1手口足病的防治進展2手足口病

(Hand-foot-mouthdisease,HFMD)

由多種腸道病毒引起的常見傳染病以嬰幼兒發(fā)病為主大多數(shù)患者癥狀輕微主要特征：發(fā)熱手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹3目錄流行病學(xué)特征病原學(xué)與發(fā)病機制臨床癥狀與體征臨床的診斷方法預(yù)防與治療4手足口病──全球性的傳染病1957年新西蘭首次報道該病。1958年分離出柯薩奇病毒，1959年提出手足口病命名。早期發(fā)現(xiàn)的手足口病的病原體主要為CoxA16型。1969年EV71在美國被首次確認。此后，EV71感染與CoxA16感染交替出現(xiàn)，成為手足口病的主要病原體。5世界范圍內(nèi)的暴發(fā)流行1、20世紀70年代中期，保加利亞、匈牙利相繼暴發(fā)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主要臨床特征的EV71流行，1975年保加利亞報告病例750例，其中149人致癱，44人死亡。2、1994年英國發(fā)生一起由CoxA16引起的手足口病暴發(fā)，患者大多為1-4歲嬰幼兒，大部分患者癥狀較輕。3、從英國1963年以來的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，手足口病流行的間隔期為2-3年。6亞太地區(qū)流行趨勢不減1、澳大利亞在1973年、1986年、1999年均出現(xiàn)過EV71大流行，東澳大利亞自1997年至今EV71仍有低水平地方性流行；2、日本是手足口并發(fā)病較多的國家、歷史上曾有過多次大規(guī)模流行，在1969-1970年、1973年和1978年出現(xiàn)了主要由CA16、造成的HFMD大流行,1997年以EV71造成了HFMD大流行，而1998-2000年的大流行則同時存在這兩種病毒；3、1997年，馬來西亞發(fā)生了主要由EV71引起的手足口病流行，4-8月2628人發(fā)病，僅4-6月就有29例患者死亡，死者平均年齡1.5歲；4、1998年新加坡和馬來半島出現(xiàn)小規(guī)模的流行。7手口足病在我國的流行1、我國于1981年上海首次報道本病，此后北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、青海和廣東等10幾個省份均有本病報道。2、1983年，天津發(fā)生CoxA16引起的手足口病暴發(fā)，5-10月間發(fā)生了7000余病例。經(jīng)過2年低水平散發(fā)后，1986年再次暴發(fā)。3、1995年武漢病毒研究所從患者中分離出EV71病毒。4、2000年5-8月，山東省招遠市小兒手足口病暴發(fā)，患兒1698例，3例合并暴發(fā)心肌炎死亡。8臺灣的大流行1998年，臺灣則出現(xiàn)了史上規(guī)模最大的手足口病大流行，分別在3-7月和9-11月出現(xiàn)了兩波暴發(fā)。

3－7月波及全島，9－11月主要在臺灣南部，當(dāng)年報告病例129106例，其中：

重癥患者405例，死亡78例，大多為5歲以下的兒童；并發(fā)癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性松弛性癱瘓和心肌炎。估計總共有150萬病例，加上210萬無癥狀感染者，感染人數(shù)占到全臺灣人口的43%，其中EV71占約2/3。9我國近年的流行趨勢2006年，全國共報告手足口病13637例，死亡6例除西藏自治區(qū)外，全國31個省、自治區(qū)、直轄市均有病例報告，其中山東3030例、上海2883例、北京2210例、浙江793例；2007年，全國共報告手足口病病例83344例，死亡17例山東省報告病例39606例北京、上海均超萬例報告。102008阜陽手口足病2008年3月，安徽省阜陽市人民醫(yī)院接收5例患病兒童，后陸續(xù)死亡；3月31日，上報安徽省衛(wèi)生廳，期間患者數(shù)量持續(xù)增加；4月13日，衛(wèi)生部專家組抵達阜陽；4月23日，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查、臨床診斷和實驗室檢測，確定為腸道病毒EV71感染；截至5月2日，已報告了病例數(shù)3736余例，死亡22例，主要是兒童。11手足口病在我省近況2008年我省共36720例，2009年5月24日12675例2009年6月3日14586例，死亡6例目前臨海疫情不容樂觀！12流行特點無明顯的地區(qū)性；一年四季均可發(fā)病，以夏秋季多見，冬季的發(fā)病較為少見；流行期間，可發(fā)生幼兒園和托兒所集體感染和家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象；腸道病毒傳染性強、隱性感染比例大、傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快，在短時間內(nèi)可造成較大范圍的流行，疫情控制難度大。13主要傳染源人是人腸道病毒唯一宿主，EV71所致HFMD等疾病的傳染源是患者和隱性感染者；流行期間，患者是主要傳染源；患者在發(fā)病1-2周自咽部排出病毒，約3-5周從糞便中排出病毒，皰疹液中含大量病毒，破潰時病毒即溢出；帶毒者和輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期的主要傳染源。14傳播途徑主要是通過人群間的密切接觸進行傳播；患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過空氣飛沫傳播；唾液、皰疹液、糞便污染的生活用品通過日常接觸傳播，亦可經(jīng)口傳播，尤其是糞-口途徑傳播；接觸被病毒污染的水源，也可經(jīng)口感染，并常造成流行；門診交叉感染和口腔器械消毒不嚴也可造成傳播。15易感性人對腸道病毒普遍易感，顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，但持續(xù)時間尚不明確；病毒的各型間無交叉免疫；各年齡組均可感染發(fā)病，但以≤3歲年齡組發(fā)病率最高。16目錄流行病學(xué)特征病原學(xué)與發(fā)病機制臨床癥狀與體征臨床的診斷方法預(yù)防與治療17手足口病的病原體主要為腸道病毒屬的柯薩奇病毒(Coxasckievirus)A組16、4、5、7、9、10型

B組2、5、13型埃可病毒（ECHOviruses）腸道病毒71型（EV71）其中，最常見的是CoxA16及EV71型18腸道病毒的特性病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播；在4℃可存活1年，在-20℃可長期保存，在外環(huán)境中病毒可長期存活，50℃可被迅速滅活；對紫外線及干燥敏感；對化學(xué)消毒劑敏感；氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒均可滅活對乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感，75%酒精不能滅活。19EV71病毒1969年，首次從加利福尼亞患中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒糞標本中分離出；EV71型屬于小RNA病毒科、腸病毒屬；7408個核苷酸的單股正鏈RNA，屬感染型核酸進入細胞后可直接起mRNA作用，轉(zhuǎn)譯初多聚蛋白和功能蛋白。20EV71

病毒

形態(tài)學(xué)27nm,icosahedralsymmetry,noenvelope21感染機制假說人與人糞-口途徑EV71感染增值咽部上皮細胞、淋巴病毒復(fù)制入血，在PMBCs中復(fù)制并由其攜帶到靶細胞繁殖更高濃度的病毒血癥通過PMBCs感染BBB上的星形細胞(HTB-14)侵犯神經(jīng)元(HTB-11)能耐受發(fā)熱時的高體溫KungCM,etal.JMedVirol.2007;79:60–8.22發(fā)病機制1目前發(fā)病機制尚未闡明腸道病毒——進入體內(nèi)（呼吸道或消化道）——侵入局部（咽部上皮細胞、腸道淋巴組織）繁殖：1、部分從分泌物或糞便排出

2、部分再次浸入局部淋巴結(jié)后進入血循環(huán)導(dǎo)致第一次病毒血癥，并在：1）網(wǎng)狀內(nèi)皮組織2）深層淋巴結(jié)3）全身各個臟器大量繁殖——再次進入血循環(huán)引起第二次病毒血癥，導(dǎo)致全身各個臟器的各種病變。23發(fā)病機制2中樞神經(jīng)系統(tǒng)1.小血管內(nèi)皮受損、細胞融合、炎性變、血栓形成。

2.在脊髓束、腦干、大腦等局部除嗜神經(jīng)外還存在廣泛的血管周圍和實質(zhì)細胞炎癥和退行性變。

3.免疫反應(yīng)：.特定的T淋巴細胞抗原4毒素（CTLA-4）多態(tài)性及細胞免疫應(yīng)答與腦膜腦炎有關(guān)。

4.炎癥介質(zhì)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)常駐細胞可產(chǎn)生趨化因子10和干擾素等。24發(fā)病機制3心臟心肌炎：間質(zhì)性心肌炎伴局灶性壞死心包炎1.急性期病毒直接作用導(dǎo)致心肌細胞環(huán)死和周圍炎癥細胞反應(yīng)。2.感染后產(chǎn)生細胞因子如：干擾素（IFN）、IL～16、IL～12、TNF等在心肌炎炎癥浸潤中起到重要作用。3.免疫反應(yīng)中產(chǎn)生的抗體復(fù)合物、補體等可促進吞噬細胞產(chǎn)生氧自由基，導(dǎo)致心肌細胞核酸斷裂、多糖聚解、脂肪酸過氧化。25發(fā)病機制4肺水腫一、腦部損使致交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)持續(xù)興奮，肺組織中腎上腺受體活性增強導(dǎo)致：1.介導(dǎo)肺血管收縮，引起肺血管液體靜壓升高，增加血管濾過壓；2.引起細胞內(nèi)鈣聚集和細胞膜性結(jié)構(gòu)損傷，使內(nèi)皮細胞收縮和脫落、肥大細胞釋放炎性介質(zhì)，導(dǎo)致毛細血管通透性增加。26發(fā)病機制5二、交感風(fēng)暴由于交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，大量腎上腺素分泌，周圍血管收縮，使血液動力學(xué)急劇變化，動脈血壓急劇增高，體循環(huán)內(nèi)大量的血液進入肺血管，導(dǎo)致臨床上看到的四肢末端冰冷、出汗、顏面蒼白、呼吸急促、心跳加快、血壓偏高、血糖增高、肺部出現(xiàn)濕性羅音等。三、炎癥反應(yīng)由于血流沖擊和細胞內(nèi)鈣聚集造成血管內(nèi)皮損傷、炎性介質(zhì)和體內(nèi)血管活性物資大量釋放，導(dǎo)致血管通透性增加、大量血漿蛋白外滲，肺水腫進一步加重。27目錄流行病學(xué)特征病原學(xué)與發(fā)病機制臨床癥狀與體征

臨床的診斷方法預(yù)防與治療28潛伏期：２~7天。最為常見的疾病類型：手足口?。℉FMD）、皰疹性咽峽炎

臨床表現(xiàn)29最常見的類型1、HFMD（最常見于CA16，也可見于EV71、CA5、CA9、CA10）:

發(fā)熱3-4天，頰黏膜、舌、牙齦和上顎上出現(xiàn)小泡狀黏膜疹，手、足、臀部出現(xiàn)丘皰疹。

EV71引起的水皰比CA16的水皰小，且丘疹更常見，伴或不伴瘀點瘀斑，軀干或者肢體上常可見彌漫紅斑。2、皰疹性咽峽炎（可見于EV71、CA8、CA10、CA16感染）：突然發(fā)熱，喉痛，前咽弓、軟腭、懸雍垂黏膜上出現(xiàn)丘疹。30臨床分期手足口病/咽峽炎（第一期）病毒侵襲神經(jīng)系統(tǒng)受累期（第二期）神經(jīng)源性反應(yīng)自主神經(jīng)失調(diào)、肺、心損害期（第三A期、第三B期）康復(fù)或后遺癥（恢復(fù)期）死亡31手足口病臨床分期1第一期手足口病或皰疹性咽峽炎主要觀察有無重癥的前驅(qū)癥狀有以下危險因素時要考慮住院觀察：1.年齡<3歲（尤其是6～18個月）2.高熱>39℃3.發(fā)熱>3天4.咳嗽、胸片提示肺部紋理增濃、紊亂或有浸潤影5.易驚、肢體反射性抖動、抽搐、頭痛、嘔吐、嗜睡、肢體無力6.高血糖（>8.25mmol/L)、白細胞過高（1.75×1010/L）1.4×1010/L7.特別要注意體溫持續(xù)不退、皮疹不明顯但伴有精神軟和或末梢循環(huán)差的情況.32手足口病臨床分期2第二期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）腦炎：嗜睡、易驚、雙眼凝視、抽搐或昏迷腦干腦炎者可因呼吸、心跳驟停迅速死亡無菌性腦炎可有頭痛、腦膜刺激征陽性、腦脊液有核細胞增高遲緩性癱瘓：急性發(fā)作、一個或多個肢體的一群或多群骨骼肌麻痹或癱瘓眼垂直震顫、斜視、四肢無力、抽搐是神經(jīng)系統(tǒng)惡化的表現(xiàn)33手足口病分期3第三期肺、心功能衰竭期第三A期（肺水腫、高血壓）病人出現(xiàn)呼吸急促、心跳過速、尿潴留、腸麻痹、出冷汗、四肢冰冷、高血壓、血糖升高、白細胞升高在數(shù)小時到1天內(nèi)即將進入心臟衰竭、休克、肺水腫、肺出血即將呼吸衰竭第三B期（心臟衰竭、低血壓期）心跳進一步加快、心輸出量下降，同時心肌收縮功能開始變差、收縮壓逐漸下降低于正常下限34手足口病分期4第四期（恢復(fù)期）患兒心臟功能恢復(fù)，不再需要應(yīng)用升壓藥物來維持血壓時35患兒發(fā)熱的同時或發(fā)熱1-2天后，口腔粘膜、唇內(nèi)可見皰疹。主要位于舌及兩頰部，唇齒側(cè)也常發(fā)生。初為粟米樣斑丘疹或水皰，很快破潰形成潰瘍，其周圍有紅暈，疼痛感較重，患兒常有煩燥、哭鬧、流涎，拒食等表現(xiàn)。病程與臨床表現(xiàn)36口腔皰疹后1-2天，患兒的手足遠端部位如手指、手掌、足趾以及口腔可出現(xiàn)紅色小丘疹，并迅速轉(zhuǎn)為小皰疹，如米粒大小，圓形或者橢圓形，長徑與皮紋走向一致，較硬內(nèi)有混濁液體，周圍有紅暈。臀部及肛周也可見此種皮疹。足部癥狀

手部癥狀

病程與臨床表現(xiàn)373839

“四不像”：不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘臨床“四不”：不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤皮疹的特征40嚴重并發(fā)癥中樞受累是EV71感染的嚴重并發(fā)癥，包括無菌性腦膜炎，腦干或者小腦腦炎，急性松弛性癱瘓（AFP），一些神經(jīng)系統(tǒng)感染后遺癥。其中AFP不僅是類似脊髓灰質(zhì)炎的脊髓前角運動神經(jīng)元破壞后造成的，也包括了免疫病理過程等多種機制在內(nèi)。而最嚴重的則是腦干腦炎，主要累及延髓，網(wǎng)狀系統(tǒng)，腦橋，中腦結(jié)構(gòu)，患兒表現(xiàn)為肌陣攣、震顫、共濟失調(diào)、眼球震顫、顱神經(jīng)癱瘓。臺灣大流行中，入院時高血糖和AFP是神經(jīng)性肺水腫發(fā)生的危險因素，提示EV71侵犯CNS，造成自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，發(fā)生高血糖，繼而發(fā)生神經(jīng)性肺水腫和休克。

41目錄流行病學(xué)特征病原學(xué)與發(fā)病機制臨床癥狀與體征臨床的診斷方法

預(yù)防與治療42臨床診斷根據(jù)臨床特征，結(jié)合流行病學(xué)史手足口病臨床特征：急性起病，發(fā)熱；口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，米粒大小，疼痛明顯；手掌或腳掌部出現(xiàn)米粒大小皰疹，部分患兒可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭疼等癥狀。病程較短，多在1周內(nèi)痊愈。流行病學(xué)接觸史有助于病例診斷，包括：好發(fā)于夏秋季節(jié)；當(dāng)?shù)赜淄袡C構(gòu)或?qū)W校有類似疫情，或病例與類似患者有接觸史；發(fā)病對象以學(xué)齡前兒童為主。43鑒別診斷◆水痘：呈向心性分布，以頭、面、胸、背為主，隨后向四肢蔓延。

◆皰疹性咽頰炎：雖有發(fā)熱，咽部起皰疹，但水皰如針眼大小，以咽頰、軟腭、扁桃體多見，發(fā)熱常在38℃以上，其他部位不出現(xiàn)皰疹。

◆單純皰疹：多分布在頰黏膜、舌及牙齦，繼發(fā)感染常見于口唇、眼瞼、鼻周，為粟粒狀水皰，沒有其他部位的皮損?！羰肿憧诓。阂话闶中摹⒆阈?、口腔黏膜、肛周等部位會出現(xiàn)皮疹，皮疹的顏色是紅紫色，周圍有紅暈，少數(shù)患兒波及四肢及臀部，軀干部極少。

44實驗室診斷血清學(xué)檢測（常用ELISA方法）用原核表達的VP1蛋白作為檢測抗原，既可檢測急性感染期患兒血清中的IgM，也可檢測曾感染EV71患者血清中的IgG，而且與CA16抗血清無交叉免疫反應(yīng)。病毒分離利用熒光標記的特異性單克隆抗體對細胞培養(yǎng)病毒進行鑒定。

有研究認為，為最大限度檢測到病毒，最好是收集咽拭子加皰疹拭子，如果沒有皰疹，則收集咽拭子加直腸拭子。皰疹拭子可取1-2個或更多部位的皰疹液。分子生物學(xué)檢測

RT-PCR技術(shù)──EV71快速診斷的重要手段。基因芯片技術(shù)──新技術(shù)，靈敏度89.6%，特異度90.9%，檢測時間僅6h。45目錄流行病學(xué)特征病原學(xué)與發(fā)病機制臨床癥狀與體征臨床的診斷方法預(yù)防與治療

46預(yù)防措施手足口病傳播途徑多，嬰幼兒和兒童普遍易感。做好兒童個人、家庭和托幼機構(gòu)的衛(wèi)生是預(yù)防本病染的關(guān)鍵。切斷傳播途徑是主要措施47散居兒童的預(yù)防控制措施(1)飯前便后、外出回家后要用肥皂或洗手液等給兒童洗手；看護人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均要洗手；

(2)嬰幼兒的尿布要及時清洗、曝曬或消毒；注意保持家庭環(huán)境衛(wèi)生，居室要經(jīng)常通風(fēng)，勤曬衣被；

(3)嬰幼兒使用的奶瓶、奶嘴及兒童使用的餐具使用前后應(yīng)充分清洗、消毒；不要讓兒童喝生水、吃生冷食物；48(4)本病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所；避免接觸患病兒童；

(5)兒童出現(xiàn)發(fā)熱、出疹等相關(guān)癥狀要及時到醫(yī)療機構(gòu)就診；

(6)居家治療的患兒避免與其他兒童接觸，以減少交叉感染；父母要及時對患兒的衣物進行晾曬或消毒，對患兒糞便及時進行消毒處理。49托幼機構(gòu)預(yù)防控制措施

(1)每日進行晨檢，發(fā)現(xiàn)可疑患兒時，要采取立即送診、居家觀察等措施；對患兒所用的物品要立即進行消毒處理；

(2)出現(xiàn)重癥或死亡病例，或1周內(nèi)同一班級出現(xiàn)2例及以上病例，建議病例所在班級停課10天；1周內(nèi)累計出現(xiàn)10例及以上或3個班級分別