīng)損傷。保持正常的呼吸形態(tài)、呼吸道通暢、語言清楚1、按需吸氧，床旁備氣管切開包2、術(shù)后取半臥位，利于傷口引流，減少頸部張力，避免劇烈咳嗽、說話過多等，消除出血誘因3、若出現(xiàn)咳嗽、喉部喘鳴、痰多不易排出，行超聲霧吸入，必要時(shí)行氣管切開術(shù)4、如聲音嘶啞、呼吸不暢時(shí)，提示喉神經(jīng)損傷，即通知醫(yī)生處理。目標(biāo)實(shí)現(xiàn)患者呼吸形態(tài)、呼吸道通暢、語言清楚術(shù)后1-3天護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷及診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)四、有出血的危險(xiǎn)：術(shù)中大血管損傷與結(jié)扎不緊有關(guān)。

敷料無滲出、引流量不超過100ml1、嚴(yán)密觀察敷料滲出情況及引流量，術(shù)后傷口引流量不超過100ml2、嚴(yán)密觀察頸部創(chuàng)口有無腫脹，如引流出血液多而快，應(yīng)通知醫(yī)生，積極術(shù)前準(zhǔn)備。目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，患者未發(fā)生出血的癥狀及體癥術(shù)后1-3天護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷及診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)五、生活自理能力缺陷依據(jù)：與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后引流有關(guān)患者能得到有效的生活護(hù)理1、評(píng)估患者生活護(hù)理需求;2、落實(shí)好晨、晚間護(hù)理；保持患者三短九潔，給予洗頭、擦浴；3、指導(dǎo)并協(xié)助患者活動(dòng)，避免脫管患者的生活護(hù)理需求能得到及時(shí)解決，安全得到有效保障。術(shù)后1-3天護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷及診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)六、營養(yǎng)失調(diào)與甲狀腺素分泌過多，高代謝有關(guān)，查血鈣示:1.3mmol/L1、體重穩(wěn)定或增加2、血生化檢查正常1、給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡、易消化的飲食，宜少量多餐，均衡進(jìn)食2、術(shù)后給予溫?zé)峄驔龅牧髻|(zhì)、半流質(zhì)飲食3、按醫(yī)囑給予抗甲狀腺藥物和碘劑，以降低其代謝率，減少消耗。患者體重?zé)o明顯下降、血生化正常術(shù)后1-3天護(hù)理計(jì)劃七、出院評(píng)估患者無聲音嘶啞，無飲水嗆咳，無發(fā)熱，無手足抽搐，飲食及大小便正常。頸部切口敷料包扎整潔，切口愈合好，無滲出，頸前引流管通暢，引出血性液5ml?；颊卟∏榉€(wěn)定，拔除頸前引流管，醫(yī)囑給予出院。八、出院指導(dǎo)情緒：指導(dǎo)病人自我控制情緒，保持愉快心情藥物：說明術(shù)后服藥重要性功能鍛煉：切口未愈合前，囑病人活動(dòng)時(shí)頭頸肩同時(shí)運(yùn)動(dòng)。頭頸部在制動(dòng)一段時(shí)間后，可開始鍛煉，促進(jìn)頸部功能恢復(fù)隨診和復(fù)診：如出現(xiàn)傷口，紅腫熱痛，體溫升高、手足抽搐等及時(shí)醫(yī)院就診甲狀腺是什么？甲狀腺有哪些作用？甲狀腺有哪些疾??？甲狀腺疾病有哪些癥狀？甲狀腺手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥和護(hù)理九、本次查房知識(shí)點(diǎn)九、本次查房知識(shí)點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)1：甲狀腺是什么九、本次查房知識(shí)點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)2：甲狀腺的作用維持生長發(fā)育呆小癥粘液性水腫促進(jìn)代謝促進(jìn)氧化增加產(chǎn)熱心血管及神經(jīng)心率加快神經(jīng)過敏1、單純性甲狀腺腫2、甲狀腺功能亢進(jìn)3、甲狀腺功能減退4、甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺瘤5、急性化膿性甲狀腺炎6、亞急性甲狀腺炎7、慢性淋巴性甲狀腺炎九、本次查房知識(shí)點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)3：甲狀腺疾病分類九、本次查房知識(shí)點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)4：甲狀腺疾病的主要癥狀九、本次查房知識(shí)點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)4：甲狀腺疾病的主要癥狀小切口、隱蔽切口、傷口小,

恢復(fù)快，住院時(shí)間頸部無疤痕,

無頸前皮膚感覺異?；蛳?

無吞咽不適及頸前皮膚緊縮感等九、本次查房知識(shí)點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)5：腔鏡甲狀腺手術(shù)與普通甲狀腺手術(shù)的區(qū)別九、本次查房知識(shí)點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)6：甲狀腺手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥喉返神經(jīng)損傷手足抽搐甲狀腺危象喉上神經(jīng)損傷呼吸困難和窒息多發(fā)生于術(shù)后48小時(shí)，是最危急的并發(fā)癥臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、甚至窒息。常見原因九、本次查房知識(shí)點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)7：術(shù)后呼吸困難和窒息切口內(nèi)出血壓迫氣管手術(shù)時(shí)止血不完善或血管結(jié)扎線滑脫喉頭水腫手術(shù)創(chuàng)傷或氣管插管氣管塌陷長期受壓的氣管壁軟化，失去支撐九、本次查房知識(shí)點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)7：術(shù)后呼吸困難和窒息的搶救搶救措施床旁常規(guī)備氣管切開包立即床旁搶救剪開縫線去除血腫呼吸無改善氣管切開手術(shù)室檢查喉頭水腫大劑量激素環(huán)甲膜穿刺或氣管切開九、本次查房知識(shí)點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)8：喉返神經(jīng)損傷原因手術(shù)處理甲狀腺不極時(shí)，不慎將喉返神經(jīng)切斷、縫扎、鉗夾或牽拉單側(cè)聲音嘶啞，可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過度內(nèi)收而恢復(fù)發(fā)聲雙側(cè)雙側(cè)聲帶麻痹，引起失聲、呼吸困難甚至窒息，立即做氣管切開九、本次查房知識(shí)點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)9：喉上神經(jīng)損傷原因分離不仔細(xì)，將神經(jīng)與周圍組織一同結(jié)扎外支環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，聲調(diào)降低內(nèi)支喉部粘膜感覺喪失，在進(jìn)食、特別是飲水時(shí)，容易誤咽發(fā)生嗆咳九、本次查房知識(shí)點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)10：手足抽搐原因誤傷甲狀旁腺、血鈣濃度下降，神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性顯著提高預(yù)防切除甲狀腺時(shí)，注意保留腺體背面部分的完整治療抽搐發(fā)作時(shí)，立即靜脈注射10