兒童巨細(xì)胞病毒性疾病診斷和防治云南省第一人民醫(yī)院兒科李利1956年由Smith和Weller等分別初次自患者組織中分別出HCMV。由于被感染的組織細(xì)胞增大，并具有宏大的核內(nèi)包涵體，故而命名為巨細(xì)胞病毒。由來巨細(xì)胞包涵體人巨細(xì)胞病毒〔humancytomegalovirus,HCMV)，正式命名為人皰疹病毒5型，其感染在我國(guó)極其廣泛抗體陽(yáng)性率：成人86%~96%，孕婦95%左右，嬰幼兒60%~80%原發(fā)感染多在嬰幼兒期。國(guó)外美國(guó)HCMV是宮內(nèi)感染最常見病因，1%的新生兒遭到影響，是導(dǎo)致耳聾的首要緣由和學(xué)習(xí)妨礙的主要要素。英國(guó)倫敦每年60萬(wàn)活產(chǎn)中，1800人患先天性HCMV感染，5%出現(xiàn)雙耳聾和神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。致病性感染的臨床分類兒童HCMV性疾病的診斷抗HCMV藥物療法本課從以下幾方面論述主要有兩種類型：①產(chǎn)毒性感染〔productiveinfection〕也稱活動(dòng)感染。②埋伏感染〔latentinfection〕不能分別出病毒和檢出病毒復(fù)制標(biāo)志物，僅能監(jiān)測(cè)HCMV-DNA。上述兩種感染可在機(jī)體特定條件下相互轉(zhuǎn)換致病性上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞是主要靶細(xì)胞。外周血白細(xì)胞是易感細(xì)胞。特殊本質(zhì)細(xì)胞如腦和視網(wǎng)膜細(xì)胞也能夠被感染，在某些情況下可導(dǎo)致有致病意義的細(xì)胞病變體內(nèi)分布與宿主年齡的關(guān)系新生兒期：視神經(jīng)細(xì)胞和唾液腺最為敏感，肝脾常受累。年長(zhǎng)兒和成人：免疫正常時(shí)多局限在唾液腺和腎臟，少數(shù)累及淋巴細(xì)胞；在免疫抑制個(gè)體，肺部最常被進(jìn)犯，常呵斥全身性感染。眼內(nèi)及顱內(nèi)感染主要見于先天性感染和免疫缺陷患兒。0.6%1.60%3.60%20%0%25%50%75%100%75%新生兒先天性CMV感染發(fā)生率經(jīng)濟(jì)條件好地域經(jīng)濟(jì)條件差地域上海地域畸形兒肝脾大70年代后，我國(guó)兒科界將具有嬰兒期起病、黃疸、肝大和肝功能異常等四大特征的肝疾病稱為嬰兒肝炎綜合征。CMV是此綜合征的主要感染原〔48.1%~78.3%〕。北京醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)院報(bào)道,三年收治黃疸緣由待查嬰兒328例，其中為CMV感染所致的185名，占56.4%。不同孕期CMV感染對(duì)新生兒的影響器官發(fā)育期蒙受感染孕20周IgM陽(yáng)性足月新生兒為低體重可有腦部等畸形胚胎早期蒙受感染孕8周IgM陽(yáng)性孕早期〔12周〕就可發(fā)生難免流產(chǎn)孕晚期蒙受感染器官發(fā)育根本完成，感染對(duì)胎兒影響不大CMV宮內(nèi)感染對(duì)新生兒體重的影響3100g3350g20002500300035004000(g)CMV感染新生兒未感染新生兒母親妊娠期復(fù)發(fā)感染不一定導(dǎo)致胎兒先天性感染，此時(shí)母體病毒量較原發(fā)者少。我國(guó)育齡婦女血抗CMV-IgG陽(yáng)性率高達(dá)96%，故其嬰兒CMV感染大多來自再發(fā)感染的母親。有作者留意到：CMV感染所致肝炎中92%為先天性和圍生期感染，先天感染畸形率、后遺癥率和病死率也明顯高于圍生期及生后感染兒。嬰兒經(jīng)宮頸感染時(shí)，在出生后幾個(gè)月有被感染的高度危險(xiǎn)。后天獲得性感染大都無病癥，但可繼續(xù)性或間歇性排出病毒，發(fā)病時(shí)病癥亦較輕。根據(jù)感染來源：①原發(fā)感染〔primaryinfection〕②再發(fā)感染〔recurrentinfection〕HCMV感染的臨床分類根據(jù)原發(fā)感染時(shí)間分類：①先天感染〔congenitalinfection〕生后14d內(nèi)。②圍生期感染〔perinatalinfection〕生后3~12周，通常經(jīng)過產(chǎn)道、母乳或輸血等途徑獲得。③生后感染〔postnatalinfection〕或獲得性感染〔acquiredinfection〕出生12周后經(jīng)親密接觸，輸血或器官移植獲得。小頭畸形根據(jù)臨床征象分類：①病癥性感染〔symptomaticinfection〕病變累及2個(gè)或以上器官系統(tǒng)時(shí)稱全身性感染，多見于先天感染和免疫缺陷者；或病變主要集中于某一器官或系統(tǒng)。②無病癥性感染〔asymptomaticinfection〕有HCMV感染證據(jù)但無臨床病癥，絕大多數(shù)兒童屬此類型。診斷疾病高發(fā)人群①母親孕期有原發(fā)感染或再發(fā)感染的新生兒②一歲以下嬰兒③HIV患兒④接受骨髓、干細(xì)胞或?qū)嶓w器官移植者⑤大劑量或長(zhǎng)期免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療者⑥其他免疫抑制劑的患兒一、診斷根據(jù)：臨床特征①先天感染②HCMV肝炎③HCMV肺炎④輸血后綜合征⑤單核細(xì)胞增多樣綜合征⑥免疫抑制兒童的病癥性感染病毒學(xué)證據(jù)①直接證據(jù)〔病毒分別，電子顯微鏡下找病毒顆粒和光學(xué)顯微鏡下找包涵體，免疫標(biāo)志法檢測(cè)病毒抗原，如IEA、EA和pp65抗原等。逆轉(zhuǎn)錄PCR法檢測(cè)病毒特異性基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物，實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)病毒特異性DNA載量〕表1PCR檢測(cè)27例畸形及死亡新生兒CMV感染的臟器分布臟器受檢數(shù)陽(yáng)性數(shù)陽(yáng)性率〔%〕胸腺11654.6腦13753.9肝261350.0肺26623.1脾15320.0腎25728.0心2528.0淋巴腺100唾液腺111/1合計(jì)1414531.91②間接證據(jù)：1、主要來自特異性抗體檢測(cè)。原發(fā)感染證據(jù)：動(dòng)態(tài)察看到抗HCMVIgG抗體的陽(yáng)轉(zhuǎn)；抗HCMVIgM陽(yáng)性而抗HCMVIgG陰性或低親和力IgG陽(yáng)性。2、近期活動(dòng)性感染證據(jù)：雙份血清抗HCMVIgG滴度≥4倍增高；抗HCMVIgM和IgG陽(yáng)性。血象：可有貧血和血小板減少，末梢血表現(xiàn)為單個(gè)核細(xì)胞增多，涂片可見較多的異常淋巴細(xì)胞。肝功能：黃疸患兒血清膽紅素增高，并可伴有血清轉(zhuǎn)氨酶上升。B超檢查：可以發(fā)現(xiàn)先天性感染所致的各種膽道畸形，以及肝臟病變的程度。實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)診斷方法病毒分別〔金規(guī)范〕采用小瓶培育技術(shù)〔shellvialassay〕檢測(cè)培育物中病毒抗原可縮短檢出時(shí)間；將尿等體液或組織標(biāo)本接種到人胚肺纖維母細(xì)胞上，1~4周內(nèi)可見細(xì)胞致病作用。利用免疫標(biāo)志技術(shù)檢測(cè)病毒抗原，可將培育物中病毒檢測(cè)時(shí)間縮短至12~48小時(shí)。病毒分別陽(yáng)性闡明有活動(dòng)性HCMV感染實(shí)驗(yàn)室檢查HCMV標(biāo)志物的檢測(cè)用光鏡直接在樣本中尋覓典型病變細(xì)胞和包涵體〔該方法陽(yáng)性率低〕。本病的特征性病變?yōu)槭苋炯?xì)胞體積增大，胞質(zhì)和胞核內(nèi)可見包涵體，因此本病在病理學(xué)上又名巨細(xì)胞包涵體病(CID)實(shí)驗(yàn)室檢查電鏡技術(shù)檢測(cè)病毒顆粒；免疫標(biāo)志技術(shù)檢測(cè)病毒抗原，如pp65等；分子雜交法或聚合酶鏈反響〔PCR〕方法定性地測(cè)定CMV-DNA或mRNA；還可用熒光定量PCR方法測(cè)定標(biāo)本中CMV-DNA的拷貝數(shù)量。特殊部位HCMVDNA檢測(cè)有臨床診斷意義HCMV標(biāo)志物的檢測(cè)特異性抗體可用間接免疫熒光法、ELISA法、放射免疫自顯影法、捕捉ELISA法、間接免疫組化法等，檢測(cè)患兒血清中的CMV-IgM和IgG抗體抗CMV-IgM是原發(fā)性感染或活動(dòng)性感染的標(biāo)志，普通在原發(fā)感染后2周左右出現(xiàn)，繼續(xù)12~28周抗CMV-IgG在感染后終身存在，IgG抗體在短期內(nèi)有4倍以上升高那么表示患兒有活動(dòng)性CMV感染。但難以區(qū)別原發(fā)抑或再發(fā)感染。6個(gè)月以下嬰兒留意胎傳抗體的存在實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查組織病理切片用蘇木精-伊紅或姬姆染色后,可見受染細(xì)胞及胞核宏大化,并有包涵體,常偏于細(xì)胞一端,可見有不染色的暈環(huán)將其與核膜隔開,使細(xì)胞呈“貓頭鷹眼〞樣,是CMV感染具有診斷價(jià)值的特征.在巨細(xì)胞附近常有漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。1.臨床診斷：具備活動(dòng)性感染的病毒學(xué)證據(jù)，臨床上又具有HCMV性疾病相關(guān)表現(xiàn)，排除現(xiàn)癥疾病的其他常見病后可作出診斷。2.確定診斷：從活檢病變組織或特殊體液如腦脊液、肺泡灌洗液分別到病毒或檢出病毒復(fù)制標(biāo)志物是確診證據(jù)診斷規(guī)范先天性CMV感染應(yīng)與弓形蟲病、風(fēng)疹、單純皰疹感染〔四者組成TORCH綜合征〕及新生兒敗血癥等鑒別；后天獲得性CMV感染應(yīng)與EBV所致的傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、肺炎等鑒別。在診斷CMV相關(guān)性疾病時(shí)要排除能引起一樣病癥的其它病因和病原，尤其是臨床表現(xiàn)不能完全用CMV感染解釋時(shí)，要留意尋覓和發(fā)現(xiàn)伴隨疾病，如常與CMV感染并存的膽管畸形和代謝性肝病。鑒別診斷一、指征①符合臨床診斷或確定診斷的規(guī)范并有較嚴(yán)重或易致殘的HCMV疾?、谝浦埠箢A(yù)防性用藥③有中樞神經(jīng)損傷〔包括感音神經(jīng)性耳聾〕的先天感染者抗HCMV藥物療法更昔洛韋誘導(dǎo)緩解：5mg/kg.次，q12h,連用兩周。維持治療：10mg/kg.d，一周用三天，連用1~3個(gè)月。缺陷：療程長(zhǎng)，依從性差。藥物繼續(xù)毒性作用強(qiáng)，不良反響增多。舊方案①更昔洛韋：首個(gè)獲準(zhǔn)運(yùn)用的抗HCMV藥物，目前依然首選。誘導(dǎo)治療：5mg/kg〔靜滴＞1小時(shí)〕，q12h，共2~3周；維持治療：5mg/kg，qd，延續(xù)5~7d，總療程約3~4周。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝腎功，假設(shè)肝功明顯惡化、血小板和粒細(xì)胞下降≤25×10^9和0.5×10^9或至用藥前程度的50%應(yīng)停藥。新方案②纈更昔洛韋：為更昔洛韋為的纈氨酸酯，口服后生物利用度62.4%，于2000年獲準(zhǔn)用于治療18歲以上艾滋病患者CMV視網(wǎng)膜炎和移植患者預(yù)防用藥。單劑16mg/kg，每天2次與更昔洛韋6mg/kg同效。成人誘導(dǎo)治療：900mg每次，Bid。維持治療900mg，qd，每周2次。副作用同更昔洛韋。③膦甲酸：為焦磷酰胺類似物，能抑制病毒DNA聚合酶活性。于1991年獲準(zhǔn)運(yùn)用。靜脈給藥，主要副作用是腎毒性。兒童普通作為替代用藥，特別是單用更昔洛韋仍出現(xiàn)病情進(jìn)展時(shí)，可單用或和更昔洛韋聯(lián)用。國(guó)外引見兒童參照成人方案：60mg/kg，q8h，連用2~3周；免疫抑制者需求維持治療：90~120mg/kg，qd。①臨床評(píng)價(jià)：HCMV疾病的病癥、體征和臟器功能改善。②病毒學(xué)評(píng)價(jià)：由于患兒病癥緩解后尿液和唾液中的HCMVDNA可長(zhǎng)時(shí)間存在，故這些樣本的病毒DNA檢測(cè)不宜于評(píng)價(jià)抗病毒療效?？共《警熜гu(píng)價(jià)HCMV性肝炎的治療抗HCMV的治療保肝治療:葡醛內(nèi)酯(肝泰樂)25mg,Bid;聯(lián)苯雙酯4.5~6mg,bid;門冬氨酸鉀鎂等退黃處置:中藥利膽退黃重度淤膽型肝炎,可運(yùn)用免疫球蛋白加激素治療干擾素治療:抗病毒與調(diào)理免疫雙重作用國(guó)內(nèi)有人對(duì)24例先天性無病癥CMV感染患兒進(jìn)展為期一年的跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)患兒頭B超及腦干聽覺誘發(fā)電位異常率均明顯高于正常對(duì)照組，故建議對(duì)無病癥性患兒應(yīng)加強(qiáng)頭顱B超及腦干聽覺誘發(fā)電位的早期檢測(cè)，盡早行干涉措施。何家敏等。先天性無病癥性巨細(xì)胞病毒感染患兒近期隨訪察看。中華兒科雜志，1998,36(1):37~39CMV感染的治療CMV經(jīng)母乳傳播是生后一年內(nèi)獲得性CMV感染的重要來源之一。母乳排毒率為13%，較機(jī)體其他部位排毒率高，咽部為2.4%，尿?yàn)?.7%，宮頸為10.1%。經(jīng)母乳感染的嬰兒，經(jīng)過30~120天的埋伏期出現(xiàn)病毒尿，但多為亞臨床感染，致病率很低。另有人以為，可以把此種感染看成是一種自然免疫方式，由于母乳有著不可替代的營(yíng)養(yǎng)學(xué)和免疫學(xué)價(jià)值，能否停頓母乳喂養(yǎng)該當(dāng)慎重。已感染HCMV嬰兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，無需處置；早產(chǎn)和低出生體重兒需處置帶病毒母乳。－15℃以下凍存至少24h可明顯