醫(yī)療質控實行方案 3附一：質控工作指標 考核內(nèi)容及計分措施 各科醫(yī)療質量考核原則 醫(yī)療質量管理實行細則 質控考核細則 臨床診斷規(guī)范原則 終未病歷質量評分表 病例環(huán)節(jié)質量評價原則(非手術科室) 病例環(huán)節(jié)質量評價原則(手術科室) 終末病歷質量評分原則闡明和格式 合理用藥考核評分原則 麻醉藥物管理考核評分原則 門急診病案檢查評價原則 處方點評 門診處方質量檢查表 質量控制管理制度 科室質控管理制度 醫(yī)療質控實行方案醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不停發(fā)展，特此制定醫(yī)療質量控制方案，以求對的有效地實行原則化醫(yī)療質量管理。(一)、實行全面質量管理，明確質控內(nèi)容及質控指標(見附一)并將其納入醫(yī)療管理部門的平常工作，實行動態(tài)監(jiān)控并與科室目的責任制結合，保證質控措施的貫徹。(二)、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為根據(jù)，并不停修訂完善。(三)、強化多種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大程度地引導到對的的診斷方案中。(四)、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多原因影響或多項診斷活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。醫(yī)療質量控制系統(tǒng)人員構成分為三個層次：醫(yī)院領導層、職能部門管理層、科室管理層(醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、質控辦、科室醫(yī)療質量控制小組構成的三級質量(一)醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導、有關職能部門、各臨床醫(yī)技科室主任、護士長構成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一負責人的；醫(yī)療質量管理控制(1)負責全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質量的全面監(jiān)測、控制和管理。(2)負責做好醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質控指標評估。(4)監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診斷護理規(guī)范、(5)制定醫(yī)院醫(yī)療質量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理措施，并組織實行貫徹。(6)及時對醫(yī)院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技部門的質量問題進行討論分析，總結經(jīng)驗教(7)醫(yī)療質量管理委員會每季度召開一次工作例會。(1)在院長、主管院長的領導下負責制定我院醫(yī)療質量監(jiān)控工作計劃和工作制(2)建立質量監(jiān)控的指標體系和評價措施。(3)完畢醫(yī)療服務質量的平常監(jiān)控，采用定期和不定期相結合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診斷護理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行(4)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管(5)搜集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量記錄成果，分析、確認(6)定期組織會議搜集科室主任和質控小組反應的醫(yī)療質量問題，協(xié)調(diào)各科室(7)定期編輯出版醫(yī)療質量管理簡報。檢查醫(yī)療過程中的環(huán)節(jié)質量，尤其是檢查各醫(yī)療科室執(zhí)行各項醫(yī)療關鍵制度及技術操作規(guī)程的狀況，不停優(yōu)化工作程序，提高醫(yī)療質量。每月至少檢查一次。檢查過(1)重要負責制定科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改善方案，包括醫(yī)療質量自查方案。(2)結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診斷常規(guī)、藥物使用(3)定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。(4)完畢每月科室醫(yī)療質量自查，自查內(nèi)容包括診斷操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療關鍵制度)執(zhí)行狀況兩大方面；負責規(guī)范科室醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。(5)參與醫(yī)療質控辦公室的會議，反應問題。搜集與本科室有關的問題，提出每月負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質控專題會議，在每月的10日前完畢科室質控自查匯報，以及科室整改措施一起以書面形式上在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的重要原因，是質量控制的基本點。在質控過程中，尤其要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，保證(1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。(2)問詢病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、精確。(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(5)詳細用藥在病歷中記載。(6)藥物使用方法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合理。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.提議專科就診；b.請上級(10)按?？剖罩尾∪?。(1)病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師匯報。(3)按規(guī)定期間完畢病歷書寫。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。(6)按專科診斷常規(guī)制定初步診斷方案。(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定期間及規(guī)定完畢病程記錄(會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家眷談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。(10)診斷過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師同意，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3.病房主治醫(yī)師(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。(2)新入院的一般病人要在48小時內(nèi)進行初次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容規(guī)定有：①診斷及診斷根據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。(7)按科室規(guī)定對的分級使用抗生素和?？朴盟?。(8)手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理原則擬訂(9)術后嚴密觀測患者病情變化，并做好術后工作。(10)負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4.病房科主任、副主任醫(yī)師(1)組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診斷和操作常規(guī)。(2)指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診斷常規(guī)。(3)對新入院的一般病人規(guī)定72小時內(nèi)進行初次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，一般病人應有：①診斷及其診斷根據(jù)；(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)(6)指導和監(jiān)督下級醫(yī)師對的分級使用抗生素和?？朴盟?。(7)組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。(8)審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。1.臨床科室自查考核(1)自查措施：規(guī)定科室質控員每月負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督以及每月組織召開一次全科的醫(yī)療質控專題會議(必須有記錄),并在醫(yī)院規(guī)定的時限(2)自查內(nèi)容：科室自查包括診斷操作和規(guī)章制度兩大方面。診斷操作波及臨床醫(yī)療行為中的直接體現(xiàn)狀況，包括手術或有創(chuàng)操作的適應證及術式選擇的合適性、常不良反應匯報和處理的及時性與措施的有效性；這部分考核以各科室制定的診斷操作規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運行的基本制度，尤其是醫(yī)療疑難病例討論制度、會診制度、危重患者急救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、中醫(yī)病(1)重要醫(yī)療考核指標：中醫(yī)疾病診斷精確率、入院證候診斷精確率、辨證論治優(yōu)良率、辨證使用中成藥率、入出院診斷符合率、中醫(yī)治療率、治愈好轉率、入院三日確診率、危重病人急救成功率、處方書寫合理率、成分輸血率、傳染病匯報及院(2)病歷質量考核以往在病歷質控過程中，偏重終末質控，本質控方案中，將病歷質量考核分為運行(在架)病歷質量和終末病歷質量兩部分。監(jiān)控目的：理解掌握各科病歷書寫質量；理解病歷完畢的及時性、完整性；向臨監(jiān)控措施：運行病歷質控是由醫(yī)務科、質控辦負責，終末病歷質控是由病案室質運行病歷質量監(jiān)控采用定期到全院各病房檢查方式進行。運行病歷以疑難危重病抽查中發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題以書面形式反饋給有關科室及負責人(注明病歷中存在終末病歷質量監(jiān)控由病案室質控人員，根據(jù)終末病歷質量有關規(guī)定，對回收到病案室的病歷進行普查與抽查。每月抽各科5份病歷送醫(yī)療質量管理委員會評審。(3)所檢查項目：科室管理、醫(yī)療關鍵制度、醫(yī)療安全、傳染病管理、毒麻藥、精神藥物管理、臨床用血、病歷質量管理、醫(yī)療質量指標、醫(yī)院感染管理質量(另有專冊),兒保婦保管理，出生證管理，詳細考核原則及所占比例見附件2。(4)環(huán)節(jié)質量及終末質量檢查成果通過醫(yī)療質量簡報反饋給各科室。質控工作指標2、術前、術后診斷符合率≥90%。4、院內(nèi)感染率≤8%。5、甲級病歷率≥90%,無丙級病歷。6、各科人員崗位職責執(zhí)行合格率100%。7、診斷、護理技術規(guī)范執(zhí)行合格率100%。8、各項制度執(zhí)行率100%。9、醫(yī)、護人員三基理論考試合格率100%。13、急、危重、疑難病中醫(yī)治療率≥30%。14、門診中醫(yī)治療率≥85%,病房中醫(yī)治療率≥70%。16、入院三日確診率95%。18、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為0次。19、住院病人死亡率≤3%,住院病歷中醫(yī)書寫合格率100%(產(chǎn)科、白內(nèi)障病人除外),門診病歷書寫合格率≥98%,處方合理率≥95%。20、成分輸血率≥65%。21、輸血治療同意書簽訂率100%。22、輸血申請逐層審批率100%。23、輸血反應卡發(fā)放率及回收率100%。24、受血前病原體檢測率100%。(手術時間少于2小時)防止性抗菌藥物使用率≤30%。27、甲級A光片率≥35%,合格片率≥97%,臨床與放射診斷符合率≥90%。29、B超檢查陽性率≥70%。30、飲片質量合格率100%,煎藥質量優(yōu)良率≥96%,處方計價合格率≥95%,偽劣藥物0。31、住院病人中藥飲片煎劑使用率≥50%;32、門診處方中，中藥(飲片、中成藥、醫(yī)院制劑)處方比例≥30%,中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%;33、門診病人中醫(yī)非藥物治療率≥85%(考核針推科);34、全院門診采用非藥物中醫(yī)技術治療人次占醫(yī)院門診總人次的比例≥10%35、中藥調(diào)劑精確率100%?？己隧椬苑种悼剖铱剖夜芾磲t(yī)療關鍵制度醫(yī)療安全傳染病管理臨床用血病歷質量管理醫(yī)療質量指標醫(yī)院感染管理兒保婦保管理出生證管理合計分內(nèi)1科內(nèi)2科內(nèi)3科外1科外2科眼耳鼻喉科針推科555婦、產(chǎn)科555555555急診科5口腔科門診科、胃藥劑科對象序號考核項目分值考核原則原因科內(nèi)2科內(nèi)3科1科外1科外2科眼耳10分每月10日前填寫上個月工作3時填報，每超1天扣50元，2天100元，2醫(yī)療規(guī)章制度學習1次/月131次/月2未開展減1分，查記錄和講稿，不準時學習減0.5分。4月/次)精確15獻填寫規(guī)定1齡錯誤：每項各扣50元。6合理用藥考核規(guī)定2另冊按合理用藥考核評分原則考核醫(yī)療制度10分7規(guī)定1發(fā)生知情不完善被投訴的減1分.每份病8首診負責制規(guī)定1每例減0.1分.發(fā)現(xiàn)推諉病人，經(jīng)查實，每例扣100元?？瓶瓶?貫徹三級醫(yī)師查房制度規(guī)定1一次醫(yī)務科參與三級醫(yī)師查房，做不到規(guī)定1規(guī)定2按規(guī)定執(zhí)行每例減0.2分，討論中無中醫(yī)內(nèi)容減0.5分。死亡病歷不及時組織規(guī)定1原則上?？苹蚩浦魅螘\，未做到一次減0.5分。應申請會診而未申請的扣0.5分。規(guī)定2查對制度規(guī)定1視產(chǎn)生后果嚴重，輕、中、重減0.2、醫(yī)療安全10分不良醫(yī)療事件上報規(guī)定2能自行登記上報，加0.2分/件；病人投療事件不上報，每例扣當事人、科主任、護士長各50元。030分，三級減20分，四級減10分3發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差錯減2分，未記錄減0.1分。內(nèi)內(nèi)科內(nèi)科內(nèi)科231科象置中之想象置中之想醫(yī)療安全1發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減1分，發(fā)生一般差錯減0.2分，未記錄減0.1分。院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學教育參與率22在80分如下每次扣50元，并補考，補考不及格再扣50元，繼續(xù)補考，依次類推。理5分規(guī)定5未按規(guī)定執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一例漏報減2分，扣罰當事人100元；遲報一例減1分，扣罰當事人50元。艾滋病隨訪表不及時填藥、精物的5分按照毒麻、精神藥物規(guī)范管規(guī)定5另冊：按麻醉藥物管理考核評分原則考核?？?分臨床合理用血規(guī)定5知情同意書、申請單、匯報單、記錄單、病歷30分規(guī)定科內(nèi)2科內(nèi)3科1科外1科外2科眼耳科科醫(yī)療10分1每降1%減0.1分，每提高1%加1分。末病例)0發(fā)現(xiàn)1份扣質評分50分，扣當事人300多種申請單、匯報單書寫合格規(guī)定1每份不合格(包括姓名、性別、年齡、部位、落款未簽名等)減0.1分，扣罰2醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染發(fā)生率1中醫(yī)證候精確率1每降1%減0.1分，每提高1%加1分。中醫(yī)治療率1每降1%減0.1分，每提高10%加1分。1每降1%減0.1分，每提高1%加1分。中成藥辨證使用率1每降1%減0.1分，每提高1%加1分。單項獎罰02%,每提高10%按當月效益工資總額的1%予以科室獎勵，最高獎勵5%。門診病人中藥飲片(內(nèi)服、外用)處方率≥10~中醫(yī)師為40%,西醫(yī)外科、急診科醫(yī)師為10%,其他為20%,每低1%,扣罰50.00元，每提高1%,獎勵10.00元。門診病人中醫(yī)非藥物治療率(針推科)0.5%,每提高1%按當月效益工資總額的0.2%予以科室獎勵。醫(yī)院15分另冊考核科10分1量管理指標、科主任手冊、院感手冊。每月10日前填寫上個月工作5時填報，每超1天扣50元，2天100元2醫(yī)療規(guī)章制度學習1次/月231次/月3醫(yī)療制度10分4規(guī)定2發(fā)生知情不完善被投訴的減1分.每份病5首診負責制規(guī)定26規(guī)定27制度)規(guī)定2視產(chǎn)生后果嚴重，輕、中、重減0.2、8建立會診登記本、交接班登記本等，并及時歸檔；規(guī)定2不準時登記每次減1分。死亡病歷不及醫(yī)療安全5分9院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學教育參與率“三基”考核合格率100%;規(guī)定在80分如下每次扣50元，并補考，補推。030分，三級減20分，四級減10分2發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差錯減2分，未記錄減0.5分。1發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減1分，發(fā)生一般差錯減0.2分，未記錄減0.5分。不良醫(yī)療事件上報規(guī)定醫(yī)療30分多種神經(jīng)阻滯成功率≥90%規(guī)定5規(guī)定5降1%減0.1分，每提高1%加0.1分。與麻醉有關的I、Ⅱ級醫(yī)療規(guī)定2科醫(yī)療非危重病人麻醉死亡率≤規(guī)定2急診危重病人急救成功率規(guī)定26規(guī)定規(guī)定2規(guī)定4降1%減0.1分規(guī)定2藥、精物的5分按照毒麻、精神藥物規(guī)范管規(guī)定5另冊：按麻醉藥物管理考核評分原則考核。病歷10分麻醉記錄單書寫合格率>錄單、麻醉記錄單、麻醉后隨訪記錄單匯總、裝訂、歸規(guī)定書寫不清晰、漏報、涂改者每處扣0.550分，不及時書寫每次減1分。代簽名每處扣50元，1人多號或多種年齡每例醫(yī)院30分另冊考核科10分1醫(yī)療規(guī)章制度學習(1次/月)業(yè)務學習(1次/月)到達規(guī)定22業(yè)務學習登記(1次/月)到達規(guī)定13自查表：質控表、綜合質量管理指標、科主任手冊、院每月10日前填寫上個月工作2時填報，每超1天扣50元，2天100元，4到達規(guī)定15到達規(guī)定26早上集中閱片(星期六、星期日除外)到達規(guī)定17發(fā)生登記1醫(yī)療制度10分829知情同意書書寫(造影)到達規(guī)定3到達規(guī)定3醫(yī)療安全30分二級檢診制度(雙人復核制到達規(guī)定15發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減5分，發(fā)生重大差2發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減2分，發(fā)生一般差錯減1分，未記錄減0.5分。不良醫(yī)療事件上報規(guī)定1能自行登記上報，加0.2分/件；病人投療事件不上報，每例扣當事人、科主任、護士長各50元。設備、儀器完好率建立操作規(guī)程，并嚴格執(zhí)行操作有操作規(guī)程卡)1實習、進修人員未經(jīng)同意不到達規(guī)定1出有簽收登記到達規(guī)定1投照部位精確到達規(guī)定科醫(yī)療安全定精確、規(guī)范、字跡清晰、到達規(guī)定5名、性別、年齡錯誤每處扣1分，字跡不清、涂改減1分/處，超過2處要重抄，否則減2分，匯報審核醫(yī)師漏簽名1處名每處扣50元，1人多號或多種年齡每級醫(yī)師簽名到達規(guī)定5實習或見習期醫(yī)師書寫的匯報無上級醫(yī)師簽名或未及時修改簽名每處扣50元；“三基”考核合格率100%;規(guī)定5在80分如下每次扣50元，并補考，補考不及格再扣50元，繼續(xù)補考，依次類推。醫(yī)療殊檢查預約時間住院<1天、CT≤1天，特殊部位≤到達規(guī)定53天出具匯報時間：急診病人一般平片、CT檢查≤30分鐘門診病人一般平片≤2小時，CT匯報自開具檢查申請單到出具檢查成果時間≤48小時，特殊造影檢查≤12小時。疑難病例經(jīng)集單及時送到病房到達規(guī)定急診病人隨到隨檢查，對不適宜搬動的急診病人接到床邊檢查申請后，20分鐘到床邊檢查。到達規(guī)定圖(影)描述與診斷結論相符合，能精確回答臨床提出的問題。論述精確、客觀，結論恰當?shù)竭_規(guī)定5圖(影)像描述與診斷結論不符合減1分，X光、CT片有征象顯示而未做出診斷減3分，診斷匯報寫錯部位如左、右甲級片率〉40%,廢片率<2%到達規(guī)定5到達規(guī)定5醫(yī)院10分另冊考核功能胃腸10分1醫(yī)療規(guī)章制度學習(1次/到達規(guī)定22業(yè)務學習(1次/月)到達規(guī)定23每月按規(guī)定填寫一級質量管理指標、科主任手冊、每月10日前填寫上個月工作2時填報，每超1天扣50元，2天100元，4到達規(guī)定15到達規(guī)定26發(fā)生1登記醫(yī)療制度15分7疑難病例討論制度到達規(guī)定78知情同意制度到達規(guī)定8告知局限性一次減0.5分醫(yī)療安全95發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差5發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減2分，發(fā)生一般差錯減1分，未記錄減0.2分。不良醫(yī)療事件上報規(guī)定2能自行登記上報，加0.2分/件；病人投療事件不上報，每例扣當事人、科主任、護士長各50元。到達規(guī)定3填寫不全或不對減0.1分，字跡不清、涂改不規(guī)范1處減1分，姓名、性別、年齡錯誤每處扣1分，超過2處要重抄，元。級醫(yī)師簽名到達規(guī)定3實習或見習期醫(yī)師、下級醫(yī)師書寫的匯報無上級醫(yī)師簽名或未及時修改簽名每處扣50元；“三基”考核合格率100%;規(guī)定2在80分如下每次扣50元，并補考，補考不及格再扣50元，繼續(xù)補考，依次類推。醫(yī)療鏡檢查預約≤2天(特殊狀況除外)到達規(guī)定4功能胃腸醫(yī)療出具匯報時間：心電、B超常規(guī)檢查項目自檢查開始至出具成果≤30分鐘、住院病人當日發(fā)出匯報(疑難病例除外)到達規(guī)定4急診病人優(yōu)先檢查，對不適宜搬動且病情需要的急診病人如需床邊超聲、心電圖分鐘內(nèi)到床邊檢查到達規(guī)定4檢查、治療部位、項目精確到達規(guī)定4圖(影)描述與診斷結論相符合，能精確回答臨床提出的問題。測量數(shù)據(jù)對的。論述精確、客觀，結論恰當?shù)竭_規(guī)定4圖(影)像描述與診斷結論不符合減0.5分/人次，B超、胃鏡有征象顯示而未做出診斷，出現(xiàn)重大誤差或診斷與手術證明不一致，有重大誤差或遺漏減4分到達規(guī)定4到達規(guī)定45%加1分。心電圖診斷與臨床診斷符到達規(guī)定4合率(30份),每下降2%扣0.1分到達規(guī)定4誤診、漏診1例扣1分，導致不良后果扣5分。每提高5%加1分。胃鏡檢查，常規(guī)檢查HBsAg規(guī)定4未檢查HBsAg而作胃鏡檢查的，每例扣醫(yī)院15分另冊考核科10分1醫(yī)療規(guī)章制度學習(1次/到達規(guī)定22業(yè)務學習(1次/月)到達規(guī)定23每月按規(guī)定填寫一級質控自查表：質控表、綜合質每月10日前填寫上個月工作2時填報，每超1天扣50元，2天100元，4到達規(guī)定5到達規(guī)定26發(fā)生登記1醫(yī)療制度10分7到達規(guī)定18到達規(guī)定19查對制度到達規(guī)定2異常成果復查制度到達2規(guī)定標本采集與接受保留制度到達規(guī)定2有操作規(guī)程卡)2醫(yī)療安全10分急診、特殊標本接受、發(fā)出到達規(guī)定1一次未登記減0.5分。標本保管不妥、遺失或不及時上送每例各扣100元。1發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差錯減2分，未記錄減0.2分。1發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減1分，發(fā)生一般差錯減0.5分，未記錄減0.2分。不良醫(yī)療事件上報規(guī)定1能自行登記上報，加0.2分/件；病人投療事件不上報，每例扣當事人、科主任、護士長各50元。二級檢診制度(雙人復核制到達規(guī)定1設備、儀器完好率有序規(guī)定1科醫(yī)療安全到達規(guī)定1處、匯報單書寫不規(guī)范減0.5分/處，字跡不清、涂改減1分/處，姓名、性別、年齡錯誤每處扣1分，超過2處要重抄，元。級醫(yī)師簽名到達規(guī)定1實習或見習期醫(yī)師書寫的匯報無上級醫(yī)師簽名或未及時修改簽名每處扣50元；1在80分如下每次扣50元，并補考，補考不及格再扣50元，繼續(xù)補考，依次類推。理規(guī)定做規(guī)定做不到，每項扣0.1分，配錯血型每例扣100元，交叉配血錯誤，每例200元，醫(yī)療30分按規(guī)定期間發(fā)匯報到達規(guī)定到達規(guī)定5到達規(guī)定5出具匯報時間：常規(guī)檢查自外)到達規(guī)定醫(yī)院另冊考核急診科10分1每月按規(guī)定填寫一級質量管理指標、科主任手冊、每月10日前填寫上個月工作5時填報，每超1天扣50元，2天100元，2醫(yī)療規(guī)章制度學習1次/月231次/月3醫(yī)療制度10分4首診負責制(門診病歷、住院告知單書寫)規(guī)定2每例減0.1分.住院告知單書寫，姓名、性別、年齡錯誤：每項各扣50元。門診病歷漏寫，每人次扣100元。發(fā)現(xiàn)推諉5規(guī)定2按規(guī)定執(zhí)行每例減0.2分，討論中無中醫(yī)內(nèi)容減0.5分。6查對制度規(guī)定3視產(chǎn)生后果嚴重，輕、中、重減0.2、7規(guī)定2規(guī)范減0.2分。離崗一次減2分。8開具疾病診斷證明關制行1醫(yī)療安全9院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學教育參與率急診留觀病歷管理1未書寫留觀病歷減1分，書寫不及時或10分規(guī)定不良醫(yī)療事件上報規(guī)定2能自行登記上報，加0.2分/件；病人投療事件不上報，每例扣當事人、科主任、護士長各50元。0如發(fā)生醫(yī)療事故一級減100分，二級減303發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差錯減2分，未記錄減0.2分。2發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減1分，發(fā)生一般差錯減0.5分，未記錄減0.2分。1在80分如下每次扣50元，并補考，補考不及格再扣50元，繼續(xù)補考，依次類推。理5分規(guī)定5未按規(guī)定執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一例漏報減2分，扣罰當事人200元；遲報一例減1分，扣罰當事人100元。艾滋病回訪卡不及時醫(yī)療規(guī)定4急診科醫(yī)療急診應診管理(1)有出診管理記錄(2)急診出車時間≤10分鐘(3)急診留觀時間≤24小時精確4急救技術考核合格3格規(guī)定3每份不合格(包括姓名、性別、年齡、部位、落款未簽名等)減0.1分，扣罰3門診處方合理率3每下降1%扣1分，每提高1%加0.1分，扣處方醫(yī)師100元，調(diào)配、查對師各50元。病歷30分規(guī)定07號)醫(yī)院另冊考核15分藥劑科1醫(yī)療規(guī)章制度學習(1次/月)22稿，有記錄(1次/月)到達規(guī)定23藥師每月參與臨床查房≥2次到達規(guī)定1做不到一次減1分，4錄、處方點評、藥物動態(tài)、冊、院感手冊。每月10日前填寫上個月工作2時填報，每超1天扣50元，2天100元，5現(xiàn)象，有檢查記錄。到達規(guī)定3帳物不符合扣2分6登記入帳(錄入記算機)到達規(guī)定37必須原樣保留，經(jīng)財務科及院長定期(每月一次)審定到達規(guī)定38物購進提前10天審批),到達規(guī)定29發(fā)生登記2醫(yī)療制度10分到達規(guī)定5制度、差錯登記制度5醫(yī)療安全10分2發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差錯減2分，未記錄減0.1分。2發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減1分，發(fā)生一般差錯減0.2分，未記錄減0.1分。藥劑科醫(yī)療安全不良醫(yī)療事件上報規(guī)定2嚴格遵守中醫(yī)煎藥室工作制度到達規(guī)定1院內(nèi)繼續(xù)教育參與率100%做好帶教工作到達規(guī)定1“三基”考核合格率100%;規(guī)定在80分如下每次扣50元，并補考，補推。門診藥房開展“用藥征詢”規(guī)定1藥、精物的的管理制度到達規(guī)定醫(yī)療30分容：藥師查房、處方點評、新藥簡介等到達規(guī)定簽名每處扣50元。中藥調(diào)劑精確率5門診處方合理率5每下降1%扣1分，每提高1%加0.1分，扣處方醫(yī)師100元，調(diào)配、查對師各50元。醫(yī)院10分另冊考核5分1控自查表：質控表、單病種、前三位疾病、綜合質量管理指標、抗生素自查表、科主任手冊、院感手冊。每月10日寫上個月工作2醫(yī)療規(guī)章制度學習1次/月未學習扣1分，未準時學習扣0.5分。31次/月未開展減1分，不準時學習扣0.5分。4月/次)精確15住院告知單、門診病歷填寫規(guī)定1填寫不全每處扣0.1分.住院告知單書寫，姓名、性別、年齡錯誤：每項各扣6規(guī)定1另冊：按合理用藥考核評分原則考核。醫(yī)療制度5分7首診負責制規(guī)定1每例減0.1分.發(fā)現(xiàn)推諉病人，經(jīng)查實，8規(guī)定1發(fā)生知情不完善被投訴的減1分.每份病9規(guī)定1原則上?？苹蚩浦魅螘\，未做到一次規(guī)定交班后未查房扣0.5分。查對制度規(guī)定視產(chǎn)生后果嚴重，輕、中、重減0.10.20.5分。貫徹三級醫(yī)師查房制度規(guī)定一次醫(yī)務科參與三級醫(yī)師查房，做不到扣0.5分。規(guī)定規(guī)定按規(guī)定執(zhí)行每例減0.1分，討論中無中醫(yī)內(nèi)容減0.2分。死亡病歷不及時組織醫(yī)療安全10分2在80分如下每次扣50元，并補考，補考不及格再扣50元，繼續(xù)補考，依次類推。院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學教育參與率2不良醫(yī)療事件上報規(guī)定2能自行登記上報，加0.2分/件；病人投療事件不上報，每例扣當事人、科主任、護士長各50元。030分，三級減20分，四級減10分2發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差錯減2分，未記錄減0.1分。2發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減1分，發(fā)生一般差錯減0.2分，未記錄減0.1分。理5分規(guī)定4未按規(guī)定執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一例漏報減2分，扣罰當事人200元；遲報一例減1分，扣罰當事人100元。艾滋病回訪卡不及時藥、精物的5分按照毒麻、精神藥物規(guī)范管規(guī)定45分臨床合理用血規(guī)定5項減1分，輸血前檢查不完善一項減0.1分，缺項一處減0.2分，無輸血指征減1分病歷30分規(guī)定醫(yī)療15分2末病例)01發(fā)現(xiàn)1份扣質評分50分，扣當事人300格規(guī)定2每份不合格(包括姓名、性別、年齡、部位、落款未簽名等)減0.1分，扣罰中醫(yī)證候精確率21中醫(yī)治療率21中成藥辨證使用率1醫(yī)院感染發(fā)生率2醫(yī)院感染漏報率2兒保、5分按照兒保、婦保工作規(guī)范管理規(guī)定開展工作規(guī)定5出生理5分認真執(zhí)行醫(yī)學出生證明的有關管理規(guī)定規(guī)定5單項獎罰02%,每提高10%按當月效益工資總額的1%予以科室獎勵，最高獎勵5%。門診病人中藥飲片(內(nèi)服、外用)處方率≥10~中醫(yī)師為40%,西醫(yī)外科、急診科醫(yī)師為10%,其他為20%,每低1%,扣罰50.00元，每提高1%,獎勵10.00元。門診病人中醫(yī)非藥物治療率(針推科)0.5%,每提高1%按當月效益工資總額的0.2%予以科室獎勵。醫(yī)院10分另冊考核口腔科10分1自查表：質控表、單病種、染手冊管理每月10日前填寫上個月工作52醫(yī)療規(guī)章制度學習1次/月33稿，有記錄(1次/月)到達規(guī)定2醫(yī)療制度15分4方開具、住院告知單書寫)規(guī)定3每例減0.1分.住院告知單書寫，姓名、推諉病人，經(jīng)查實，每例扣100元。5規(guī)定3發(fā)生知情不完善被投訴的減1分.每份病6規(guī)定3則上?？苹蚩浦魅螘\，未做到一次減1分7查對制度規(guī)定3視產(chǎn)生后果嚴重，輕、中、重減0.2、8開具疾病診斷證明關制行3醫(yī)療安全15分907發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差錯減2分，未記錄減0.1分。4發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減1分，發(fā)生一般差錯減0.2分，未記錄減0.1分。4在80分如下每次扣50元，并補考，補考不及格再扣50元，繼續(xù)補考，依次類推。病10分規(guī)定未按規(guī)定執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一例漏報減2分，扣罰當事人200元；遲報一例減1分，扣罰當事人100元。艾滋病回訪卡不及時病歷15分門診病歷書寫符合規(guī)范5門診處方合理規(guī)定5每張不合理減0.2分，書寫不全減0.1分。多種申請單、匯報單書寫合格規(guī)定5每份不合格(包括姓名、性別、年齡、部位、落款未簽名等)減0.1分，扣罰醫(yī)療15分規(guī)定5多種申請單書寫合格規(guī)定5門診處方合理率5每下降1%扣1分，每提高1%加0.1分，書寫不全減0.1分。發(fā)現(xiàn)不合格處方：扣處方醫(yī)師100元，調(diào)配、查對師各50元。醫(yī)院另冊考核門診10分1醫(yī)療規(guī)章制度學習1次/月521次/月5醫(yī)療制度15分3方開具、住院告知單書寫)規(guī)定3每例減0.1分.住院告知單書寫，姓名、推諉病人，經(jīng)查實，每例扣100元。4規(guī)定3發(fā)生知情不完善被投訴的減1分.每份病5規(guī)定2則上?？苹蚩浦魅螘\，未做到一次減1分6查對制度規(guī)定3視產(chǎn)生后果嚴重，輕、中、重減0.2、7規(guī)定28開具疾病診斷證明關制行2醫(yī)療安全10分9不良醫(yī)療事件上報規(guī)定2能自行登記上報，加0.2分/件；病人投療事件不上報，每例扣當事人、科主任、護士長各50元。發(fā)生醫(yī)療事件上報0一級減100分，二級減30分，三級204發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差錯減2分，未記錄減0.1分。2發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減1分，發(fā)生一般差錯減0.2分，未記錄減0.1分。2在80分如下每次扣50元，并補考，補考不及格再扣50元，繼續(xù)補考，依次類推。理10分規(guī)定未按規(guī)定執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一例漏報減2分，扣罰當事人200元；遲報一例減1分，扣罰當事人100元。艾滋病回訪卡不及時病歷門診病歷書寫符合規(guī)范規(guī)定5門診處方書寫合理規(guī)定每張不合格減0.2分，書寫不全減0.1分。多種申請單、匯報單書寫合格規(guī)定5每份不合理(包括姓名、性別、年齡、部位、落款未簽名等)減0.1分，扣罰醫(yī)療門診病歷書寫合格率5書寫不合格一人次扣0.1分，未書寫病門診處方合理率5每下降1%扣1分，每提高1%加0.1分，書寫不全減0.1分。發(fā)現(xiàn)不合格處方：扣處方醫(yī)師100元，調(diào)配、查對師各50元。規(guī)定55不不小于80%減1分，每提高5%加0.5分。醫(yī)院15分另冊考核醫(yī)療質量管理實行細則3、設置質量控制管理委員會，配置專職質控管理人員，檢查4、醫(yī)務科負責全院醫(yī)療質量管理，質控辦負責全院各項醫(yī)療規(guī)章制度的貫徹和多6、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院制度和職責匯編》中的各項規(guī)章制度，認真執(zhí)行科主任或主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師、醫(yī)師(住院醫(yī)師)三級負責工作。7、每月組織一次全院臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質量考核，各有關員、明確質控檢查的措施、方式及次數(shù)，規(guī)定質控范圍覆蓋全科的每個環(huán)節(jié)，并保留質控考核細則實行動態(tài)監(jiān)控。為保證質控措施的貫徹，防備醫(yī)療缺陷，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構中醫(yī)(中西醫(yī)結合)病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理制度或不按質控制度貫徹，則每次扣罰科室主任100元，直至建立并貫徹制度。無年度質控工作計劃或年度工作總結扣罰科室300元。二、每月按規(guī)定填寫一級質控自查表：質控表、綜合質量管理指標、臨床用血記錄、科主任手冊、院感手冊。每月10日前填寫上個月工作狀況。規(guī)定每月10日前上交上個月資料，不準時填報，每超1天扣50元，2天100元，依此類推。1病案質量扣罰項目：我院分為丙級病歷扣款項目(指病歷質量分不不小于75分)和單項不合格扣款項目?？劭羁剖覟樵摲莶v的出科科室；波及轉科病歷的扣罰，假如病歷缺陷由于轉科前科室導致，而出科科室經(jīng)核算未盡到規(guī)定轉科前科室進行整改義務的，扣罰款由該兩個科室各承受50%,假如經(jīng)核算出科科室已經(jīng)邀請轉科前科室進行整改義務的，則不對出科科室進行懲罰；因麻醉科、放射科、檢查科及其他輔助科室導致的缺陷致病歷缺陷所波及的扣罰，麻醉科或輔助科室負責扣罰的70%,出科臨床科室負責扣罰的30%;一處缺陷波及兩處扣罰條款的可以累加處理。1.1丙級住院病歷每份扣500元(其中當事人300元，科室負責人200元)。入院48小時內(nèi)缺主治醫(yī)生以上的上級醫(yī)師查房記錄；入院記錄在入院24小時內(nèi)未完畢；疑難病例缺上級醫(yī)師查房記錄和科室討論的；或死缺知情同意書1處的(術前術中、麻醉、有創(chuàng)操作、輸血、珍貴藥物或材料(超過100元)、自費藥物或材料、危重病、特殊藥物或治療談話);發(fā)現(xiàn)不真實記錄及匯報1處(醫(yī)師編造的體檢成果、檢查匯報);病歷內(nèi)容缺失或誤歸入(1頁病歷紙或1張重要檢查成果);重要診斷被遺漏，或診斷措施嚴重違反醫(yī)療原則和規(guī)缺1處平常病程記錄；缺術前小結(急診除外)、術前主刀查房(急診除外)或術后主刀查房(外院醫(yī)師主刀由1助查房)1處者；或缺麻醉術后訪視者；每缺1次主治醫(yī)師(不包括入院48小時查房記錄)、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師和科擇期手術病例術前未完畢常規(guī)的檢查：血糖、肝功能輸血患者無輸血前五項的(急救除外);缺轉出科記錄、接入科記錄、階段小結1處者；缺既往史、個人史、月經(jīng)婚育史或家族史中1項的；重要異常體現(xiàn)(癥狀、體征或輔檢)未作記錄、分析；手術安全核查單填寫缺項，每缺1項；前后矛盾：體檢成果(體檢單、?？企w檢、首程)、過敏史(醫(yī)生書寫的既往史、本次住院發(fā)現(xiàn)、護理記錄的既往史及首頁之間)或職業(yè)(首頁、入院錄);首頁每缺1項(3.1.4.9列舉狀況除外);入院錄一般項目每缺1項；楣欄每1處；醫(yī)囑單每缺簽字1處，醫(yī)囑單每缺時間1處；平常病程記錄缺簽名1處者。2.2只要有一份病歷逾期未交者取消3元的病歷獎，且每份扣10元，對超過一周仍未上交的病歷加倍扣罰(每份扣20元);以此類推。檢查到不合格病歷，將在扣罰該不合格病歷后，并所有扣除科室病歷獎再加扣科室獎金1000.00元。4科室住院病歷持續(xù)2次檢查丙級病歷或整年丙級病歷超過3次(包括3次)扣科主任或護士長2～6個月崗位津貼。優(yōu)先考慮；科級病案質控人員由科室根據(jù)平時工作體現(xiàn)做對應補助，院級病案質控人臨床診斷規(guī)范原則(1)在門診各科獨立工作的醫(yī)師須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并有3年以上臨床工作經(jīng)歷；(2)門診設置導醫(yī)服務臺，有護士進行?？品衷\；(3)保障病人就診時間，原則上門診各科病人就診時間符合衛(wèi)生部規(guī)定；(4)門診執(zhí)行首診負責制，?？茣\制；(5)三日內(nèi)未確診應上報上級醫(yī)師或組織會診(需做病理等特殊檢查者除外);(6)門診醫(yī)師須規(guī)范書寫門診病歷、處方及申請單；(7)門診治療須填寫治療單；(8)傳染科病人須有全程隔離措施；(9)門診病人有登記，孕產(chǎn)婦有建卡；(10)掛號、收費、取藥排隊時的人數(shù)不超過十人。(11)擔任?？崎T診醫(yī)師須具有主治醫(yī)師以上職稱；(1)在急診科獨立工作的醫(yī)師須具執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具3年以上臨床工作經(jīng)歷。急診輪科時間不少于六個月，有50%的人員固定在急診科；(2)急診設置有獨立的候診、診斷、急救空間；(3)綜合醫(yī)院急診應設內(nèi)、外、婦、兒基本分科(150張床位如下醫(yī)院只設內(nèi)、外科);(4)急診接診時間<5分鐘，危重病人立即接診；(5)急診設置二線值班，至少1名高年資主治醫(yī)師；(6)危重病人檢查有專人陪送，等待時間<5分鐘；(7)急救室有多種急危重癥新版急救規(guī)范(上墻);(8)急診急救室有生命體征監(jiān)護設施；(9)急診病人有登記，留觀病人有交班，急救病人床旁交班；(10)留觀病人有觀測病歷，急救病人有急救病歷；(11)急診留觀時間不超過3天，留觀24小時以上應有上級醫(yī)師查房或會診；(12)危重病人住院前須有合適的維護生命體征處理；(13)設置對外公開的急救，24小時開通；(14)設有院前科的院前急救1分鐘內(nèi)出車，沒設院前科的2分鐘內(nèi)出車。出診人(1)住院病人有院前衛(wèi)生處理，傳染科病人有消毒隔離；(2)一般病人完畢檢診時間<2小時，危重病人立即檢診；(4)一般病人實行診斷措施時間<2小時，危重急救病人立即實行；(5)一般會診8小時內(nèi)到位，緊急會診30分鐘內(nèi)到位，急救病人會診15分鐘內(nèi)緊急會診和急救會診從收到書面會診告知或會診告知起至會診醫(yī)師抵達提出會診(6)住院醫(yī)師查房2次/日，主治醫(yī)師查房1次/日，副主任或主任醫(yī)師查房1次/(7)每位病人至少1次科主任查房(入院24小時內(nèi)出院或死亡除外);(8)7日內(nèi)未明確診斷或實行重大診斷措施前應組織科內(nèi)或全院會診討論；(9)出院病人須有主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師審批；(10)轉科或轉院病人需科主任或醫(yī)務科審批；(11)死亡病人2小時內(nèi)送出病房，1周內(nèi)完畢死亡討論；(12)準時完畢住院病歷和病程記錄：24小時內(nèi)完畢一般病人的入院記錄；手術記錄；病例討論記錄；交接班記錄；各項特檢和檢查成果分析記錄。12小時內(nèi)完畢查房記錄；術前討論記錄；更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄；診斷操作記錄；病情變化記錄。2小時內(nèi)完畢一般病人的初次病志。立即完畢術后病志；死亡記錄；危、急、重(13)在住院部獨立工作的醫(yī)生必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。(1)工作人員純熟掌握本?？萍膊≡\斷常規(guī)和診斷原則；(2)診斷根據(jù)須符合診斷原則；(3)一般病例由主治醫(yī)師確診，疑難病例由副主任或主任醫(yī)師確診；(4)重大疾病或特殊病人須會診討論確診；(5)死亡病例應全科討論確立最終診斷和死亡原因；(6)非本科疾病診斷不明時，須由專科醫(yī)師會診確定；(7)特殊或有創(chuàng)檢查須主治醫(yī)師同意，診斷性治療由科主任審批；(8)一般病例三日內(nèi)確診，疑難病例原則上7日內(nèi)確診；(9)嚴禁濫用檢查手段和過度檢查行為；(10)準時完畢入院常規(guī)檢查：必須做的常規(guī)檢查入院后(1)工作人員熟悉本科疾病治療常規(guī)和療效原則；(2)一般病例治療方案由主治醫(yī)師制定，疑難危重病例由副主任醫(yī)師或科主任制(3)非本科疾病治療效果不佳時，須由專科醫(yī)師會診確定治療方案；(4)重大疾病和特殊病人治療方案應會診討論決定；(5)治療方案和重要治療措施有明確記錄；(6)有創(chuàng)性治療措施應由上級醫(yī)師審批；(7)新技術或新藥物治療須經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門審批；(8)導致器官功能損害的治療措施須經(jīng)科主任和醫(yī)務科審批；(9)修改治療方案應有上級醫(yī)師指示；(11)因治療出現(xiàn)的副作用應明確記錄并報上級醫(yī)師；(12)重要治療措施應在確診后及時實行；(13)嚴禁濫用藥物或過度操作；(1)各科室有本?？莆Ｖ夭〖卑Y急救常規(guī)；(2)急救室監(jiān)護、急救設備及藥物完備；(3)有急救任務時，值班醫(yī)師應立即抵達現(xiàn)場開展工作并匯報上級醫(yī)師；(4)有急救任務時，二線醫(yī)師15分鐘內(nèi)抵達現(xiàn)場，需要會診討論的應于1小時內(nèi)(5)維持生命體征的急救措施1分鐘內(nèi)實行；(6)急診檢查標本一到立即檢測并及時匯報成果；(7)需用血時，血液30分鐘內(nèi)到位；(8)急救手術在診斷確立后1小時內(nèi)實行；(9)重大災害處理或群體急救應由醫(yī)院成立專門急救組織；(10)對病人生命體征的監(jiān)護3分鐘內(nèi)實行；(11)急救病例須經(jīng)上級醫(yī)師指導，重大急救由科主任直接指導，多科急救由院醫(yī)(12)急救記錄應于急救完畢后6小時內(nèi)完畢；(13)急救成功病例轉出急救室應報上級醫(yī)師同意。(1)認真執(zhí)行手術及有創(chuàng)操作分級分類管理規(guī)范，嚴禁超越權限實行手術；(2)應有本?？瞥Ｒ娂膊∈中g的圍手術期控制方案；(3)擇期手術術前應有上級醫(yī)師查房意見，手術方案有上級醫(yī)師審批意見；(4)重大手術須經(jīng)會診討論決定手術方案和時機；(6)致殘手術須報請院主管部門同意和立案；(7)嚴格執(zhí)行術前談話和簽字制度；(8)當日術前術后病人應有書面交班；(9)術者及麻醉師手術前一日查看病人，檢查術前準備狀況；(10)中、大型手術必須實行術中監(jiān)護；(11)術中更改手術方案或出現(xiàn)緊急狀況，應報上級醫(yī)師或緊急會診決定，并通報(12)擇期手術住院5日內(nèi)實行(特殊病例除外),急診手術當日實行；(13)傳染病病人手術應嚴格實行隔離措施；(14)手術后生命體征不穩(wěn)定者，必須在手術室或ICU穩(wěn)定生命體征后方可送回(15)準時完畢手術記錄、麻醉記錄及術后記錄；(16)嚴禁私自實行非本?？剖中g；(1)術前診斷明確；(3)術前手術醫(yī)生查房；(特指上級醫(yī)師查房或術前討論)(4)術前術后麻醉師訪視病人；(急診和局麻手術術前檢查和麻醉訪視酌情而定)(5)手術方案合理；(6)麻醉合理滿意；(7)術中對的處理意外狀況；(8)術中術后進行生命指征監(jiān)測；(9)無菌手術術后切口沒有感染；(10)術后引流管處理符合規(guī)范；(11)術后復查下列各項常規(guī)：血、尿常規(guī)、電解質酸堿平衡、?？铺厥鈾z查。(12)有術后并發(fā)癥處理預案；(13)術前術后診斷符合率達90%以上；扣分原則扣分由10分10分病案首頁醫(yī)療信息未填寫32醫(yī)院感染未填22非原則化書寫1/項由實習醫(yī)師或試用期醫(yī)學畢業(yè)生書寫入院記錄15分15分入院記錄現(xiàn)病史描述有缺陷321/項無體格檢查體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征3無?？茩z查3?？撇轶w記錄有缺陷2無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷2非原則化書寫1/項錄錄分病程記5患者入院24小時內(nèi)無主治醫(yī)師初次查房記錄醫(yī)師未在接班后24小時內(nèi)完畢交接班記錄或無交接班記錄24小時內(nèi)未完畢轉入、轉出記錄或無轉入、轉出記錄5疑難、病危、病重病例無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄急救記錄中無參與者的姓名及上級醫(yī)師意見，危重患者無病情書面告知及簽字無特殊檢查、治療同意書(含自費應用的藥中等以上(C、D型病例)手術無術前討論記錄新開展的手術及大、中型(C、D型病例)手級醫(yī)師簽名同意急救記錄未在急救后6小時內(nèi)完畢未記錄死者家眷與否同意尸檢的意見及簽字5病程記錄自動出院或放棄治療無患者/家眷簽字5555手術記錄內(nèi)容有明顯缺陷3治療檢查不妥35無階段小結32病情變化時無分析、判斷、處理及成果、異常檢查無分析，判斷、處理的記錄3違對抗菌藥物使用原則或分線分級原則規(guī)定未對治療中變化的藥物，治療方式進行闡明2重要治療未做記錄或記錄有缺陷535522非原則化書寫1/項出院5分未準時完畢出院(死亡)記錄出院記錄無重要診斷過程記錄中內(nèi)容42無出院醫(yī)囑22死亡記錄中死亡原因不明確2非原則化書寫1/項輔助囑5分缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢醫(yī)囑5醫(yī)囑與病情不符2缺輸血前有關檢查成果，如乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功32非原則化書寫1/項書寫規(guī)定5分病歷中摹仿或替他人簽名涂改/偽造/拷貝病歷病歷不整潔(嚴重污跡、頁面破損)22未按規(guī)定使用藍黑墨水書寫2非原則化書寫1/項首先用單項否決法進行篩選(單項否決共34條),存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；存在三項單項否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級病歷；存在單項否對每一項書寫項目內(nèi)扣分采用累加的評分措施，最高不超過本書寫項目的原則分總分為100分，根據(jù)所得分數(shù)劃分病歷等級：≥90分為甲級病案；75-89.9分為乙級病案；<75分為丙級病案。病例環(huán)節(jié)質量評價原則(非手術科室)科別姓名性別年齡床號入院住院經(jīng)治醫(yī)師診斷病例分型ABCD優(yōu)良劣病歷中寫2345678910213范書寫主訴簡要、現(xiàn)病史完整規(guī)范各病史清晰、體檢齊全、有?？浦攸c、規(guī)范記錄初次病程記錄8小時內(nèi)完畢、內(nèi)容齊全、有記錄時間病人入院48小時內(nèi)有上級醫(yī)師查看記錄、體現(xiàn)上級醫(yī)師的指導意見和水平分析判斷及記錄時間疑難、重癥病例有討論、急救有記錄疑難病例及時會診、參與會診人員有層次、有記錄轉出(入)有記錄患者知情告知要點明確、有簽名司意意見(并以現(xiàn)場調(diào)查加以評價)上級醫(yī)師修改、有簽名有有有有及有規(guī)范不簡要、不規(guī)范部分不全、不規(guī)范部分不全、無時間有查房但記錄不全意見不完善欠分析、無記錄時間人、以組內(nèi)查房替代科內(nèi)討論會診時間>48小時、會診意見不完善不準時記錄、記錄不完整、內(nèi)容缺1項不完整、要點不明確同意書內(nèi)容不完善項目不規(guī)范、修改不完善缺大項、*涂改嚴重、*拷貝式書不符合實際陽性或重要陰性體征遺漏、無?？浦攸c、治24小時內(nèi)無查看)以上、記錄未能體現(xiàn)上級醫(yī)師的指導意見和水平科內(nèi)或科間討論、無結論性意見*無告知意見記錄、無簽名改、無簽名怡床診函141重要診斷根據(jù)描述清晰、有鑒別診斷清清有有不充足、無鑒別不完善、針對性不強不相稱公式化書寫、無針對性、*拷貝51671819202122232427血、尿常規(guī)化驗及時無濫用檢查項目、輔檢成果有分析、有處理意見用藥物現(xiàn)象一、二線抗生素使用符合規(guī)范和原則三線抗生素應用有主任意見、特殊用藥有會診記錄用藥及其他診斷效果有分析無濫用其他輔助藥物現(xiàn)象診斷并發(fā)癥院內(nèi)感染住院患者滿意度(以現(xiàn)場調(diào)查的方式評價有有無無無小時有無符合有滿意缺項、匯報不及時或描述不詳細48小時缺小項理欠佳不強有缺陷、劑量、性后未及時調(diào)整分析不充足有缺陷輕度并發(fā)癥基本滿意式書寫報濫檢查*違對抗菌素使用原則見無分析重度并發(fā)癥不滿意重要缺陷簡記如下：評價措施：≥85%的評價點為長處時，該份病例為優(yōu)級：<85%評價點為長處時，該份病例為良級；凡有一種*號的評價點，該份病例為良級；有3個*號的評價點，該份病例為劣級；有5個(含5個)以上劣點時，該份病例為劣級；凡有#號的評價點，該份病例為劣級(也定為不合格病例)。病例環(huán)節(jié)質量評價原則(手術科室)科別姓名診斷病例分型巧目號號優(yōu)良劣+34894范書寫主訴簡要、現(xiàn)病史完整規(guī)范各病史清晰、體檢齊全、有?？浦攸c、規(guī)范記錄初次病程記錄8小時內(nèi)完畢、內(nèi)容齊全、有記錄時間病人入院48小時內(nèi)有上級醫(yī)師查看病情記錄體現(xiàn)三級查房、有記錄、體現(xiàn)上級醫(yī)師的指導意見和水平病程記錄反應病情變化、有分析判斷及記錄時間疑難、重癥病例有討論、急救有記錄大中手術有術前討論、術者術前查看病人故意見記錄大中手術術前有科主任或授權的上級醫(yī)師查房確認疑難病例及時會診、會診人員有層次、有記錄轉出(入)有記錄患者知情告知要點明確、有簽名麻醉師術前、術后訪視符合是是是是是及有有有有有有有明有符不規(guī)范不簡要、不規(guī)范部分不全、不規(guī)范部分不全、無時間有查房但記錄不全數(shù)缺1次、記錄意見不完善欠分析、無記錄時間討論意見<2人、以組內(nèi)查房替代科內(nèi)討論討論意見<2人、以組內(nèi)查房替代科內(nèi)討論確認意見不完善會診時間>48小時、會診意#24小時未完畢或不是經(jīng)治醫(yī)師書寫。重要病史不完整、*偽造、主陽性或重要陰性體征遺漏、無48小時內(nèi)無上級醫(yī)師查看(主治24小時內(nèi)無查看)*缺三級查房、查房頻次缺2次以上、記錄未能體現(xiàn)上級醫(yī)師的指導意見和水平危重癥者不按規(guī)定記錄未能*無急救記錄或記錄不及時、無科內(nèi)或科間討論、無結論性意見前無查看病人*術前上級醫(yī)師無簽名確認會診時間>48小時、會診無指導性意見、*無告知意見記錄、無簽名規(guī)定、有記錄同意意見(并以現(xiàn)場調(diào)查加以評價)術者在24小時內(nèi)規(guī)范完畢上級醫(yī)師修改、有簽名有有有是規(guī)有見不完善不準時記錄、記錄不完整、內(nèi)容缺1項不完整、要占不明確記錄不規(guī)范同意書內(nèi)容不完善時間>24小時、不規(guī)范項目不規(guī)范、修改不完善術者未書寫或由一助書寫無術者簽名確認修改、無簽名重要診斷根據(jù)描述清晰、有鑒別診斷擇期手術術前住院天數(shù)血、尿常規(guī)化驗及時手術(含介入)適應癥明確手術及特殊治療無并發(fā)癥無濫用檢查項目、輔檢成果有分析、有處理意見用藥物現(xiàn)象一、二線抗生素使用符合規(guī)范和原則三線抗生素應用有主任意見、特殊用藥有會診記錄、用藥及其他診斷效果有分析清清晰有有、<3天有小時明確無有無符合不充足、無鑒別診斷不完善、針對性不強因醫(yī)方原因導缺項、匯報不及時或描述不詳細>24小時但≤48小時缺小項適應癥不強、有缺陷并發(fā)癥輕針對性不強、處理欠佳性不強妥不相稱公式化書寫、無針對性、*拷貝式書寫因醫(yī)方原因導致>一周匯報不精確、無簽名、無復核報并發(fā)癥重無針對性、無分析、無處理、*違對抗菌素使用原則無分析、*違反原則或無會診、院內(nèi)感染住院患者滿意度(以現(xiàn)場調(diào)查的方式評價)滿意超線用藥、防止用藥或培養(yǎng)陽性后未及時調(diào)整、分析不充足輕度感染基本滿意重度感染不滿意評價措施：≥85%的評價點為長處時，該份病例為優(yōu)級：<85%評價點為長處時，該份病例為良級；凡有一種*號的評價點，該份病例為良級；有3個*號的評價點，該份病例為劣級；有5個(含5個)以上劣點時，該份病例為劣級；凡有#號的評價點，該份病例為劣級(也定為不合格病例)。3、對每一書寫項目的扣分采用累加的計分措施。最高不得超過本書寫項目的總分值。如：病程記錄部分總分值40分，在病程記錄部分扣分合計最高應為40分，4、總分值為100分，≥90分為甲級病歷；>70分又<90分為乙級病歷；<70分為丙級病歷(包括三個“單項否決”的不合格病歷)。單項否決僅作為對一份不合格病歷處理的規(guī)則之一，僅限于對行業(yè)內(nèi)部的管體格檢查、輔助檢查(指患者入院前作的檢查)及初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等，須在患者入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完畢。第六條入院記錄未在24小時內(nèi)完畢。入院記錄須在患者入院24小時內(nèi)完畢，超過此時限醫(yī)師未完畢病歷書寫應為第十條初次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完畢，超過患者入院48小時內(nèi)須有主治醫(yī)師(或主治醫(yī)師以上的醫(yī)師)初次查房記錄。第十二條醫(yī)師未在接班后24小時內(nèi)完畢交接班記錄或無交接班記錄。記錄應在接班后(即交班后)24小時內(nèi)完畢。記錄轉入可是醫(yī)師于患者轉入該科室后24小時內(nèi)完畢轉入記錄。第十五條急救記錄中無參與者的姓名及上級醫(yī)師意見，病?；颊邿o病情告知記2、由于患者體質特殊或者病情危重，也許對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查特殊檢查、治療同意書無患者/家屬及醫(yī)師簽字患者不具有完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字或因實行保護性醫(yī)療措施不適宜向患者闡明狀況的，應當由其授權的人員簽字，沒有近親屬或近親屬無法簽訂同意書的，由其關系人簽字；為急救患者，在法定代理人或近親患者病情較重(原則上為C、D型病例)或手術難度較大、新開展的手術、以及第經(jīng)醫(yī)院主管部門準入后開展的手術及大型手術必須有科主任或授權的上級醫(yī)第十九條無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家眷、醫(yī)師簽字為患者進行麻醉前應由患者/家眷簽訂麻醉同意書，須患者/家眷、醫(yī)師簽字第二十一條無手術同意書或手術同意書中無患者/家眷、醫(yī)師簽字為患者實行手術前應由患者/家眷簽訂手術同意書.須患者/家眷、醫(yī)師簽字，第二十二條手術記錄未在術后24小時內(nèi)完畢治療狀況及患者或家眷的意見以及在場的上級醫(yī)師意見詳細記錄，并規(guī)定患者或家眷第二十五條急救記錄未在急救后6小時內(nèi)完畢患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或對死因有異議的，應當在患者死亡后48期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診斷通過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診斷和急救通過的記錄，內(nèi)1.1重要診斷選擇錯誤是患者住院治療的重要疾病，即對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長空項、漏項及填寫有缺欠，每項扣1分。2.1.無主訴2.3.2.患者本次發(fā)病的伴隨癥狀.發(fā)病后治療通過及成果、睡眠、飲食等一2.5.無既往史/家族史/個人史體格檢查記錄不精確.遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征2.7.無?？茩z查或?？茩z查記錄有缺陷2.8.無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時狀況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書寫初步診斷時應當主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱?？墒惯@一項內(nèi)容中包括：入院記錄中的所含項目(除以上所空項、漏項及填寫有缺欠，每項扣1分合理用藥考核評分原則分項目分值考核內(nèi)容考核檢查措施扣分原因得分合理用藥(1004合操作規(guī)范現(xiàn)場檢查輸液配制環(huán)境及操作，發(fā)4藥物保管規(guī)范現(xiàn)場檢查藥物保管狀況，發(fā)現(xiàn)一種4醫(yī)囑、書寫規(guī)范檢查用藥醫(yī)囑或處方，發(fā)現(xiàn)一處書寫不合格扣1分。4熟悉抗菌藥物管理的政策和有關制度現(xiàn)場提問一名醫(yī)師，回答不全或錯誤扣2分。6臨床診斷與用藥相符現(xiàn)場抽查3份住院病歷，每份病歷一處不合理不規(guī)范各扣2分，因臨實一起扣30分6藥物配伍合理6藥物選用合理6藥物使用方法、用量、療程666定，越線使用抗菌藥物時，誚、應有有關級別上線醫(yī)生簽名或會診同意6發(fā)生嚴重毒性或過敏反應等不良事件時及時停藥6使用抗菌藥物有指征，在病程記錄中闡明用藥理由66及時做病原學檢查，并根據(jù)細菌培養(yǎng)成果和臨床療效分析、調(diào)整用藥方案6病原體產(chǎn)生耐藥后及時停用該抗菌藥物66無其他不合理用藥狀況(如臨床促銷嫌疑分項目分值考核內(nèi)容扣分原因得分病區(qū)麻醉藥物、一類精神藥物管理(100分)8現(xiàn)場清點數(shù)量、帳目不8處方、登記冊內(nèi)容與病歷記錄、醫(yī)應相府8交接班記錄本應清晰、精確、及時，涂改處應簽字不精確或不規(guī)范一處扣4分8現(xiàn)場清點數(shù)量、查對帳7不應有過期或標簽不清、有效期不清藥物期限、發(fā)現(xiàn)過期或標簽不7查麻醉藥物處方資格證，無麻醉藥物處方權醫(yī)師7范7按日做麻醉藥物消耗記錄，日清月結8應實行專人負責、專柜加鎖、?，F(xiàn)場檢查未做到“五?！?病區(qū)每張?zhí)幏介_具量不應超過1天8長期給病人使用麻醉藥物應有患者知情同意書抽查住院病歷，長期使用麻醉藥物的患者未簽訂麻醉藥物使