PAGE810-17第一次修改2011-10-19第二次修改急性冠脈綜合征病人的麻醉處理關(guān)鍵詞急性冠脈綜合征（ACS）抗栓治療β-阻滯劑圍術(shù)期血管重建（revascularization）急性冠脈綜合征（ACS）的含義是是由局部的粥樣斑塊破裂，引起血液高凝產(chǎn)生血栓形成以及冠脈部分或完全閉塞。依據(jù)缺血性胸痛病人的EKG特點(diǎn)和心肌特異生化標(biāo)志物變化，區(qū)分為三種情況：不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死有或無(wú)ST段升高。是圍術(shù)期致病和死亡的普通的原因。2005年分析美國(guó)成人中5個(gè)死者就有一個(gè)是冠心病。2009年在美國(guó)約有1680萬(wàn)人發(fā)病。這樣高的發(fā)病率，每個(gè)麻醉醫(yī)生無(wú)疑都會(huì)遇到ACS病人，此時(shí)應(yīng)知道如何認(rèn)識(shí)和處理。（1、2）一、ACS的鑒別不穩(wěn)定型心絞痛是指心肌細(xì)胞沒(méi)有壞死，心肌酶譜陰性時(shí)，心肌缺血時(shí)間增加或者嚴(yán)重性加重。當(dāng)心肌壞死的依據(jù)表現(xiàn)為血肌酸磷酸激酶心肌帶（CK-MB）或肌鈣蛋白濃度陽(yáng)性，而不伴有ST段升高，不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)展成為無(wú)ST段升高型心肌梗死（NSTEMI），比生化指標(biāo)陰性的不穩(wěn)定型心絞痛的結(jié)局要差。如果心電圖上鄰近兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段升高至少1mm，就已經(jīng)發(fā)生ST段升高型心肌梗死（STEMI），在不同程度的ACS中結(jié)局更加危險(xiǎn)。實(shí)際上1/3的STEMI病人在缺血發(fā)生后24h內(nèi)將會(huì)死亡。二、ACS的診斷、病理生理和治療（一）診斷診斷ACS中心絞痛惡化的臨床歷史是重要的。除出汗、惡心、呼吸困難和疲乏之外，還主訴胸、顎、肩或上腹部不適。要記住有一半的心肌梗死病人是沒(méi)有臨床癥狀的。（3）因此診斷ACS時(shí)，在認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)因素，體格檢查和肯定的實(shí)驗(yàn)結(jié)果的情況下，必須獲得完善臨床病史，所有被懷疑為ACS的病人，應(yīng)接受心電圖以及測(cè)定血肌鈣蛋白濃度，以肯定診斷和危險(xiǎn)程度分級(jí)。懷疑ACS也會(huì)發(fā)現(xiàn)非診斷性心電圖和陰性生化指標(biāo)，誘發(fā)缺血的應(yīng)力試驗(yàn)仍可導(dǎo)致不穩(wěn)定心絞痛的診斷。（3）與清醒病人相反，及時(shí)診斷全麻病人的ACS就更難，但是依賴心電圖，超聲心動(dòng)圖的解釋，和血流動(dòng)力學(xué)變化還是容易的。肺動(dòng)脈導(dǎo)管所見(jiàn)充盈壓和心排血量變化趨向，作出及時(shí)診斷也很關(guān)鍵。（二）病理生理心絞痛與非心源性胸痛相反，是心臟缺血的表現(xiàn)，發(fā)生在心肌組織的氧供對(duì)氧需不足的時(shí)候。心絞痛的氧供需不相配合有許多病因，包括由于貧血，低氧，動(dòng)脈栓塞意外，微血管損傷或低灌注壓等損害了心肌氧供，以及由于心動(dòng)過(guò)速，心肌肥厚和增加室壁應(yīng)力而增加心肌氧的需求。平時(shí)急性心肌梗死幾乎常是冠狀動(dòng)脈血栓形成的結(jié)果。這樣的血栓形成最常見(jiàn)是急性斑塊破裂的結(jié)果，雖然表現(xiàn)有性別上差別，急性斑塊破裂在男性有80%發(fā)生冠脈血栓形成，女性為60%。（4）處于高度急性破裂危險(xiǎn)的斑塊，顯示為薄薄的纖維帽蓋在壞死的巨噬細(xì)胞核上。（5）值得注意的是這種斑塊一般位于動(dòng)脈狹窄不到75%的部位，這就是慢性穩(wěn)定性心絞痛和保存收縮功能病人中血管重建的理由，證明可以降低后續(xù)的心肌梗死，或死于冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)。為了解這一研究結(jié)果，必須記住血管重建一般指向最嚴(yán)重的冠脈狹窄區(qū)域，治療這些病灶時(shí)可減少心絞痛的癥狀，但是不可能減少輕度狹窄區(qū)域內(nèi)的斑塊破裂。斑塊侵蝕與急性斑塊破裂相反，也是一種普通的病理生理現(xiàn)象，導(dǎo)致冠脈阻塞，特別是年輕病人。它發(fā)生在冠狀動(dòng)脈區(qū)，血栓直接接觸到冠狀血管內(nèi)膜，此處的內(nèi)皮細(xì)胞層已被破壞。形態(tài)學(xué)上在吸煙者和年輕女性中提供冠脈血栓形成是特別普通的，并且使內(nèi)皮細(xì)胞功能不全對(duì)ACS的重要性顯示出來(lái)。最后，血栓形成部位的鈣化結(jié)節(jié)是急性冠脈阻塞的第三種最普通的形態(tài)學(xué)。在冠狀動(dòng)脈斑塊發(fā)生和發(fā)展基礎(chǔ)上的病理生理明顯是變化多端的，但是常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素首先是由Framingham心臟研究中心和以后許多研究所肯定和修改，包括年齡，糖尿病，吸煙，家族史，高血壓和總膽固醇與LDL濃度。高敏感的C-反應(yīng)蛋白（hs-crp）的濃度升高是炎癥反應(yīng)的全身指標(biāo)，也伴隨危險(xiǎn)性增加。為改善上述可緩和的危險(xiǎn)因素，證明治療也能減少ACS的危險(xiǎn)。（三）治療為了有效治療需手術(shù)的ACS病人，麻醉醫(yī)師作治療計(jì)劃時(shí)需記住心肌缺血的數(shù)種病因。維持充足的動(dòng)脈氧合，冠脈灌注壓，血紅蛋白濃度，以及減少心肌氧耗，在心肌缺血時(shí)常很重要。特別在臨床證實(shí)一個(gè)特殊因素比其它因素更突出是首要的，可防止不穩(wěn)定心絞痛病人發(fā)展成心肌梗死。此外若梗死已經(jīng)發(fā)生，合適的治療能限制圍術(shù)期以及慢性病人梗死組織的大小和血流動(dòng)力學(xué)損害。如果麻醉醫(yī)師為了理解ACS圍術(shù)期處理背后的基本原理，了解手術(shù)室外處理的標(biāo)準(zhǔn)是很重要的。全面了解心血管科醫(yī)師處理ACS的方法，麻醉醫(yī)師在圍術(shù)期也就能很好的掌握同類問(wèn)題。最佳治療ACS病人仍是繼續(xù)研究的問(wèn)題，一般是按發(fā)生ACS的類型分層次。大多數(shù)的ACS都是動(dòng)脈栓塞的本質(zhì)，有一種普遍的意見(jiàn)認(rèn)為手術(shù)室外的ACS病人，應(yīng)當(dāng)接受抗血小板和抗凝治療?？寡“逯委熞话阌冒⑺酒チ郑缬薪烧鲃t用ADP受體拮抗劑，比如氯吡格雷?？顾ㄖ委煱ǜ嗡?，低分子量肝素，或者用直接的凝血酶抑制物。在各種ACS中除非是禁忌的，持續(xù)監(jiān)測(cè)心律失常，以及用氧、硝酸甘油、鎮(zhèn)痛藥治療。當(dāng)用β-阻滯劑治療時(shí)，對(duì)長(zhǎng)期心肌梗死后要考慮一個(gè)治療標(biāo)準(zhǔn)，近來(lái)的證據(jù)著重在ACS病人需要緊急靜脈注射β-阻滯劑，因?yàn)樗鼤?huì)惡化心源性休克（6）。司他汀類（statin）治療減少膽固醇和高敏感性C-反應(yīng)蛋白，證明初步可有效的預(yù)防嚴(yán)重的冠脈意外（7），以及減少病人發(fā)生ACS后死亡危險(xiǎn)和嚴(yán)重的心臟意外（8）。除了停止吸煙和改變危險(xiǎn)因素之外，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)也形成了長(zhǎng)期治療的主題，不過(guò)在麻醉醫(yī)師手中作用不大。STEMI病人，緊急恢復(fù)再灌注以減小心肌壞死的范圍是治療要點(diǎn)。安排初步經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI），取決于時(shí)機(jī)和精湛的介入技術(shù)，是STEMI中被推薦的再灌注模式。大量依據(jù)證明在這些病人快速開(kāi)始PCI比溶栓療法能改善結(jié)局。不過(guò)在不可做PCI的地方，溶栓治療仍可用于STEMI病人。急性期放入主用量。（12，15）司他丁類藥物通過(guò)它們的所謂對(duì)斑塊穩(wěn)定和緩解炎癥，以及它們更有名的對(duì)循環(huán)中低密度脂蛋白作用的親多組織作用（pleiotropiceffects），在圍術(shù)期心臟意外中可能有作用。長(zhǎng)效司他?。ɡ绶ニ⊙娱L(zhǎng)釋放的生物作用至少達(dá)96h）是一種喜歡用的術(shù)前藥，能更好的延續(xù)它的抗炎作用到術(shù)后階段。（16）司他丁類治療應(yīng)持續(xù)到術(shù)后，因?yàn)榇罅孔C明如果緊急停藥增加炎癥標(biāo)志物和氧化應(yīng)激反應(yīng)，也伴有增加心臟意外風(fēng)險(xiǎn)。（12）對(duì)減少圍術(shù)期心臟意外特別是高危病人，圍術(shù)期用長(zhǎng)效司他丁類是安全而有效的。用阿司匹林抗血小板治療必須與外科醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生仔細(xì)討論，但是一般對(duì)高危病人可持續(xù)至圍術(shù)期（15）。例外是顱內(nèi)和前列腺手術(shù)（15），以及其他情況例如Jehovah’sWetness病人，術(shù)中失血會(huì)帶來(lái)災(zāi)難性后果的高度危險(xiǎn)。建議用ADP-受體拮抗劑氯吡格雷有點(diǎn)特異質(zhì)，但一般講會(huì)明顯增加出血的危險(xiǎn)。雖然ACC/AHA建議選擇性冠脈搭橋術(shù)（CABG）前5至7天停藥，實(shí)際上醫(yī)生是依靠停用抗血小板藥的危險(xiǎn)來(lái)個(gè)別評(píng)估（15）。當(dāng)考慮病人在經(jīng)皮冠脈介入（PCI）時(shí)進(jìn)行放置支架，需要抗血小板治療就特別重要。當(dāng)冠脈內(nèi)放置支架時(shí)由于和只作動(dòng)脈重建術(shù)比較，減少了靶血管再狹窄的發(fā)生率，可以改善PCI的結(jié)局，但是將異物放入冠狀動(dòng)脈內(nèi)，成了血栓形成的核心。2003年美國(guó)推出藥洗支架（drug-elutingstents）獲得成功，和裸金屬支架比較進(jìn)一步減少再狹窄的發(fā)生率。然而因?yàn)樗诱`了內(nèi)皮細(xì)胞化，藥洗支架也延長(zhǎng)時(shí)間周期，動(dòng)脈血栓形成可能發(fā)生。因?yàn)閯?dòng)脈血栓形成主要是一種血小板驅(qū)動(dòng)現(xiàn)象，靶向抗血小板治療方案成為冠脈內(nèi)放支架病人的主要治療依靠，以及用阿司匹林和ADP受體拮抗劑作為雙重抗血小板治療，建議對(duì)裸金屬支架最少是用30天，對(duì)藥洗支架則需1年。圍術(shù)期關(guān)于調(diào)整抗血小板治療的任何決定，必須仔細(xì)考慮術(shù)中出血和支架血栓形成的相關(guān)危險(xiǎn)，必須與外科醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生商談。這種情況下考慮的重要因素包括病史，支架類型，支架植入時(shí)間，手術(shù)類型，在圍術(shù)期階段及時(shí)的PCI成為必需的可行性。處于支架血栓形成危險(xiǎn)中的病人，勸告最好在當(dāng)?shù)匕才攀中g(shù)，當(dāng)必需時(shí)可以緊急選擇PCI。抗血小板治療也會(huì)影響病人是選擇用區(qū)域阻滯或神經(jīng)軸阻滯麻醉方法。阿司匹林和NSAIDA一般不考慮為區(qū)域麻醉的禁忌癥，神經(jīng)軸阻滯中氯吡格雷可疑會(huì)增加脊椎血腫的危險(xiǎn)。醫(yī)生開(kāi)始應(yīng)考慮這種可能性，他們自己處理一個(gè)需要緊急PCI的圍術(shù)期病人，卻已經(jīng)放入了一根硬膜外或區(qū)域麻醉的導(dǎo)管，進(jìn)一步使麻醉的問(wèn)題復(fù)雜化（17）。較新的抗血小板ADP受體拮抗劑，如地卡格雷（ticagrelor）（18）和肯格雷（cangrelor）（19）已用于ACS病人，和氯吡格雷比較有些更優(yōu)越的藥理上特色。首先它們的抑制作用更完全，起效更快。對(duì)麻醉醫(yī)生而言更重要的是完全可逆性的，在了解冠脈解剖和已放支架的非心臟手術(shù)病人之前，用這種藥更具吸引力。近來(lái)二篇試驗(yàn)報(bào)告在進(jìn)行PCI病人中比較氯吡格雷和肯格雷，初步結(jié)果不能說(shuō)明肯格雷優(yōu)于氯吡格雷（19，20），但是用肯格雷的病人繼發(fā)性支架血栓形成的后果減少（20）。未來(lái)幾年更新的可逆的血小板功能和凝血抑制的藥物就可應(yīng)用，麻醉醫(yī)生的作用是作為圍術(shù)期止血的處理者，重要性漸增加，特別是對(duì)ACS的高危病人。近來(lái)證明持續(xù)輸注和間斷注射胰島素比較，能減少血管外科病人所有原因的死亡率，心力衰竭和心肌梗死的發(fā)生率（21）。雖然研究是非盲性和單個(gè)中心，他們登記了200多病例，證明11.4%病人需要治療。造成危險(xiǎn)和災(zāi)難性致病率源于低血糖，圍術(shù)期持續(xù)輸入胰島素需要有知識(shí)和機(jī)警的麻醉團(tuán)隊(duì)來(lái)完成。輸入胰島素將影響病人安排非血管手術(shù)，心臟危險(xiǎn)較低而低血糖的危險(xiǎn)是一樣的，仍無(wú)法解釋。高危心臟意外的病人采用吸入揮發(fā)性麻醉劑是有益的，推測(cè)是繼發(fā)于缺血預(yù)處理作用，一種后處理作用，也是對(duì)高危心肌凋亡的作用。幾篇對(duì)人類的研究在冠脈搭橋手術(shù)病人中，證明這些吸入麻醉劑在和異丙酚或者平衡鴉片類方法比較中，有更多優(yōu)點(diǎn)（15）。大多數(shù)關(guān)于揮發(fā)性麻醉劑有用的心肌保護(hù)作用的臨床資料僅限于冠脈手術(shù)病人。Cromheecke等證明當(dāng)術(shù)中用吸入麻醉藥和全靜脈麻醉方法比較，主動(dòng)脈瓣手術(shù)中可保護(hù)心臟功能和改善心臟生化標(biāo)志物（22），但是這些發(fā)現(xiàn)和Landoni等的結(jié)論不相符。他們認(rèn)為用地氟醚替代異丙醚在二尖瓣手術(shù)中沒(méi)有什么優(yōu)越（23）。是否建議在心臟手術(shù)室或非心臟手術(shù)用吸入麻醉劑作心臟保護(hù)還未見(jiàn)有說(shuō)服力的證實(shí)。（三）ACS病人的術(shù)中處理術(shù)中病人發(fā)生了ACS的臨床表現(xiàn)需要在麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生之間密切商討。采取每一措施都是為了減少病人對(duì)血流動(dòng)力的嚴(yán)重干擾，隨時(shí)考慮如有可能手術(shù)時(shí)間縮短或者放棄。麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生應(yīng)知道在圍術(shù)期階段以外對(duì)ACS的治療，盡可能按照那些指南治療病人。例如，病人術(shù)前曾放置支架，術(shù)中出現(xiàn)血流動(dòng)力不穩(wěn)定和明顯的ST-段升高，和急性支架血栓形成有關(guān)，如可能應(yīng)安排緊急血管重建術(shù)。術(shù)中ACS病人，和手術(shù)室外一樣，麻醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)最大的維持心肌氧合，減少心臟作功，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療心律失常以及一旦手術(shù)出血危險(xiǎn)減少時(shí)即用阿司匹林等治療。心源性休克的定義是在升高充盈壓的背景下低血壓對(duì)輸液無(wú)反應(yīng)，低心排血量，組織低灌注等體征。因?yàn)樾脑葱孕菘说牟∪瞬荒芸焖儆盟幬镏С旨m正，建議放入IABP（假定主動(dòng)脈瓣沒(méi)有明顯不能勝任）。一旦放入了IABP，它在血管重建或放入更永久性心室輔助器之前，能保留作為救命橋梁。四、將來(lái)研究的曙光圍術(shù)期ACS治療中許多課題仍未解決。某些大的問(wèn)題近來(lái)正在研究，包括（1）確認(rèn)β阻滯劑固有的適應(yīng)群體，劑量，時(shí)間和類型是有益的。（2）更好的描述圍術(shù)期間司他丁類的作用。（3）還要探索對(duì)斑塊穩(wěn)定，心肌保護(hù)以及未確定的術(shù)前治療和控制凝血的模式。（4）心臟保護(hù)的麻醉策略的發(fā)展和鑒定。（5）麻醉醫(yī)生通過(guò)方案設(shè)計(jì)以驗(yàn)明可緩解的危險(xiǎn)因素，和將其納于合適的初步處理，使之能長(zhǎng)期常規(guī)的處理手術(shù)病人。五、總結(jié)上述對(duì)ACS的回顧證明為什么ACS病人被認(rèn)為對(duì)麻醉太危險(xiǎn)。麻醉誘導(dǎo)和手術(shù)會(huì)將病人帶入一種環(huán)境：易于發(fā)生低氧血癥，低血壓，高血壓，血紅蛋白下降，無(wú)規(guī)律的電解質(zhì)異常，增加炎癥，急性應(yīng)激反應(yīng)和需避免抗凝。難以想象一個(gè)病人會(huì)比ACS病人更嚴(yán)重，能夠適應(yīng)于這樣一種麻醉和手術(shù)環(huán)境。參考文獻(xiàn)（23篇）1.GibbonsRJ,FusterV,Therapyforpatientswithacutecoronarysyndromes―newopportunities[comment].NEnglJMed2006;354(14):1524-7.2.AmericanHeartAssociation.Heartdiseaseandstrokestatistics—2009Update.Dallas(TX)；AmericanHeartAssociation;2009.3.AndersonJL,AdansCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA2007guidelinesforthemanagementofpatientswithunstableangina/nonST-elevationmyocardialinfarction:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(WritingCommitteetoRevisethe2002guidelinrsforthemanagementofpatientswithunstableangina/nonST-elevationgmyocardialinfarction):developedincollaborationwiththeAmericanCollegeofEmergencyPhysicians,theSocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions,andandtheSocietyofThoracicSurgeons:endorsedbytheAmericanAssociationofCardiovascularandPulmonaryRehabilitationandtheSocietyforAcademicEmergencyMedicine.Circulation2007;116(7):e148-304[ErratumappearsinCirculation2008;117(9):e180].4.FalkE.Pathogenesisofatherosclerosis.JAmCollCardiol2006;47(Suppl8)C7-12.5.VirmaniR,BurkeAP,FarbA,etal.Pathologyofthevulnerableplaque.JAmCollCardiol2006;47(Suppl8)C13-8.6.AntmanEM,HandM,ArmstrongPW,etal.2007focusedupdateoftheACC/AHA2004guidelinesforthemanagementofpatientswithST-elevationmyocardialinfarction;areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonpracticeguidelines;developedincollaborationwiththeCanadianCardiovascularSociety.EndorsedbytheAmerican7.RidkerPM,DanielsonE,FonsecaFAH,etal.RosuvastatintopreventvasculareventsinmenandwomenwithelevatedC-reactiveprotein[comment].NEnglJMed2008;359(21):2195-207.8.CannonCP,BraunwaldE,McCabeCH,etal.Intensiveversusmoderatelipidloweringwithstatinsafteracutecoronarysyndromes[comment].NEnglJMed2004;350(15)1495-504[ErratumappearsinNEnglJMed2006;354(7):778].9.AntmanEM,AnbeDT,ArmstrongPW,etal.ACC/AHAguidelinesforthemanagementofpatientswithST-elevationmyocardialinfarction—executivesummary.AreportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(WritingCommitteetorevisethe1999guidelinesforthemanagementofpatientswithacutemyocardialinfarction)[comment].JAmCollCardiol2004;44(3):671-719[ErratumappearsinJAmCollCardiol2005;45(8):1376].10.FleisherLA,BeckmanJA,BrownKA,etal.ACC/AHA2007guidelinesonperioperationcardiovascularevaluationandcarefornoncardiacsurgery;areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(WritingCommitteetorevisethe2002GuidelinesonPerioperativeCcardiovascularEvaluationforNoncardiac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