從巴德之戰(zhàn)看

?臨床輸血質(zhì)量管理體系?qualitymanagementsystemforbloodtransfusion，QMSBT輸血科2021.7.整理課件巴德之戰(zhàn)與臨床輸血球星/整體戰(zhàn)術(shù)P制定《體系》并執(zhí)行比分落后、失控如何比賽？預(yù)案突發(fā)事件？應(yīng)急用血？庫存不足？嚴重危害？內(nèi)馬爾缺陣、個人發(fā)揮，桑巴特色？德國戰(zhàn)車整體碾壓（日爾曼精神）火力分散5人進球戰(zhàn)斗力D委員會、醫(yī)務(wù)科、輸血科、臨床科室等各科室間的團結(jié)協(xié)作教練？球員？失去位置、盯人不緊職責各個崗位人員按照QMSBT做好你該做的第2球后末及時換人調(diào)整、穩(wěn)定軍心，致方寸大亂斗志全無，8’內(nèi)連吞4果檢查調(diào)整C加強督查與考核及時發(fā)現(xiàn)不足與安全隱患中場換人巴西隊不放棄89’55’’終入1球德國隊下半時不懈怠穩(wěn)中有進又入2球改進實施A及時采取有效措施改進落實，做好每一件事，向既定目標鍥而不舍地努力比賽有終場時間性輸血永無止境，沒有最好只有更好1：7世紀之辱結(jié)果安全、有效、規(guī)范整理課件背景輸血無小事，輸血平安責任重大！?醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法?〔衛(wèi)生部令第85號，部門規(guī)章，2021年8月1日生效〕?方法?規(guī)定由輸血科負責制定各醫(yī)療機構(gòu)?臨床輸血質(zhì)量管理體系?本院QMSBT經(jīng)臨床輸血管理委員會2021年第一次會議審議通過，2021.6.14公布實施。是我院臨床輸血工作的指南與標準。整理課件現(xiàn)狀〔2021年上半年〕紅細胞3812U、血漿3070U、冷沉淀298U、血小板3500U整理課件現(xiàn)狀〔2021年上半年抽查253份〕輸血同意書98.8%感染篩查合格率98.1〔364/371〕核對雙簽字98.4%輸血交接班93.3%輸血適應(yīng)征合格率、報告單粘貼正確率98.4%“輸血史〞描述96.8%，輸血記錄完整率96.8%。輸血后指標監(jiān)測率為88.5%，自體輸血率以量計為10.30%(以例計為16.48%)整理課件質(zhì)量是反映產(chǎn)品或效勞實體滿足明確和隱含需求能力的程度。不是一個想要到達的目標，是一個持續(xù)改進的過程.執(zhí)行Do檢查評估Check改進實施Act計劃Plan整理課件臨床輸血質(zhì)量管理體系

〔qualitymanagementsystemforbloodtransfusion，QMSBT〕

特指在實現(xiàn)血液輸注全過程中，對與血液及其成分制品質(zhì)量和與臨床輸注質(zhì)量相關(guān)的各個環(huán)節(jié)的程序所進行的規(guī)定、指導(dǎo)、控制和改進工作等的質(zhì)量管理系統(tǒng)。整理課件臨床輸血質(zhì)量管理體系(QMSBT)

質(zhì)量手冊QM程序文件(QP)標準操作規(guī)程(SOP)質(zhì)量記錄（QR）整理課件第一局部質(zhì)量手冊一、質(zhì)量方針二、質(zhì)量目標三、組織結(jié)構(gòu)四、資源五、規(guī)章制度整理課件一、質(zhì)量方針生命至上尊重權(quán)利依法用血確保平安

即本著生命高于一切和尊重患者權(quán)利，有效節(jié)約不可再生的血液資源的目的，堅持合理輸血原那么，依法為患者提供平安的血液，確?；颊呱】蹬c臨床醫(yī)療平安。整理課件二、質(zhì)量目標

臨床輸血“零過失〞，過失處理“零容忍〞?！拜斞委熤橥鈺暫炇鹇?、輸血前9項檢測率〔肝功能、乙肝兩對半、術(shù)前三項抗體，簡稱感染篩查〕、臨床用血申請分級管理制度落實率、輸血申請單審核率、大量用血報批審核率、輸血前評估指征或檢測指標符合要求率、術(shù)前血型常規(guī)檢測率、配〔備〕血標本采集合格率、輸血治療病程記錄率、臨床輸血核對雙簽字率、報告單完整率、輸血不良反響匯報與處理的反響率均為100%，輸血不良反響率≤1%，成份用血率≥99%、自體輸血率≥25%輸血科血液出、入庫完整記錄符合率、配〔備〕發(fā)血標本與檢測結(jié)果的正確率達100%、血液有效期內(nèi)使用率≥98%、試劑合格率及有效期內(nèi)使用率100%，輸血相容性檢測室間質(zhì)評成績合格〔100%〕。感染篩查、血常規(guī)、凝血功能檢測正確率達100%。整理課件三、組織結(jié)構(gòu)

根據(jù)?醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法?第八條之規(guī)定設(shè)立臨床輸血管理委員會，負責本院臨床合理用血管理工作。主任委員由院長或者分管醫(yī)療的副院長擔任，成員由醫(yī)務(wù)部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護理部門、手術(shù)室等部門負責人組成。醫(yī)務(wù)科、輸血科共同負責臨床合理用血日常管理工作。整理課件組織結(jié)構(gòu)、功能例如圖臨床輸血管理委員會醫(yī)務(wù)科輸血科臨床科室血液輸注貯配發(fā)血、輸血治療及管理采供血信息反響檢查指導(dǎo)信息反響檢查指導(dǎo)采供血機構(gòu)整理課件功能與職責1.臨床輸血管理委員會：認真貫徹臨床用血管理屬地法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)標準和標準，制定本機構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；評估確定臨床用血的重點科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評價工作，提高臨床合理用血水平；分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施；指導(dǎo)并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術(shù)；承擔醫(yī)院交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。整理課件功能與職責2.輸血科職責：建立臨床用血質(zhì)量管理體系，推動臨床合理用血；負責制訂臨床用血儲藏方案，根據(jù)血站供血的預(yù)警信息和醫(yī)院的血液庫存情況協(xié)調(diào)臨床用血；負責血液預(yù)訂、入庫、儲存、發(fā)放工作；負責輸血相關(guān)免疫血液學(xué)檢測；參與推動自體輸血等血液保護及輸血新技術(shù)；參與特殊血液治療病例的會診，為臨床合理用血提供咨詢；參與臨床用血不良事件的調(diào)查；根據(jù)臨床治療需要，參與開展血液治療相關(guān)技術(shù)；承擔醫(yī)院交辦的有關(guān)臨床用血的其它任務(wù)。整理課件活動與安排制定年度用血方案，總結(jié)分析臨床用血情況每季度組織召開一次全體委員會議，編寫?輸血動態(tài)?下發(fā)。每月對本院臨床輸血工作進行檢查與考核，對存在的缺乏與問題提出整改意見，拿出具體實施方案。組織調(diào)查、分析臨床用血不良事件，提出獎、懲辦理意見和改進措施。每年組織1-2次專業(yè)知識培訓(xùn)，考核合格后授予臨床輸血申請權(quán)限。接受上級主管部門及行業(yè)協(xié)會的專項檢查。普及輸血知識。其它專項活動。整理課件四、資源人員：臨床輸血管理委員會、輸血科、臨床科室具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師與護理人員、其它人員資金設(shè)施：輸血科位于門急診外科綜合大樓四樓西北側(cè)，9號電梯可達，24小時值班69499、559499設(shè)備技術(shù)1.檢測技術(shù)2.采集與輸注技術(shù)：臨床血液輸注由本院具有執(zhí)業(yè)資格的護理人員實施；3.術(shù)前自體血采集、貯存由輸血科專職檢驗和或護理人員實施；麻醉科術(shù)中急性等〔高〕容性血液稀釋、清潔術(shù)野自體血回收及術(shù)中自體血回輸技術(shù)，由本院具有執(zhí)業(yè)資格的麻醉及護理人員實施，整理課件五、規(guī)章制度

〔一〕臨床用血管理制度為貫徹落實?醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法?，確保臨床用血平安有序、合理科學(xué)，保護不可再生的血液資源，制定我院臨床用血管理制度。醫(yī)院臨床輸血管理委員會對輸血進行質(zhì)量管理和監(jiān)控，制定用血方案，指導(dǎo)臨床用血，定期對臨床用血和血液儲存★情況進行督查、考核、總結(jié)。醫(yī)務(wù)科、輸血科負責臨床用血日常管理工作。使用衛(wèi)生行政部門指定血站提供的血液。建立血液庫存動態(tài)預(yù)警機制，保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序。嚴格執(zhí)行操作規(guī)程、認真落實查對制度★，嚴防過失、事故發(fā)生，確保臨床輸血平安。加強血液運輸、貯存、檢測、臨床輸注全程管理與質(zhì)量控制。堅持輸血原那么，嚴格掌握適應(yīng)征，建立臨床用血申請、審核與大量用血審批制度并有效落實。加強輸血療效評估★、病程記錄和輸血不良反響監(jiān)測、登記、匯報工作，建立控制輸血嚴重危害預(yù)案〔SHOT〕★。認真落實24小時值班制度，保證搶救與治療用血的順利實施。加強輸血科計算機系統(tǒng)、輸血檔案、儀器設(shè)備、試劑與耗材及庫房管理，做好輸血登記、統(tǒng)計工作，確保血液信息準確可靠與溯源性，相關(guān)資料保存10年。強化感染管理工作，做好清潔消毒、醫(yī)療廢物回收及科室平安衛(wèi)生工作。切實落實技術(shù)準入制度，相關(guān)科室積極開展臨床輸血新技術(shù)與科學(xué)研究。制定?臨床合理科學(xué)用血考核實施細那么?并組織相關(guān)人員進行督查與考核，將臨床用血及制度執(zhí)行情況進行公示，納入臨床科室綜合目標管理內(nèi)容。做好臨床、輸血相關(guān)人員輸血管理與培訓(xùn)工作。制定應(yīng)急用血保障預(yù)案與緊急搶救配合性輸血管理制度，按程序及時啟動。整理課件臨床醫(yī)生應(yīng)堅持輸血原那么，切實做到科學(xué)、合理用血，嚴格掌握輸血指征和用血量，做到缺什么補什么，能不輸那么不輸，能少輸不多輸，防止濫用和浪費血液。成份輸血率≥95%，對符合條件的擇期手術(shù)患者，應(yīng)大力宣傳、推廣并申請施行自身輸血，以保護血液資源、減少輸血不良反響，自身輸血率≥25%。凡輸任何血液及血液成份制品，在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，征得同意后由患者本人或由有“授權(quán)委托書〞〔附身份證復(fù)印件〕的被授權(quán)人簽署“輸血治療知情同意書〞，入病歷保存。因搶救生命垂危的或無名氏患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)或者醫(yī)務(wù)科〔節(jié)假日及值班時間請示醫(yī)療或行政總值班〕批準后，可以立即實施輸血治療，批準人及時在“輸血治療知情同意書〞上簽字并加以情況說明。輸血前必須進行感染篩查〔肝功能、乙肝五項、“三抗〞等9項感染性指標〕，根據(jù)擬輸血液品種選擇性檢測血常規(guī)、凝血功能等重要指標。檢測率100%。臨床用血須由主治以上臨床醫(yī)師提出申請，逐項認真填寫“臨床輸血申請單〞并由上級醫(yī)師審核簽字后，連同患者標本在擬輸血之日前一天由經(jīng)過培訓(xùn)的專職人員送輸血科備血〔急診除外〕。首次輸血患者在輸血前必須進行二次血型鑒定。對突發(fā)事件用血申請按照程序啟動“應(yīng)急用血保障預(yù)案〞?！捕撑R床用血申請分級管理制度整理課件〔三〕臨床用血審核〔批〕制度臨床輸血應(yīng)遵照合理、科學(xué)的原那么，缺什么補什么，防止浪費，杜絕不必要的輸血。輸血科優(yōu)先、重點保證急救治療用血及輸血量在3U以上的大型手術(shù)用血。未簽署輸血治療同意書或未進行感染篩查的，輸血科可拒絕供血。嚴格掌握輸血指征，合理選擇血液品種和血量。對內(nèi)科慢性貧血患者血紅蛋白＞60g/L、外科患者血紅蛋白＞70g/L、內(nèi)外科急性失血量＜1000ml或手術(shù)用量在2U以下者，除家屬親友互助獻血外，原那么上不得申請用血。晚期腫瘤、腦死亡患者和慢性消耗性疾病、瀕臨死亡的患者，如家屬要求輸血，原那么上由家屬或親友互助獻血。同一患者一天申請備血量少于800毫升的〔1U紅細胞為200ml、1U血漿為100ml〕，由主治以上臨床醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)前方可備血。備血量在800毫升至1600毫升的，由主治以上臨床醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。大量用血審批：同一患者一天申請備血量≥1600毫升的，由主治以上臨床醫(yī)師提出申請，填寫“大量用血審批表〞，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準，方可備血。以上條款規(guī)定不適用于急救用血。急救用血時可先領(lǐng)取血液〔一次提血不超過3袋或4U〕，但必須在用血后24小時內(nèi)補辦“大量用血審批表〞，送輸血科備案存檔，審批率100%。輸血科每月將反響意見、分析結(jié)果上報醫(yī)務(wù)科、分管院長。整理課件〔四〕臨床輸血查對制度★血型鑒定及配血標本采集，雙人床邊核對患者姓名、性別、年齡、住院號、病區(qū)、床號、臨床診斷，核對無誤后采集非輸液側(cè)血液3-5ml〔EDTA抗凝〕，標本采集者及核對者及時在輸血申請單上雙簽字，標本連同輸血申請單由專人及時送檢。輸血前，需雙人床邊核對，內(nèi)容包括患者信息、供血者血型〔含ABO及Rh〕、血液品種及血量、血袋號、血液質(zhì)量、交叉配血試驗結(jié)果等，無誤后在配發(fā)血報告單上雙簽字〔護士一人值班時應(yīng)和值班醫(yī)生共同核對〕。術(shù)中輸血由麻醉醫(yī)師與巡回護士〔師〕共同核對簽字。假設(shè)發(fā)現(xiàn)血液不符合質(zhì)量要求、錯誤或配發(fā)血報告單未雙簽字，臨床護士〔師〕應(yīng)及時與輸血科聯(lián)系，并拒絕輸血。輸血時應(yīng)再次核對相關(guān)信息。輸血應(yīng)先慢后快并密集觀察15分鐘，無不適前方可離開，輸血過程中加強巡視，每半小時一次，包括觀察穿刺部位有無滲漏、脫落、腫脹與不適，以確保輸血平安。輸血結(jié)束時，應(yīng)再次核對患者信息與所輸血液及配血報告是否一致。整理課件

〔五〕血液質(zhì)量監(jiān)控管理制度

★配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科〔血庫〕取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字前方可發(fā)出，發(fā)血時間精確到分鐘。凡血袋有以下情形之一的，一律不得發(fā)出：〔１〕．標簽破損、字跡不清；〔２〕．血袋有破損、漏血；〔３〕．血液中有明顯凝塊；〔４〕．血漿呈乳糜狀或暗灰色；〔５〕．血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；〔６〕．未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；〔７〕．紅細胞層呈紫紅色；〔８〕．過期或其他須查證的情況。不合格血液由工作人員向科主任請示，經(jīng)審核同意后報廢。報廢血液置標本冰箱中留至月底待驗收后按醫(yī)療垃圾處理，并做好相關(guān)登記。血液發(fā)出后不得退回。取回的血液應(yīng)盡快輸注(4小時內(nèi))，不得自行貯血，因故不能及時輸注時應(yīng)盡快與輸血科聯(lián)系。輸血前將血袋內(nèi)成份輕輕混勻，防止劇烈震蕩及高溫加熱，血液內(nèi)不得參加其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。如有多品種血液輸注，順序如下：冷沉淀或血小板、去病毒血漿、紅細胞類。整理課件

〔六〕過失事故的登記與報告制度

臨床輸血一般性過失應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，檢查標本是否正確，核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、臨床診斷、輸血器質(zhì)量等，并立即更正，匯報本科科主任和〔或〕護士長，并做好登記。輸血科或臨床科室的所有出科過失一旦疑心或發(fā)現(xiàn)，應(yīng)迅速通知或當事人直接去相關(guān)科室加以糾正，以防止重大責任事故的發(fā)生。實驗與臨床重大責任性事故，應(yīng)立即通知臨床及輸血科主任，采取強有力措施，停止輸注、緊急搶救治療、保存標本、及時匯報醫(yī)務(wù)科和分管院長以及衛(wèi)生主管部門，協(xié)調(diào)相關(guān)科室和部門妥善解決。事后應(yīng)對事故的發(fā)生時間、地點、責任人、原因、報告人與報告時間、調(diào)查處理情況等進行全面登記。對一般性過失的責任人處理情況視情節(jié)輕重作警告、嚴重警告、書面檢查、通報批評、待崗等處理并對處理意見做好登記對重大責任性事故的處理意見登記備案，觸犯?刑法?的由司法機關(guān)追究刑事責任。對在輸血工作中及時發(fā)現(xiàn)過失、采取果斷措施，有效阻止重大醫(yī)療事故發(fā)生的科室和個人將提請醫(yī)院輸血管理委員會或院部給予重獎。整理課件

〔七〕臨床輸血醫(yī)學(xué)文書管理制度

為保障患者、醫(yī)院和工作人員的合法權(quán)利，加強血液管理、確保臨床輸血信息客觀、真實、完整、可朔源，制定本制度。醫(yī)師應(yīng)當將患者輸血情況記入病歷，當班完成。輸血記錄內(nèi)容包括：適應(yīng)證的評估、血型、血量、血液品種，輸血過程中有無不良反響發(fā)生，如有發(fā)生作何處理。輸血后療效評價應(yīng)在輸血后的病程記錄中反映。麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程錄中輸血記錄準確，相互吻合。輸血護理記錄與輸血病程記錄內(nèi)容一致，輸血不良反響登記卡由輸血護士如實填寫，24內(nèi)送輸血科，無不良反響的保存3年，發(fā)生不良反響的保存10年?！拜斞委熗鈺暋⑤斞案腥竞Y查、血型鑒定與配發(fā)血報告單、輸血核對雙簽字等資料入病歷保存，張貼準確、無缺失遺漏。并按病歷檔案管理制度入病案室歸檔保存，保存期30年。輸血科信息管理系統(tǒng)〔Lis〕對所有產(chǎn)生數(shù)據(jù)即刻備份。所有血液入庫需按程序雙方核對無誤后簽收，血液入庫單供血機構(gòu)與輸血科各執(zhí)一份，月底匯總裝訂成冊后歸檔保存。各種免疫血液學(xué)檢測〔含血型與配血〕原始結(jié)果需及時填寫于臨床輸血申請單上，系統(tǒng)登錄后每日裝訂、每月集中歸檔保存?zhèn)洳?。整理課件

〔七〕臨床輸血醫(yī)學(xué)文書管理制度

血液發(fā)放須持提血單，根據(jù)血液品種、數(shù)量與檢測結(jié)果登錄信息系統(tǒng)后進行，發(fā)血報告需雙人核對簽字，提血單與系統(tǒng)內(nèi)容完全一致，提血人與發(fā)血人簽字，時間精確到分。每日復(fù)核、匯總，每月集中裝訂成冊后封存。每月與供血機構(gòu)作統(tǒng)計報表，雙方核對無誤后簽字，各執(zhí)一份；對血液出入庫、庫存、發(fā)血明細打印備份，分類裝訂成冊，保存10年。質(zhì)量管理系統(tǒng)資料每年分類歸入檔案盒〔含目錄〕，入檔案室。檔案需要修改時，需以雙劃線修正，在原有文字旁重新書寫，保存原有字跡，不得亂涂亂畫，同時注明修正原因、修正人與時間。所有入檔案室的各種輸血資料由專人保管、分類歸檔，封面清晰、記錄準確，注明檔案起止日期，檔案保存期限10年。需對輸血相關(guān)文字、圖片資料、信息系統(tǒng)中輸血相關(guān)信息進行查閱、復(fù)印〔制〕、調(diào)用時，需經(jīng)輸血科主任同意后進行登記〔輸血病歷借閱、復(fù)印等需經(jīng)醫(yī)務(wù)科長書面同意〕，內(nèi)容包括借調(diào)時間、原因、借閱人、批準人、歸還日期等。檔案銷毀需進行登記，注明銷毀日期、原因、內(nèi)容、方式、執(zhí)行人、批準人等。整理課件

第二局部程序文件

一、文件控制程序控制所有輸血相關(guān)文件的程序文件。

即對所有輸血文件的制定、執(zhí)行、修改、發(fā)放、回收、銷毀等作的規(guī)定。整理課件

二、質(zhì)量記錄〔輸血檔案〕控制程序

【目的】為有效加強臨床輸血全過程及實驗質(zhì)量管理，加強自我保護，確保檔案的真實、完整和可溯源性。【范圍】在我院與臨床輸血相關(guān)的所有資料，主要分三局部內(nèi)容：臨床輸血管理委員會記錄；臨床輸血記錄：醫(yī)療局部和護理局部；輸血科記錄?！韭氊煛颗R床輸血管理委員會記錄。內(nèi)容包括方案與總結(jié)、會議記錄，活動記錄如督查考核與整改記錄、通報、過失事故調(diào)整處理、獎懲、宣傳與培訓(xùn)等文字或影像資料。由委員會秘書在活動過程中或完成后及時記錄，并歸檔備案。臨床輸血記錄入病歷保存〔交接班及回報卡除外〕。整理課件二、質(zhì)量記錄〔輸血檔案〕控制程序【規(guī)定】所有與輸血有關(guān)的資料均應(yīng)由專人負責，統(tǒng)一編號、分類保存完整，標識清楚，易于迅速查找，防止篡改、喪失、損壞，可運用計算機系統(tǒng)進行管理。所有質(zhì)量記錄要求內(nèi)容真實、工程完整，數(shù)據(jù)可靠，清晰可辨，無缺頁，可溯源。保存期：輸血委員會及輸血科資料保存10年，輸血病歷按要求保存30年，由病案室負責保存與管理。更改：記錄需要更改時應(yīng)以直尺在原記錄上劃雙橫線，使原始記錄痕跡可辨并有更改原因及更改者簽名。發(fā)放與回收：輸血科所有報告均實行打印后雙人簽字發(fā)放，常規(guī)免疫報告由專人當日下午送達病區(qū)簽收，配發(fā)血報告與血同行。發(fā)出的檢測報告需要收回時，應(yīng)在收回報告上注明收回原因、日期與時間，收回者簽名；對收回或更改的報告應(yīng)重新簽發(fā)，原報告存檔備查。使用：進入檔案室的資料不得借出和復(fù)制，如特殊情況需要借用或復(fù)制時應(yīng)由相關(guān)人員提出申請，病歷資料由醫(yī)教科出具書面同意手續(xù)，輸血科資料由科主任同意，做好相關(guān)書面登記工作，內(nèi)容包括借用〔復(fù)印〕人員、時間、原因、名稱、歸還日期，同意人等。借用手續(xù)留存并及時追繳歸檔；信息數(shù)據(jù)是一種特殊的原始記錄，導(dǎo)出按借用方法管理。銷毀：對保存期滿的文檔及時作燃燒處理并做好銷毀人員、時間、內(nèi)容的登記，備查證。整理課件二、質(zhì)量記錄〔輸血檔案〕控制程序輸血治療同意書由經(jīng)治醫(yī)師在與患者或直系親屬溝通并征得同意后簽署，并下達申請醫(yī)囑。輸血記錄：由經(jīng)治醫(yī)師在當班完成，內(nèi)容包括輸血前評估即適應(yīng)征、血液品種、血型、血量、輸血過程中有無不良反響發(fā)生，如有發(fā)生作處理、搶救治療記錄。“麻醉記錄〞中輸血記錄包括出血量、血液品種和血量、輸注及結(jié)束時間以線條表示，術(shù)中提血未輸帶回病區(qū)在“其它〞欄內(nèi)作交接說明?！笆中g(shù)記錄〞與“術(shù)后病程錄〞由手術(shù)醫(yī)生24小時內(nèi)完成，輸血品種與血量與實際情況相符。療效評估：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在輸血結(jié)束后對相關(guān)指標進行監(jiān)測，并在輸血后的查房病程錄中反映。輸血會診：輸血會診須由經(jīng)治醫(yī)師提出，輸血科醫(yī)師會診后填寫會診記錄，入病歷保存。輸血交接班：由醫(yī)囑下達者交給接班醫(yī)生，加強巡查，以防意外發(fā)生。醫(yī)療記錄整理課件二、質(zhì)量記錄〔輸血檔案〕控制程序輸血前核對雙簽字：執(zhí)行及核對者在配發(fā)血報告單上簽全名，要求清晰易辨。輸血完成后及時粘貼于特殊檢查報告欄內(nèi)，完整無遺漏。醫(yī)囑執(zhí)行記錄：以執(zhí)行時間如實記錄，精確到分鐘，執(zhí)行者簽字。特殊護理記錄：輸血是一種特殊的護理活動，輸血結(jié)束后執(zhí)行者必須及時完成輸血護理記錄，包括血液品種、血型血量，起止時間、輸血過程中情況，有反響發(fā)生時應(yīng)記錄匯報、處理情況等。記錄內(nèi)容與實際情況及醫(yī)療記錄一致。輸血不良反響卡回報：執(zhí)行者應(yīng)將輸血情況24h內(nèi)反響給輸血科，有不良反響發(fā)生的應(yīng)及時回報并如實、認真填寫相關(guān)內(nèi)容包括處理用藥情況，便于輸血科登記、匯總、上報并查找原因，無不良反響的可從簡。護理記錄整理課件

二、質(zhì)量記錄〔輸血檔案〕控制程序

血液質(zhì)量監(jiān)控記錄包括血液驗收入庫、保存〔溫度監(jiān)控、冰箱清潔消毒、設(shè)備運轉(zhuǎn)〕、運輸、發(fā)放、收回、報廢記錄等，由輸血科具體執(zhí)行人員在操作完成后及時記錄。臨床用血記錄：發(fā)血時收回提血單，雙方簽字，同時提血信息輸入信息系統(tǒng)詳細登記。每月打印數(shù)據(jù)備份，按品種、日期作出統(tǒng)計后裝訂成冊，打印者和科主任簽字后歸檔保存。實驗記錄：血型鑒定時正定型結(jié)果由操作者以紅色記號筆標記在樣本管上，反定型結(jié)果由操作者記錄在申請單上，默認凝集強度為4+，低于4+凝集者需特別標明，雙方入系統(tǒng)登錄、審核。配血記錄由配血者在信息系統(tǒng)中根據(jù)結(jié)果選擇登記：〔IgG卡式法〕主、次側(cè)均無凝集、無溶血，配血相合；〔IgG卡式法〕主側(cè)無凝集無溶血、次側(cè)無溶血，配血相合〔適用于洗滌紅細胞〕；〔IgG試管法〕主、次側(cè)均無凝集、無溶血，配血相合；自體血回輸；配血試驗不合時在“疑難實驗記錄〞上登記主、次側(cè)凝集強度和溶血情況，說明情況，不進系統(tǒng)登記。疑難實驗記錄由操作者在“疑難實驗記錄〞上據(jù)實作原始記錄，按年度入檔。。疑難病例討論記錄：由記錄人員記錄時間、地點、參加人員及討論發(fā)言。按年度入檔。質(zhì)量控制小組活動記錄：由質(zhì)控人員根據(jù)活動時間、內(nèi)容、方法和結(jié)果等記錄。按年度入檔。儀器設(shè)備使用記錄：由儀器、設(shè)備使用人員在使用結(jié)束后及時記錄運轉(zhuǎn)和使用情況。如有故障，在交接班記錄及儀器設(shè)備維護〔修〕記錄中詳細記錄說明。按年度入檔。試劑耗材入庫使用記錄：試劑和耗材入庫時須有收領(lǐng)人簽收，在隨同發(fā)票和送貨單上簽署姓名和接收時間，并由專門人員在登記表中詳細登記品種、型號、規(guī)格、數(shù)量、批號、生產(chǎn)或失效日期，生產(chǎn)和經(jīng)銷商、發(fā)票號碼等內(nèi)容，每月統(tǒng)一在內(nèi)網(wǎng)上辦理申領(lǐng)手續(xù)。使用時申領(lǐng)人填寫領(lǐng)料單，內(nèi)容為時間、品種、數(shù)量、發(fā)放人等。按年度入檔。培訓(xùn)記錄：科內(nèi)培訓(xùn)由指定人員在培訓(xùn)時及時記錄培訓(xùn)時間、地點、主要內(nèi)容，受培人員簽字。按年度入檔。會議記錄：政治學(xué)習(xí)、傳達院周會及科室會議及時由科內(nèi)人員記錄，包括時間、地點、參加人員及主要內(nèi)容。按年度入檔。輸血科記錄整理課件三、臨床用血申請流程醫(yī)患雙方簽署“輸血治療同意書〞〔溝通后〕主治醫(yī)師填寫臨床用血申請單〔擬輸品種、數(shù)量〕上級醫(yī)師審簽下達醫(yī)囑：①感染篩查、血型+抗篩+配(備)血②首次輸血需復(fù)測血型護理人員核對并執(zhí)行醫(yī)囑抽取標本標本送檢〔護理或?qū)Ｂ毴藛T〕

輸血科檢驗科血型+配血+抗篩感染篩查(肝功+乙肝五項+三抗)抗體鑒定與效價血常規(guī)、凝血指標等整理課件整理課件四、單采血小板預(yù)約采集、領(lǐng)取流程護理人員根據(jù)醫(yī)囑開提血單二送輸血科預(yù)約血小板×U

輸血科于當日16時前集中通知血站，并由血站與中心(分)血站預(yù)約次日采集(一般已采集并檢測合格于次日晚由血站取回送輸血科，急診及時聯(lián)系有無庫存)〔輸血科于取血當日與使用科室再次確認后，通知血站取血?！齿斞妻k理入庫，及時通知病區(qū)由護理或?qū)Ｂ毴藛T迅速到輸血科領(lǐng)取，共同核對無誤后上傳收費并簽字發(fā)出。提血人員及時將所提血液交由病區(qū)值班護理人員整理課件四、單采血小板預(yù)約采集、領(lǐng)取流程【特別提醒】血小板屬特殊血液制品，保存期短僅5天，本市無采集資質(zhì)，需外調(diào)預(yù)約采集，一旦取回送達輸血科后將無法退回！為防止浪費和不必要的經(jīng)濟負擔、甚至醫(yī)患矛盾或糾紛，原那么上不退訂，如確因特殊情況不再需要，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在作出決定后且在血液領(lǐng)回前及時與輸血科聯(lián)系，否那么，造成的損失將由預(yù)約使用科室承擔。因血源緊張未能如期采集或采集后檢測不合格，導(dǎo)致約定輸注日無法提供時，輸血科工作人員及時與病區(qū)醫(yī)生聯(lián)系，說明原因并征求意見是否續(xù)約，將最終決定以錄音形式通知血站。救護車費多人預(yù)約但供給數(shù)量缺乏時，輸血科負責與臨床協(xié)調(diào)并優(yōu)先供給危、急、重患者。整理課件五、提血流程圖主治醫(yī)師在確認輸血后下達輸血醫(yī)囑：品種與數(shù)量護理人員根據(jù)醫(yī)囑開提血單〔一〕紅細胞類〔二〕非紅細胞類通知輸血科×區(qū)×床×人所需血液品種、數(shù)量〔69499或559499〕

輸血科準備：取出已備血液或配血、融化血漿、冷沉淀〔約20-30分鐘〕護理或?qū)Ｂ毴藛T直接〔或聽取輸血科通知〕持提血單及專用提血箱到輸血科領(lǐng)取所需血液輸血科系統(tǒng)中發(fā)血并自動收費，領(lǐng)發(fā)雙方核對無誤后簽字發(fā)出。提血人員及時將所提血液交由病區(qū)值班護理人員整理課件五、提血流程(本卷須知〕輸血科〔四樓〕24h69499(559499)標本送檢前請確認標本合格，量3-5毫升，無溶血及凝集！采集和核對者雙簽名?。?！標本條碼信息與輸血申請單一致。提血單分紅細胞類及非紅細胞類兩種,請分類填寫，發(fā)血時系統(tǒng)自動收費。血液發(fā)出后請盡快至病房交給值班護士，中途不得停留，確保運輸平安?。?！夜間輸血(22:30～7:00)請聯(lián)系大樓效勞中心(66122)，請走綠色通道！4、5號電梯通宵，下行可停4樓，上行不?？浚?、3號電梯至21:00，2-5層不停，可到6樓下再走樓梯到4樓或直達1樓經(jīng)綠色通道換坐9號電梯。手術(shù)室提血請走專用電梯，69347。整理課件七、急診科搶救用血特殊流程圖【目的】縮短急診搶救用血時間，提高搶救成功率，確保輸血平安。【范圍】僅適用于急診科申請：經(jīng)治醫(yī)師向患者或家屬說明輸血目的和風險，征得同意后雙方簽署“輸血治療同意書〞，各執(zhí)一份保存〔收住入院時交病區(qū)入住院病歷。無家屬或無名氏時，工作時間請示醫(yī)務(wù)科66335、其它時間請示醫(yī)療〔或行政〕總值班66005、66004，同意人須在“輸血治療同意書〞上簽字并說明原因，總值班記錄登記備案〕。手工填寫“臨床輸血申請單〞、選擇擬輸血液時間、品種與數(shù)量。就診卡開醫(yī)囑：1．感染篩查〔肝功能+乙肝五項+術(shù)前三抗〕2．血型鑒定+不規(guī)那么抗體篩查+特殊介質(zhì)交叉配血護士打印同一條碼二份，試管與申請單各一份〔因故無法打印條碼時應(yīng)將試管固有號碼貼條一份撕下貼于申請單上以保證唯一對應(yīng)，試管上必須正楷書寫患者姓名與性別〕。采非輸液側(cè)靜脈血3-5ml于EDTA-K2抗凝管中配〔備〕血，雙人核對簽字。交工作人員5分鐘內(nèi)送檢。同時采集感染篩查標本。整理課件七、急診科搶救用血特殊流程圖感染篩查標本1小時內(nèi)交檢驗科及時簽收〔不必等待結(jié)果〕。輸血科對備血標本即時登記、簽收、檢測辦理入院時，急診科護士及時通知輸血科69499患者去向復(fù)核確定輸血時，經(jīng)治醫(yī)師再次申請“血型鑒定〞復(fù)核。護士采集標本雙簽送檢〔危重、突發(fā)事件時啟動Ⅳ級應(yīng)急用血保障預(yù)案，無需二次標本，事后復(fù)核血型〕。提血：護士根據(jù)醫(yī)囑選擇血液品種與數(shù)量開提血單，交費后交工作人員提血，取發(fā)血雙方核對無誤后發(fā)血。特殊情況下可先發(fā)血后繳費，無法收費時醫(yī)務(wù)科簽字。輸血：雙人核對無誤后護士以合格輸血器輸血。結(jié)束后填寫輸血不良反響回報卡，與空血袋一起交輸血科。整理課件八、血液庫存動態(tài)預(yù)警機制【目的】為保障我院臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序【分級啟動】品種血型平安庫存量警戒庫存量急救庫存量懸浮紅OAB20-6010-20≤10AB15-405-15≤5血漿50-15030-50≤30冷沉淀10-3010≤3使用權(quán)限一般工作人員輸血科主任分管領(lǐng)導(dǎo)血液庫存達警戒庫存量時，輸血科工作人員聯(lián)系血站，根據(jù)采血及儲血情況安排送血。如因血源緊張不能及時補充時匯報科主任，由科主任與血站站長聯(lián)系。同時啟動“應(yīng)急用血保障預(yù)案〞〔Ⅰ～Ⅱ級〕。當庫存血達急救庫存量時啟動“應(yīng)急用血保障預(yù)案〞〔Ⅲ級〕。整理課件九、應(yīng)急用血保障預(yù)案Ⅰ-Ⅱ【目的】為確保危急、重特大與突發(fā)事件搶救用血與醫(yī)療平安?！痉旨墕印竣窦墸阂韵虑闆r下啟動當血液庫存達警戒庫存量時，輸血科工作人員須及時與申請科室或值班醫(yī)生溝通，了解患者病情或輸血會診，匯報科主任，經(jīng)審核同意前方可使用。突然斷電，10分鐘內(nèi)無法恢復(fù)，不能保證儲血冰箱及儀器正常運轉(zhuǎn)時，聯(lián)系電工班和總值班，啟用應(yīng)急電路，以保證血液質(zhì)量與及時供血。設(shè)備故障：儲血冰箱故障，將故障冰箱內(nèi)血液迅速轉(zhuǎn)到其它同類冰箱或備用冰箱中，同時聯(lián)系設(shè)備科來人及時檢修。離心機與融漿機故障，及時更換備用設(shè)備，迅速調(diào)節(jié)水溫到37℃。計算機系統(tǒng)故障，立即聯(lián)系信息科，10分鐘內(nèi)來人維護，經(jīng)處理短時間內(nèi)無法運行時，以手寫報告代替，并進行相關(guān)信息登記，等修復(fù)后再補錄與收回報告，重新打印發(fā)放。Ⅱ級：動用警戒庫存血液時，輸血科工作人員須匯報科主任，經(jīng)科主任聯(lián)系申請科室或臨床醫(yī)生并匯報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)相關(guān)科室聯(lián)合會診后，由臨床科主任申請，根據(jù)會診意見決定是否供血。整理課件九、應(yīng)急用血保障預(yù)案ⅢⅢ級：當血液庫存達急救庫存量時，經(jīng)聯(lián)系血站確認短時間內(nèi)無法供血，輸血科主任匯報醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)同意后啟動。內(nèi)網(wǎng)通知暫停選擇性手術(shù)，且每日下午輸血科根據(jù)備血申請以錄音通知病區(qū)或值班醫(yī)生暫停該血型選擇性手術(shù)。(不得強行手術(shù)！后果自負)發(fā)動我院無償獻血應(yīng)急隊伍參加無償獻血、患者家屬或親友互助獻血。動用急救庫存血液須由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室聯(lián)合會診后匯報并征得分管領(lǐng)導(dǎo)同意。將請示匯報情況詳細記錄在提血單反面，注明時間(精確到分鐘)與相關(guān)人員姓名。整理課件九、應(yīng)急用血保障預(yù)案ⅣⅣ級：當發(fā)生重特大、群發(fā)性突發(fā)事件，在使用其它應(yīng)急手段仍不能滿足臨床用血需求時，由分管院長或法人通知啟動該最高級別應(yīng)急預(yù)案〔全院響應(yīng)〕。分管領(lǐng)導(dǎo)或法人通知輸血科啟動該預(yù)案，使輸血科工作人員盡快知道所發(fā)生的緊急情況，特別是仍然需要大量血液時，以便通知血站提前做好用血準備或及時調(diào)撥。輸血科立即安排人員10分鐘內(nèi)到崗加班。科主任視現(xiàn)場情況親自或安排專人負責與臨床及相關(guān)科室始終〔盡可能以錄音〕保持聯(lián)系，協(xié)調(diào)相關(guān)事務(wù)，詳細記錄溝通情況，包括聯(lián)系人姓名、時間、內(nèi)容等，防止可能發(fā)生的潛在風險。值班人員立即簽收標本，編號后進行一次快速ABO及Rh〔D〕血型鑒定，直接用該血以卡式法進行配血〔無需37℃孵育15分鐘、不進行抗體篩查〕，但需雙人核對，合格后系統(tǒng)登錄、報告、發(fā)血〔在系統(tǒng)不能簽收時以手寫報告，記錄下血袋號與用血人，事后補錄〕。整理課件九、應(yīng)急用血保障預(yù)案Ⅳ在短時間內(nèi)多人用血且無法知道患者姓名、年齡等情況下，急診科可以手圈號〔如E1、男〕或手術(shù)臺次號〔如手術(shù)①號或1室①臺、男〕在標本試管上標記后，將真空采血管固有編號條貼于手工填寫的輸血申請單上并雙簽字，萬分緊急時無需申請單〔盡可能不啟動〕但須采集者在樣本管上簽名后直接送輸血科配血。在血源充足和時間允許情況下〔30分鐘〕，盡可能配血合格后同型輸注；在時間不允許時，以試管法雙人正、反定型審核一致后先發(fā)血，在血袋上以紅色醒目標記用血患者信息，注明“未經(jīng)配血〞，留取供受雙方血樣事后復(fù)核、補發(fā)配發(fā)血報告單。在血源緊張且聯(lián)系血站短時間內(nèi)無法緊急調(diào)劑與供血、或者無法取得患者血樣的情況下，啟動“緊急搶救配合性輸血程序〞，輸注O型、Rh〔D〕陰性紅細胞〔沒有陰性血時輸陽性血〕。整理課件九、應(yīng)急用血保障預(yù)案【職責】任何人不得越權(quán)用血或拒不執(zhí)行該程序，由此導(dǎo)致的后果由當事科室與當事人承擔，視后果嚴重程度，可給予通報批評、警告、嚴重警告、扣發(fā)效益分配、調(diào)離崗位、降職、開除等行政處分，觸犯?臨床用血管理方法?和?刑法?，導(dǎo)致患者死亡、構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法處理。整理課件十、緊急搶救配合性輸血程序【目的】本著生命至上原那么，為保證緊急搶救的臨床用血與搶救成功率，制定本預(yù)案?！締訔l件】因緊急搶救需要，在啟動Ⅲ級以上“應(yīng)急用血保障預(yù)案〞后仍不能做到同型輸血，不啟動該預(yù)案就有可能導(dǎo)致患者生命危險時啟動。啟動人為分管領(lǐng)導(dǎo)。【范圍】Rh〔D〕陰性或弱D患者紅細胞輸注：反復(fù)確認既往無輸血史；經(jīng)緊急聯(lián)系〔中心〕血站但仍無法調(diào)拔到或因緊急搶救需要等不及調(diào)拔足量ABO同型Rh〔D〕陰性血；經(jīng)檢測患者體內(nèi)無抗D抗體；配血合格。同時滿足以上4個條件時，可一次足量輸ABO同型Rh〔D〕陽性紅細胞。輸注前經(jīng)治醫(yī)生需與患者或直系親屬反復(fù)溝通，說明輸注Rh〔D〕陽性血可能導(dǎo)致遲發(fā)性溶血〔DHTR〕的風險，告知以后任何情況下只能輸注ABO同型Rh〔D〕陰性血，經(jīng)同意后簽署“〔特殊〕輸血治療同意書〞或在“輸血治療同意書〞中另加特別情況說明，并在“說明〞后患者和/或直系親屬無空格簽字。整理課件十、緊急搶救配合性輸血程序Rh〔D〕陰性或弱D患者血漿及血小板輸注：在緊急搶救失血性休克、DIC等大出血患者時，由于沒有或短時間內(nèi)無法提供足量Rh〔D〕陰性血漿或血小板，可不配血輸注ABO同型Rh〔D〕陽性血漿或血小板。輸注前臨床醫(yī)生需與患者或家屬交待清楚：Rh〔D〕陽性血漿或血小板在制備過程中仍可能殘留有極少量Rh〔D〕陽性紅細胞，有誘發(fā)患者紅細胞致敏的可能。其它操作按本制度第1條執(zhí)行。Rh〔D〕陽性患者可接受經(jīng)檢測無不規(guī)那么抗體存在的陰性血液。整理課件十、緊急搶救配合性輸血程序ABO亞型及不同型輸注：一般情況下A、B、AB亞型輸同型懸浮紅細胞或O型洗滌紅細胞；緊急情況下且同型血不能調(diào)劑或滿足搶救需要時，輸O型紅細胞、AB型血漿和〔或〕冷沉淀。血小板仍需同型輸注。新生兒換血治療：ABO-HDN換血選擇O型紅細胞、AB型血漿；Rh-HDN換血選擇與新生兒ABO同型、與母親Rh同型或Rh〔D〕陰性紅細胞、AB型血漿；ABO-HDN合并Rh-HDN換血，選擇O型Rh相同抗原紅細胞、AB型血漿。其它：含ABO和Rh〔D〕以外的其他不規(guī)那么抗體患者的輸血，必須選擇不含該特異性抗體相應(yīng)抗原的紅細胞，且ABO血型和Rh〔D〕血型與患者同型。以錄音或書面形式做好各種溝通、請示匯報情況，注明時間及聯(lián)系人，以備查證。整理課件十一、控制輸血嚴重危害預(yù)案〔SHOT〕★【目的】血液輸注是一種同種異體移植，輸血反響不可防止。為使已經(jīng)發(fā)生的嚴重危害的輸血不良反響能得到切實、有效控制，減輕對患者健康的損害，挽救患者生命，制定本預(yù)案。【范圍】在輸血過程中及輸血后1-2周內(nèi)、出現(xiàn)異常情況時，及時啟動該預(yù)案。〔遲發(fā)性溶血性輸血反響DHTR，按急性溶血處理〕【職責】各相關(guān)科室與人員應(yīng)各司其責，共同參與，防止重大不良事件發(fā)生。經(jīng)調(diào)查，如不良反響發(fā)生后因違規(guī)操作或未認真執(zhí)行核心制度或處置不力等造成嚴重后果，對發(fā)生過失、事故的當事人、責任科室按“過失的識別、報告、調(diào)查和處理規(guī)程〞處理，任何部門和個人不得或授意他人隱瞞、緩報、謊報。整理課件十一、控制輸血嚴重危害預(yù)案〔SHOT〕★【處置流程圖】患者不適，疑心輸血不良反響減慢輸血，再次核對，以NS維持和〔或〕重建靜脈通路值班護士立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班醫(yī)生根據(jù)病癥迅速判定不良反響性質(zhì)

過敏反響：使用抗過敏藥物填報反響卡嚴重不良反響〔溶血、污染、過敏性休克等〕：立即停止輸血，迅速采取果斷措施，匯報上級醫(yī)師、科主任和相關(guān)科室。保存余血查找原因，在病歷中如實記錄會診、搶救處理情況。發(fā)熱反響：物理或藥物降溫，填報反響卡整理課件十一、控制輸血嚴重危害預(yù)案〔SHOT〕臨床科室醫(yī)務(wù)科輸血科感管科〔重大搶救時〕〔感、污染反響？〕

搶救治療組織、協(xié)調(diào)檢查本次配血標本及結(jié)果抽取患者血液與吸氧、擴容、抗休克調(diào)查、分析是否正確。以原標本與余血血袋同送檢驗科堿化利尿。聯(lián)合會診處理復(fù)檢血型、抗篩與配血。作感染篩查或細菌重新采集標本配血，重采標本作直抗與復(fù)核鑒定培養(yǎng)、鑒定檢測血、尿常規(guī)、游離Hb、溶血指標家屬有異議時，聯(lián)合血站對培養(yǎng)呈+時，根據(jù)如血漿色澤、膽紅素、標本、數(shù)據(jù)、影像等資料簽藥敏試驗結(jié)果選擇LDH、AST、K+等。名封存于輸血科，規(guī)定封存使用抗生素。填報不良反響卡。時段及有效期、啟封條件。

輸血系統(tǒng)登記、統(tǒng)計上報整理課件十二、過失事故調(diào)查、登記、處理流程過失、事故發(fā)生當事人匯報本科室主任與護士長，和〔或〕醫(yī)務(wù)科、輸血科，填寫不良事件醫(yī)療過失事故報告表相關(guān)職能科室〔醫(yī)務(wù)科、護理部、輸血科等〕成立調(diào)查組向當事科室與當事人了解、核實有關(guān)情況并記錄根據(jù)需要復(fù)核或重新采集標本進行相關(guān)檢測確定有無過錯有委員會與職能科室討論提出整改、獎懲意見上報院部形成并通報獎懲決定，相關(guān)科室執(zhí)行無與家屬溝通協(xié)調(diào)處理整理課件十三、臨床輸血督查整改程序【目的】為依法、合理和平安用血，改進臨床輸血工作中的缺乏或薄弱環(huán)節(jié)，保障患者生命平安與臨床醫(yī)療平安，提高我院臨床輸血管理水平和實際應(yīng)用能力。【依據(jù)】?醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法?、?江蘇省醫(yī)療機構(gòu)合理科學(xué)用血考核評價標準〔試行〕?、?三級綜合醫(yī)院考核評價標準與實施細那么?、?江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細那么〔2021版〕?等?！痉秶课以号R床輸血中的各個環(huán)節(jié)。整理課件十三、臨床輸血督查整改程序【程序】由輸血科起草、臨床輸血管理委員會討論，制定我院科室綜合目標管理考核實施細那么〔臨床輸血局部〕，提交考核辦備案與執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科、輸血科組織相關(guān)職能科室人員參加的全院性輸血檢查。檢查方式有：每月一次的例行檢查、不定期專項檢查、日常工作檢查、上級部門檢查等。檢查內(nèi)容包括：輸血標本采集、輸血治療同意書的簽署、感染篩查、輸血適應(yīng)征、查對制度落實、輸血記錄和療效評估、配發(fā)血報告單、輸血不良反響回報登記、輸血交接班、大量用血審批、自身輸血等。對各項檢查結(jié)果進行登記備案，形式有文字、表格、影像等?？己诵〗M及時對檢查情況向相關(guān)科室下發(fā)“信息反響表〞，相關(guān)科室對存在問題的原因加以分析并有改進的措施，限期上交醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科與輸血科共同對檢查情況進行匯總分析并內(nèi)網(wǎng)通報，交考核辦公室，通報內(nèi)容同時刊登在?考核月報?、?輸血動態(tài)?上。對檢查及日常工作中出現(xiàn)的問題或缺乏及時提出整改意見并催促整改、落實。將臨床輸血工作納入科室綜合目標管理，依照考評標準對檢查結(jié)果綜合評分。提交考核辦和改革辦，與績效直接掛鉤。根據(jù)綜合積分排名，前3名自動獲得年度“合理用血單項獎〞資格，提交院部批準。整理課件十三、臨床輸血督查整改程序科室綜合目標管理考核實施細那么〔輸血管理40+分〕知情同意與感染篩查：10分輸血治療前簽署“輸血治療同意書〞、進行感染篩查〔輸血前9項〕，簽署、檢測率達100%。輸血前未簽、代簽輸血治療同意書視為重大缺陷，單項否決；非患者本人簽名時無授權(quán)委托書和身份證復(fù)印件扣2.5分。輸血前未作感染篩查扣5分；缺項扣2.5分/次。第1次：另扣當事人500元。第2次：另扣當事人1000元，點名批評，談話。第3次：取消資格并待崗學(xué)習(xí)、重新考核。整理課件科室綜合目標管理考核實施細那么輸血平安：15分臨床標本采集、送檢準確率100%；查對雙簽字制度執(zhí)行率100%。輸血交接班100%。24h內(nèi)空血袋與反響卡送輸血科回收登記；輸血不良反響匯報、處理、登記率100%；輸血標本采集、檢測錯誤，扣5分單項否決。致嚴重后果者另行處理；標本采集、檢測、輸血與核對者單簽字或未簽字，扣2.5分/人；無輸血交接班單項否決〔3分〕。24h內(nèi)空血袋不回收或不填報反響卡，扣1分；瞞報、漏報輸血不良反響，扣2分；整理課件科室綜合目標管理考核實施細那么輸血指征：5分嚴格掌握輸血適應(yīng)征，合理用血率100%。臨床用血申請、審核、大量用血審批率100%。無輸血適應(yīng)征或未對決定輸血的指標進行檢測，扣4分；有適應(yīng)征但使用過度，或者輸血后Hb≥110g/L，扣2分/袋。同一患者一天內(nèi)用血量超過1600ml達大量用血未審批的扣1分；整理課件十三、臨床輸血督查整改程序輸血檔案：10分既往史中明確有無輸血史；輸血當天病程中完成輸血記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及血型、血量、有無輸血不良反響，如有發(fā)生包括處理措施；療效評估于輸血后下一查房病程錄中反映。術(shù)前血型常規(guī)檢測，配發(fā)血等報告單完整率100%。既往史中無輸血史扣1分；當班病程中缺輸血記錄〔含麻醉、手術(shù)記錄中出血量與輸血記錄〕扣1分、有缺陷扣0.5分/次；輸血后未進行相關(guān)指標復(fù)查、查房病程錄中無上次輸血后療效評估，扣1分/次；缺術(shù)前血型常規(guī)檢測或首次輸血無二次血型檢測扣1分；缺配發(fā)血報告單或張貼錯誤，扣1分/張。自身輸血與互助獻血2.5+外科自身輸血率達手術(shù)輸血患者比例的25%。按每5%比例增加0.5分，總分值2.5分。整理課件第三局部標準操作規(guī)程

〔StandardOperatingProcedures,SOP〕整理課件一、臨床輸血操作規(guī)程準備輸血前，經(jīng)治醫(yī)師須與患者本人或取得授權(quán)的直系親屬溝通，明確說明輸血的目的、輸血方式、可能存在的風險等，征得同意后簽署“輸血治療同意書〞。確定備血后，主治醫(yī)師填寫“臨床輸血申請單〞，明確擬輸血液品種與數(shù)量，并由上級醫(yī)師審核簽字。在“住院醫(yī)生工作站〞中下達輸血醫(yī)囑，包括輸血前感染篩查、血型鑒定與不規(guī)那么抗體篩查，輸注紅細胞類須下達“特殊介質(zhì)交叉配血〞醫(yī)囑。護理人員根據(jù)“臨床標本采集、運送規(guī)程〞及時采集合格標本，由護理〔或?qū)Ｂ殹橙藛T按要求送輸血科備血。確定輸血后，主治醫(yī)師再次下達醫(yī)囑“血型鑒定〞〔視首次標本是否進行過不規(guī)那么抗體篩查和交叉配血決定〕，護理人員根據(jù)以上醫(yī)囑再次按規(guī)程采血一次送檢。由護理或?qū)Ｂ毴藛T以專用提血箱憑提血單到輸血科取血?！矄尾裳“寮跋礈?、Rh〔D〕陰性紅細胞需先行憑提血單預(yù)約采集或制備，檢測合格且送達輸血科后通知科室領(lǐng)取。病區(qū)可預(yù)先通知輸血科，告之患者信息及所需品種與血量以便提前配血或融化血漿、冷沉淀等，以便縮短等候時間，24小時值班69499、559499〕整理課件一、臨床輸血操作規(guī)程取、發(fā)血雙方必須按查對制度共同核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病區(qū)/門急診號、床號、血型、血量、種類及有效期、交叉配血試驗結(jié)果，以及血液外觀，有無凝塊、溶血、渾濁、異常氣體、封口是否嚴密、有無破損等，準確無誤后，雙方共同簽名后發(fā)出，提血人員及時將血液交值班護士。提血單由輸血科存檔。發(fā)出的血液不得退回。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血于普通冰箱內(nèi)！如遇特殊情況未能按時輸血，應(yīng)及時與輸血科聯(lián)系保存。血液內(nèi)不得參加其他藥物！如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻，防止劇烈震蕩與高溫加熱。懸浮紅細胞室溫下存放不宜超過30分鐘，最長不得超過4小時；洗滌紅細胞制備后6-8h內(nèi)輸注完畢，最長不超過24h；血小板與冷沉淀應(yīng)立即以患者可以耐受的最快速度輸注。遇多品種輸血時，宜選擇先輸冷沉淀或血小板，再以普通速度輸血漿和紅細胞。整理課件一、臨床輸血操作規(guī)程輸血前由兩名護士〔夜間一人當班時與值班醫(yī)生、術(shù)中輸血由麻醉醫(yī)生與巡回護士〕核對交叉配血報告單內(nèi)容、檢測、核對雙簽字及血袋標簽上各項內(nèi)容，檢查血袋封口是否嚴密，有無破損滲漏，血液顏色是否正常,準確無誤方可輸血。同時在配發(fā)血報告單上簽署輸血執(zhí)行者與核對者姓名。配發(fā)血報告未雙簽字時應(yīng)拒絕輸血。輸血時，由兩名護士〔夜間一人當班與值班醫(yī)生〕帶病歷共同到床邊核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病區(qū)/門急診號、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，嚴格消毒，用符合標準的輸血器〔包裝完整，在消毒有效期內(nèi)，輸血針頭的規(guī)格為14-20G,常用18G〕進行輸血，并觀察15分鐘，患者無不適前方可離開。輸血前、后及連續(xù)輸用不同血袋血液之間，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。輸血過程中應(yīng)先慢后快，一般開始時輸血速度約為5ml/min〔血漿為10ml/min〕,10-15分鐘后再根據(jù)病情和年齡調(diào)整，如1U紅細胞多控制在30-40分鐘輸完較適宜。輸注過程中加強巡視，每半小時一次，嚴密觀察輸血器有無脫落、穿刺部位有無腫脹、患者有無不適或發(fā)熱、皮疹、疼痛、氣急等輸血不良反響，如出現(xiàn)異常情況按“控制輸血嚴重危害預(yù)案〞及時匯報、處理。輸血完畢后，護士應(yīng)再次核對所輸血液與交叉配血報告單及患者信息是否吻合，正確后將交叉配血報告單貼在病歷的“一般檢查粘貼單〞上，空血袋置專用回收容器，如實、逐項填寫輸血不良反響記錄卡〔包括發(fā)生的時間及處理、用藥情況〕，反響卡與空血袋24h內(nèi)送輸血科保存三天。輸血執(zhí)行者即時完成“輸血護理記錄〞。經(jīng)治醫(yī)師須于當日完成“輸血記錄〞并做好輸血病人的交接班及記錄工作。整理課件二、臨床標本采集、運送規(guī)程

護理人員根據(jù)醫(yī)囑打印條碼一份貼于臨床輸血申請單上，同時補打相同條碼一份貼于EDTA-K2抗凝管〔10*100mm，紫色〕。要求張貼的條碼不要完全遮蓋液面。必須有兩名醫(yī)護人員〔夜間一人當班時與值班醫(yī)生〕共同持貼好條碼的輸血申請單與采血試管，嚴格按查對制度核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病區(qū)/門急診號、床號、血型和診斷。在非輸液側(cè)肢體，按無菌操作規(guī)程采集靜脈血3-5ml注入真空EDTA-K2抗凝管中，顛倒混勻3次，不得在輸液側(cè)肢體采血。標本采集合格后，采集者、核對者共同在輸血申請單上簽名確認。同時有兩名以上患者需要配〔備〕血時，必須嚴格遵守“一人一次一管〞的原那么，應(yīng)分次采集血液標本并加貼標簽，嚴禁同時采集！同一患者需采集多份標本送檢時，更應(yīng)仔細核對，確保配〔備〕血標本100%正確。由醫(yī)護或?qū)Ｂ毴藛T將患者血樣置標本運送專用箱中，與輸血申請單同時送交輸血科。送檢人員須及時登記標本信息〔姓名、病區(qū)、床號、住院號、條碼號〕及送達時間〔精確到分鐘〕、簽名后交輸血科值班人員。雙方進行逐項核對，準確無誤后進入輸血科計算機系統(tǒng)簽收。整理課件三、標本接收、處理、保存、平安處置規(guī)程

血液標本按標準采集后，由醫(yī)護或?qū)Ｂ毴藛T與輸血申請單一起送交輸血科，送檢人員須及時登記標本根本信息及送達時間〔精確到分鐘〕、送檢人簽名。雙方進行逐項核對，準確無誤后輸血科工作人員及時進入計算機系統(tǒng)簽收。急診標本立即檢測，平診標本集中檢測。不合格標本退回申請科室，在標本接收登記簿上注明拒收原因，由申請科室根據(jù)醫(yī)囑重新采集合格標本送檢。備血標本應(yīng)早作檢查，提前準備，以防止特珠情況發(fā)生時無血可用〔如血液短缺、用血量較大、Rh陰性、不規(guī)那么抗體陽性等〕，配血結(jié)束后打印備血報告單，雙人核對簽字后與所備血液一并按型分類存放于冰箱備血檔中；交叉配血時，操作者應(yīng)對標本作認真核查，準確無誤前方可操作，操作結(jié)束后患者標本應(yīng)及時存放于標本冰箱中，至少