抗菌藥物

合理使用管理內(nèi)容2.

抗菌藥物應(yīng)用的基本原則

3.

抗菌藥物的不良反應(yīng)4.

抗菌藥物在特殊狀況下的應(yīng)用原則6.

門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理

1.

抗菌藥物的應(yīng)用分類

5.

抗菌藥物的分級

7.

抗菌藥物應(yīng)用的管理（PDCA）

抗炎抗感染抗炎（消炎）=抗感染（抗菌）？？感染Sirs①T>38℃或<36℃;②HR>90次/分;③R>20次/分或PaCO2<32mmHg;④WBC>12*109或<4*109，或幼稚型細胞>10%.（出現(xiàn)兩種或兩種以上）Infection微生物侵入人體SepsisInfection+SirsSevere

sepsisSepsis+器官功能不全、組織灌注不良或低血壓SepticshockSeveresepsis的一種特殊類型Sepsis發(fā)生的病理生理Septicshock臨床上有明確的感染（Infection）SIRS=systemicinflammatoryresponsesyndrome有SIRS的存在Chest1992;101:1644.有組織灌注不良表現(xiàn)如少尿（<30ml/h）超過1h或有急性神志障礙等SepticshockSP<90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降40mmHg以上至少1h，或血壓依賴輸液或/和血管活性藥物維持Septicshock抗炎(Sirs)糖皮質(zhì)激素、血必凈、烏司他丁等抗感染(Infection)抗菌素、抗病毒藥等SevereSepsisisincreasinginincidenceAngusetal.CritCareMed2001;27:1363–1310第一個“Septicshock”治療指南

除抗菌藥物外另有EGTD、血糖控制、免疫支持等40余條建議2012年指南高死亡率（2002年：50%）2007指南“巴塞羅那宣言”——5年后Septicshock的死亡率下降至25%。集束化治療、CRRT等仍不理想？大部分死于MODS？Severesepsis預(yù)防！院內(nèi)感染預(yù)防——通風(fēng)、洗手！抗菌藥物應(yīng)用管理內(nèi)容2.

抗菌藥物應(yīng)用的基本原則

3.

抗菌藥物的不良反應(yīng)4.

抗菌藥物在特殊狀況下的應(yīng)用原則6.

門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理

1.

抗菌藥物的應(yīng)用分類

5.

抗菌藥物的分級

7.

抗菌藥物應(yīng)用的管理（PDCA）

抗菌藥物的應(yīng)用分類針對細菌：一般細菌（G+、G-）、特殊細菌（結(jié)核分枝桿菌）針對真菌：針對其他：支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲萬古霉素抗菌藥物應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物應(yīng)用中存在的問題：不熟悉抗菌譜及同類抗生素的差別、不了解院內(nèi)常見感染菌和耐藥狀況、不分輕重緩急將二、三線抗生素作為一線藥使用濫用、無指征或無依據(jù)的盲目選用對病原體無效或療效不強的藥或經(jīng)驗用藥劑量不足或過大，給藥途徑和時間間隔不正確，過早停用或不及時停用產(chǎn)生耐藥二重感染時未能及時更換敏感藥，或應(yīng)用單一藥時而盲目用聯(lián)合，或聯(lián)合不當(dāng)忽視原發(fā)病的治療與控制：局部病灶清除、膿腫切開引流抗感染時不注意整體：如提高免疫力、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、改善營養(yǎng)狀況等預(yù)防用藥不當(dāng)抗菌藥物應(yīng)用的基本原則診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用盡早明確病原菌。用抗生素前送標本，反復(fù)送。正確解讀病原菌（寄生菌、污染菌、致病菌）及藥敏報告（MIC、EBSL+、抑菌圈半徑）按照藥物作用特點及體內(nèi)過程選擇用藥（PK/PD）抗生素聯(lián)合用藥：不明確的嚴重感染；混合感染；易產(chǎn)生耐藥的感染（如結(jié)核、深部真菌）；降低藥物毒性（如兩性霉素+氟胞嘧啶）療程：癥狀消退后72—96h，但膿毒血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化腦、傷寒、骨髓炎、深部真菌、結(jié)核較長抗菌藥物的PK/PDPK（藥代動力學(xué)）PD(藥效動力學(xué)）PK/PD.

藥物濃度與效應(yīng)之間的關(guān)系

藥物吸收、分布、代謝和排泄規(guī)律。即一定劑量的藥物在體液中濃度的時間變化過程。反應(yīng)藥物劑量、血藥濃度、藥效之間的關(guān)系PK吸收：口服易吸收（可達90%以上）如阿莫西林、左氧氟沙星、異煙肼、磺胺類；口服幾乎不吸收如氨基糖苷類、多粘菌素B及E、兩性霉素B、萬古霉素等分布：藥物水溶性高，蛋白結(jié)合率高則易保留在血漿如磺胺類、青霉素類、頭孢類等；脂溶性高則細胞內(nèi)（或組織內(nèi)）濃度高如氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類分布的影響因素：組織血流量、血漿蛋白結(jié)合力、細胞膜通透性和藥物油水分配系數(shù)代謝：多肝臟代謝，對肝酶有抑制作用的藥如許多大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素）、氟喹諾酮類（依諾沙星），可干擾其他藥物如茶堿等代謝而產(chǎn)生中毒排泄：腎多見，另有膽汁、分泌物、糞便等。注意腸肝循環(huán)。PK/PD類別PK/PD參數(shù)藥物時間依賴性（短PAE）t>MIC青霉素、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑浣酮類、氟胞嘧啶時間依賴性（長PAE）AUC0-24/MIC鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿奇霉素濃度依賴性AUC0-24/MIC或Cmax>MIC氨基糖苷類、頭孢曲松、氟喹諾酮類、甲哨唑、兩性霉素B、酮內(nèi)酯、daptomycin.PK/PD氨基糖苷類日單次給藥：提高抗菌活性；降低耐藥性產(chǎn)生；降低耳、腎毒性喹諾酮類：具有較長的抗生素后效應(yīng)。研究表明：左氧氟沙星對G-菌的24hAUC/MIC比值應(yīng)在100以上，對肺炎鏈球菌的24hAUC/MIC比值應(yīng)達25-30內(nèi)酰胺類：多次給藥內(nèi)容2.

抗菌藥物應(yīng)用的基本原則

3.

抗菌藥物的不良反應(yīng)4.

抗菌藥物在特殊狀況下的應(yīng)用原則6.

門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理

1.

抗菌藥物的應(yīng)用分類

5.

抗菌藥物的分級

7.

抗菌藥物應(yīng)用的管理（PDCA）

抗菌藥物的不良反應(yīng)毒性反應(yīng)過敏反應(yīng)二重感染抗菌藥物的不良反應(yīng)毒性反應(yīng)：腎臟：氨基糖苷類、多粘菌素、萬古霉素、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺類等。早期為蛋白尿、管型尿、繼之有紅細胞、尿量增多或減少、腎功能減退、氮質(zhì)血癥等。肝臟：四環(huán)素類、紅霉素、磺胺類、異煙肼、利福平、氟胞嘧啶、酮康唑、氯霉素、兩性霉素B等。胃腸道：口服制劑。神經(jīng)系統(tǒng)：青霉素類（尿毒癥者更易發(fā)生）、氨基糖苷類對聽神經(jīng)，喹諾酮類引起癲癇者再發(fā)。造血系統(tǒng)：氯霉素、磺胺類、半合成青霉素類、頭孢菌素類引起三系均可減少；頭孢孟多、拉氧頭孢、頭孢哌酮及羧芐西林引起凝血酶原減少和凝血因子降低致出血?？咕幬锏牟涣挤磻?yīng)過敏反應(yīng)過敏性休克藥疹及藥物熱光敏反應(yīng)：多見于四環(huán)素類、某些喹諾酮類抗菌藥物的不良反應(yīng)二重感染：長期應(yīng)用廣譜抗菌素常見為耐藥的G-、葡萄球菌屬、真菌等內(nèi)容2.

抗菌藥物應(yīng)用的基本原則

3.

抗菌藥物的不良反應(yīng)4.

抗菌藥物在特殊狀況下的應(yīng)用原則6.

門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理

1.

抗菌藥物的應(yīng)用分類

5.

抗菌藥物的分級

7.

抗菌藥物應(yīng)用的管理（PDCA）

抗菌藥物在特殊狀況下的應(yīng)用原則肝功能減退者老年患者腎功能減退者：內(nèi)生肌酐清除率（ml/min=[（140-年齡）*標準體重（kg）]/[血肌酐值（mg/dl）*72]女性則乘以系數(shù)0.85CRRT者真菌感染預(yù)防治療：對免疫功能抑制者：如高危的粒細胞缺乏者；接受免疫抑制治療的高危腫瘤者；細胞或器官移植者經(jīng)驗治療：對擬診患者，未獲病原學(xué)結(jié)果前搶先治療：對臨床診斷患者目標治療：對（病原菌）確診患者內(nèi)容2.

抗菌藥物應(yīng)用的基本原則

3.

抗菌藥物的不良反應(yīng)4.

抗菌藥物在特殊狀況下的應(yīng)用原則6.

門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理

1.

抗菌藥物的應(yīng)用分類

5.

抗菌藥物的分級

7.

抗菌藥物應(yīng)用的管理（PDCA）

抗菌藥物的分級分類（一級）非限制使用抗菌藥物（二級）限制使用抗菌藥物（三級）特殊使用抗菌藥物青霉素類青霉素G、青霉素V鉀、阿莫西林、哌拉西林、氨芐青霉素、卞星青霉素阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/舒巴坦、美洛西林頭孢菌素類頭孢氨芐（一代）、頭孢羥氨芐（一代）、頭孢唑啉（一代）、頭孢拉定（一代）、頭孢克洛（一代）、五水頭孢唑啉（一代）、頭孢丙烯口服劑型（二代）、頭孢呋辛口服劑型（二代）、頭孢呋辛注射劑（二代）、頭孢替安（二代）、頭孢西?。ǘ?、頭孢美唑（二代）、頭孢匹胺（三代）、頭孢曲松（三代）、頭孢米諾（三代）、頭孢地尼（三代）、頭孢克肟（三代）、頭孢唑肟（三代）、頭孢噻肟（三代）、頭孢他啶（三代）、頭孢哌酮/他唑巴坦鈉（三代）、頭孢哌酮（三代）、頭孢哌酮/舒巴坦鈉（三代）頭孢吡肟（馬斯平）（四代）其他B-內(nèi)酰胺類酶抑制劑氨曲南亞胺培南/西司他丁鈉（泰能）抗菌藥物的分級分類（一級）非限制使用抗菌藥物（二級）限制使用抗菌藥物（三級）特殊使用抗菌藥物氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素妥布霉素、大觀霉素酰胺類氯霉素糖肽類萬古霉素、去甲萬古霉素大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、羅紅霉素、阿奇霉素克拉霉素四環(huán)素四環(huán)素、多西環(huán)素、金霉素磺胺類SMZco、柳氮磺胺吡啶、磺胺醋酰鈉抗菌藥物的分級分類（一級）非限制使用抗菌藥物（二級）限制使用抗菌藥物（三級）特殊使用抗菌藥物喹諾酮類環(huán)丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星氟羅沙星、依諾沙星、加替沙星呋喃類呋喃妥因、呋喃唑酮抗真菌藥制霉菌素、克霉唑、聯(lián)苯芐唑、特比奈酚、酮康唑、氟胞嘧啶、益康唑氟康唑、咪康唑、伊曲康唑其他類林可霉素、利福平、異煙肼、克林霉素權(quán)限劃分住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、抗菌藥物的分級備注：緊急搶救時，臨床醫(yī)師可越級使用高于權(quán)限的藥物，但處方應(yīng)標有“急”，且僅限一天用量非限制類：住院醫(yī)師僅限用一代藥物限制類：主治醫(yī)師僅限用二代藥物特殊類；副主任醫(yī)師以上及三級醫(yī)院專家會診后使用。特殊使用類適用科室藥名及劑型限用適應(yīng)證、人群及其他ICU亞胺培南/西司他丁注射劑多重耐藥革蘭陰性桿菌重癥感染，需氧菌厭氧菌混合感染重癥患者。ICU頭孢吡肟注射劑敏感革蘭陰性桿菌(除銅綠假單胞菌外)所致中、重度感染、重癥社區(qū)獲得性肺炎。ICU去甲萬古霉素注射劑甲氧西林耐藥葡萄球菌等耐藥革蘭陽性球菌所致敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、肺炎、骨髓炎等重癥感染。ICU萬古霉素注射劑同去甲萬古霉素注射劑。內(nèi)容2.

抗菌藥物應(yīng)用的基本原則

3.

抗菌藥物的不良反應(yīng)4.

抗菌藥物在特殊狀況下的應(yīng)用原則6.

門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理

1.

抗菌藥物的應(yīng)用分類

5.

抗菌藥物的分級

7.

抗菌藥物應(yīng)用的管理（PDCA）

門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理門診原則上只能選擇非限制類。如病情需要，選擇限制類時應(yīng)有中級以上職稱同意并處方上加簽名；選擇特殊類時應(yīng)有高級職稱同意并處方上加簽名。急診時應(yīng)根據(jù)病情采取相應(yīng)措施門診原則上用單一抗菌藥物，需要聯(lián)合時，一般選兩種非限制類。一般嚴禁三種抗菌素聯(lián)用（抗結(jié)核、麻風(fēng)除外）門診原則上使用時間不超過3天，3天以上病情未控制則應(yīng)收住院門診應(yīng)以口服或肌注為主，嚴格控制靜脈輸液或注射內(nèi)容2.

抗菌藥物應(yīng)用的基本原則

3.

抗菌藥物的不良反應(yīng)4.

抗菌藥物在特殊狀況下的應(yīng)用原則6.

門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理

1.

抗菌藥物的應(yīng)用分類

5.

抗菌藥物的分級

7.

抗菌藥物應(yīng)用的管理（PDCA）

抗菌藥物應(yīng)用的管理（PDCA循環(huán)）PDCA抗菌藥物應(yīng)用的管理宣布并在醫(yī)囑中執(zhí)行制定科內(nèi)抗生素管理規(guī)范，合理使用制度。有針對科內(nèi)使用的抗生素，根據(jù)分類、分級具體到每級（具體有哪些醫(yī)生）醫(yī)師能使用的權(quán)限另注明特殊情況下的處理（請示簽名制度）在“管理臺帳本”上記錄：每月抽查一定數(shù)量的病歷，查不合理使用、越級使用、科內(nèi)近期常見細菌、藥物敏感性等問題，具體負責(zé)醫(yī)生。有評價指標。是否合理等。針對上述問題分析原因，提出整改措施。進入下一“PDCA循環(huán)”。2012年抗菌藥物整治方案規(guī)定嚴格控制門診抗菌素比例住院患者抗菌素使用率不超過60%門診患