吉林XX醫(yī)院程序文件ISO9001：2000，ISO9002：1994/EN46002：1996/ISO13488：1996（中文版）文件編號：PGTH/QP753-1版次：QP/B0修改狀態(tài)：0頁碼：第1頁共4頁醫(yī)院標識和可追溯性控制程序1.目的滿足醫(yī)院向顧客提供醫(yī)療服務過程的狀態(tài)識別和可追溯性要求。2.適用范圍適用于醫(yī)療、護理過程和設備狀態(tài)識別與滿足可追溯性要求的過程控制。3.職責3.1醫(yī)務科負責全院醫(yī)療過程的狀態(tài)標識和滿足可追溯性要求的標準和使用規(guī)范的制定，并監(jiān)督、檢查執(zhí)行情況。3.2護理部負責全院護理服務過程的狀態(tài)標識和滿足可追溯性要求的標準和使用規(guī)范的制定，并監(jiān)督、檢查執(zhí)行情況。3.3設備科負責全院醫(yī)療及各類保障設備的技術狀態(tài)標識和滿足可追溯性要求的標準和使用規(guī)范的制定，并監(jiān)督、檢查執(zhí)行情況，避免不合格設備被預期使用。3.4宣傳科負責醫(yī)院所有環(huán)境標識的制作。3.5全院各崗位工作人員必須嚴格執(zhí)行規(guī)范，準確識別標識，保證醫(yī)院的醫(yī)療、護理服務過程的狀態(tài)識別和設備技術狀態(tài)識別與可追溯性要求的質量目標得到滿足。4.工作程序4.1醫(yī)療過程的狀態(tài)標識與識別的控制。4.1.1住院病歷的書寫及標識，嚴格執(zhí)行《病歷書寫作業(yè)指導書》，各級醫(yī)師嚴格記錄醫(yī)療過程及病人病情的狀態(tài)變化，滿足可追溯性要求。查房、轉診、會診、術前討論及術后記錄，使用統(tǒng)一印章在病歷規(guī)范位置標記；4.1.2醫(yī)囑執(zhí)行狀態(tài)標識，尚未執(zhí)行的長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，分別將病歷夾中的藍色標識和紅色標識展開。4.1.3門診病歷的書寫及標識，統(tǒng)一使用《吉林XX醫(yī)院醫(yī)療手冊》，按規(guī)定填寫病人自然情況和診療的概要過程。并簽章以滿足可追溯性要求。4.1.4處方的標識與使用，各級醫(yī)師必須按照醫(yī)院的處方分類，依據(jù)處方的名稱標識，正確識別與選擇使用處方。毒麻藥品處方須經(jīng)有毒麻藥品處方審核權的醫(yī)師審簽后方可取藥。遇有退藥，須用紅色筆跡填寫。吉林XX醫(yī)院程序文件ISO9001：2000，ISO9002：1994/EN46002：1996/ISO13488：1996（中文版）文件編號：PGTH/QP753-1版次：QP/B0修改狀態(tài)：0頁碼：第2頁共4頁4.1.5各種輔助診斷、檢驗申請單的填寫，按規(guī)定要求填寫無漏項，有特殊要求的提示，在申請單左上角顯著位置注明。4.2護理服務標識與識別的控制。4.2.1護理單元及設施標識：a)門診、急診護理單元應有導醫(yī)、分診臺，各護理室標識掛牌。b)各病區(qū)大門上方標明各科名稱，各護理室間有標識掛牌，各病室門上有房號牌。c)每張病床固定床號，床號標識在床頭上方墻上。b)每病床相應一本病歷夾，病歷夾上明確標明床號。病歷車按序標明病床號。4.2.2設備標識：a)設備上應標有科室名稱，設備編號。b)測量設備應有校準標記。c)瓶裝氧氣須掛有氧、無氧標記。氧瓶應掛紅色示牌“嚴禁煙火”。d)口服藥車標識：口服藥車上注有病區(qū)名稱，藥車架上按順序標明床號，服藥卡及藥杯蓋上注明床號、病人姓名。4.2.3無菌物品和非無菌物品標識：無菌物品的外包裝上須有已消毒標識及消毒有效時間，無菌物品須分類放在指定的地點，各類無菌物品的儲放間/柜，不得貯放非無菌物品，待消毒的非無菌物品貯放位置須有紅色標志。4.2.4藥品標識：內服藥的標簽為藍色；外用藥、消毒劑的標簽為紅色；內、外用藥必須固定位置分開、分類放置；特殊藥物、貴重藥物、劇毒麻藥必須專柜放置；劇毒、麻藥藥物上鎖。片劑藥品標簽注明：藥名（中英文對照）、劑量；溶劑標簽注明：藥名、濃度；針劑以盒貯放（搶救車以支貯放），針劑標簽注明藥名，氯化鉀應標紅色標簽。4.2.5護理服務過程標識：a)級別護理的標識為：在病人一覽表和病人床頭牌有級別護理標識，一級護理掛紅色三角標志，二級護理掛綠色標志，三級護理無標志。更改病人護理級別時須及時更換標識。吉林XX醫(yī)院程序文件ISO9001：2000，ISO9002：1994/EN46002：1996/ISO13488：1996（中文版）文件編號：PGTH/QP753-1版次：QP/B0修改狀態(tài)：0頁碼：第3頁共4頁b)入院標識：病人入院安排床位后，當班護士應在護理單元病人一覽表、病床床頭牌上做出入院標識。住院病人要統(tǒng)一穿著醫(yī)院制作的病人服裝。c)禁食標識：飲食用箭頭標識：流食紅色、半流食綠色、禁食黑色，普食不設。d)輸血標識：病人輸血須掛病人血型標識，白底藍字為“0型”，白底紅字為“B型”，白底橙字為“A型”，白底黑字為“AB型”，輸血完畢保留血袋24小時以備核查。e)檢驗標本的標識：病房送檢的標本采樣護士（醫(yī)生采樣時由值班護士）在容器表面上貼上檢驗申請單右側的驗單標本標識并填寫病人姓名。門診送檢的標本，由接待護士在檢驗申請單上填寫病人姓名，標明抽樣序號；并將抽樣序號填在化驗單的記帳欄上，交給病人作為領取檢驗報告的依據(jù)。f)病理標本標識：住院病人手術后的病理標本由手術室護士在放置標本的容器外用膠布注明病區(qū)、病人姓名、性別、住院號、標本名稱及負責留取標本的護士簽名；門診病人病理標本設各?？铺?、病人姓名、標本名稱。g)藥物試敏標識：病人藥敏陰性時，在藥敏醫(yī)囑、體溫單當日欄作藍色標識；病人藥敏陽性時，由經(jīng)手護士在病人一覽表、床頭牌、藥敏醫(yī)囑單、體溫單首頁背面、體溫單當日欄、護理記錄單、門診病歷封面、交班報告作藥敏陽性的紅色標識。并口頭通知病人或家屬；當詢問病人有藥敏陽性史時，應在病人床頭牌上作標識。4.2.6護理人員標識：護理人員上崗時穿戴相應服飾，懸掛胸牌，并佩戴不同級別星牌。4.2.7清潔、衛(wèi)生用具標識：醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生所用之拖把、水桶、掃把，須標上專用范圍標識。掃把、拖把于把手上端涂上長20cm的相應顏色：治療室、換藥室有黃色標記；辦公室、配餐室用綠色；走廊用藍色；病房用橙色；廁所用紅色標記；配餐室、治療室、換藥室、辦公室用藍色水桶，病房、走廊、廁所用紅色水桶，水桶按拖把分類掛上所用室間牌。4.2.8在護理服務活動過程中護士應及時作好各項滿足可追溯性要求的標記和記錄：a)醫(yī)囑單由醫(yī)生開出，護士輸入電腦處理及執(zhí)行，醫(yī)囑處理后應及時簽名以示負責。b)各種治療單、靜脈輸液（血）巡視卡執(zhí)行后簽名，并保存1周以備查驗。c)輸液瓶簽上加藥后要簽名。吉林XX醫(yī)院程序文件ISO9001：2000，ISO9002：1994/EN46002：1996/ISO13488：1996（中文版）文件編號：PGTH/QP753-1版次：QP/B0修改狀態(tài)：0頁碼：第4頁共4頁4.3設備狀態(tài)標識與識別的控制。4.3.1對新購進、需國家計量監(jiān)督部門校準的醫(yī)療設備，及時與當?shù)貒矣嬃勘O(jiān)督部門聯(lián)系，待設備通過校準并進行標識后，交付使用；其它設備在完成驗收、安裝、調試等檢測工作并標識后，交付使用。4.3.2需做周期性檢測、校準的醫(yī)療設備，配合國家計量監(jiān)督部門定期對設備進校準，每次校準后，在標識卡上作校準日期和有效期記錄，加以識別。4.3.3對使用出現(xiàn)故障、檢測發(fā)現(xiàn)失準和正在維修過程中的不合格設備，可移動的設備要搬離使用現(xiàn)場，不易移動的設備要進行標識，避免被預期使用。4.4環(huán)境狀態(tài)標識與識別的控制醫(yī)院各科室、院內外環(huán)境均應有方向、位置等指向標識，各療區(qū)、科室、病室均要有指示標識。以方便病人就醫(yī)。當科室