顱外椎動(dòng)脈超聲檢查解放軍總醫(yī)院超聲科高海港譯王洋審校摘要：顱外椎動(dòng)脈（VA）超聲檢查是一項(xiàng)很有價(jià)值的檢查技術(shù)。本文概括了VA的解剖和VA超聲掃查方法，并證明和討論了超聲在鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合癥中區(qū)分椎動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈還是冠狀一鎖骨下動(dòng)脈竊血，以及在主動(dòng)脈瓣膜疾病、VA的狹窄和閉塞、VA的夾層和動(dòng)脈瘤、椎基底動(dòng)脈機(jī)能不全等方面的應(yīng)用。只要VA出現(xiàn)直接或間接的異常循環(huán)征象，包括VA近端或遠(yuǎn)端的損傷，顱外段椎動(dòng)脈（VA）超聲檢查就很有價(jià)值。本文旨在討論超聲在評(píng)價(jià)顱外椎動(dòng)脈方面的作用及在檢查VA疾病中的標(biāo)準(zhǔn)。椎動(dòng)脈的解剖椎動(dòng)脈分為四段［1］。1－3段表示顱外段椎動(dòng)脈。第一段為脊椎段或橫突前段，起自鎖骨下動(dòng)脈（SCA）起始部至C6椎體橫突孔。V1段的超聲顯示差異很大，但是在大多數(shù)病人都能很好顯示［2］。V1段大多起始于SCA背側(cè)，但是很少起始于SCA腹側(cè)；通常在其進(jìn)入C6橫突孔前發(fā)生扭曲，常被描述為一個(gè)明顯的環(huán)［3］。椎動(dòng)脈的V1段的意義在于動(dòng)脈粥樣硬化的改變多發(fā)生于起始段。V2段是從C6橫突延伸至第二頸椎出口。V3段是從第二頸椎至椎管［4］。V4段是顱內(nèi)段，延續(xù)為基底動(dòng)脈。V2段只能在椎間顯示，因椎骨聲影不能提供足夠的視窗。V3段在入椎管前都能顯示。解剖變異起源異常最常見的起源異常是左側(cè)椎動(dòng)脈直接由主動(dòng)脈弓發(fā)出，發(fā)生率達(dá)5%［3，4］。在這類變異中椎動(dòng)脈從C5而不是C6水平進(jìn)入椎管。其它變異包括主動(dòng)脈起始部和遠(yuǎn)側(cè)的鎖骨下動(dòng)脈（SCA）起源，極少數(shù)起源于左頸總動(dòng)脈（CCA）或左頸外動(dòng)脈。右側(cè)VA發(fā)生于主動(dòng)脈弓或RCCA的起源異常非常罕見。應(yīng)用解剖學(xué)VA與頸內(nèi)外多條動(dòng)脈相通，在發(fā)生狹窄或閉塞時(shí)可提供側(cè)枝循環(huán)。其可分為以下幾種類型：a） Willisian環(huán)之前。最常見的例子是肋頸干的一個(gè)分支一一頸深動(dòng)脈與VA之間的交通，在VA狹窄或閉塞時(shí)提供順行充盈。其它例子包括頸外動(dòng)脈枕支經(jīng)其atlantic分支和硬膜下間隙的動(dòng)靜脈網(wǎng)灌注同側(cè)VA。b） Willisian環(huán)。后交通動(dòng)脈提供后側(cè)Willis環(huán)的左右側(cè)之間的血管連接。c） Willisian環(huán)之后。在大腦表面，大腦后動(dòng)脈皮質(zhì)支之間在皮質(zhì)幕上吻合建立了側(cè)支交換循環(huán)。椎動(dòng)脈超聲評(píng)估對(duì)大多數(shù)病人來說,VA第V1和V2段超聲比較容易。據(jù)評(píng)估應(yīng)用超聲雙功儀約65-85%的病人椎動(dòng)脈起始段可顯示，右側(cè)較左側(cè)容易顯示［3.6］。約95％病人V2段可顯示，即使不能檢測(cè)出VA血流也不能明確表明VA閉塞，因?yàn)閂A發(fā)育不全與VA閉塞很相似。V3段因開口于C1橫突孔,很多診療中心往往認(rèn)為不能常規(guī)顯像,也完全可以通過超聲顯示。V4段在顱內(nèi),可以用經(jīng)顱多普勒探查。正常多普勒參數(shù)V2段正常峰值流速（PSV）約20-60cm/s［6.8.9］。這個(gè)范圍很少在文獻(xiàn)中得到驗(yàn)證，但當(dāng)PSVV10cm/s時(shí)則極有可能是異常的，且當(dāng)局部PSV>100cm/s時(shí)則很大程度提示局部明顯狹窄［9］。起始部VA平均流速較高（平均64cm/s，范圍30-100cm/s［10］）。需要指出的是，由于VA內(nèi)徑不對(duì)稱（73%正常個(gè)體可出現(xiàn)［2］）,正常個(gè)體雙側(cè)VA的PSV可有很大程度不同。VA內(nèi)徑正常超聲測(cè)值約4mm,且左側(cè)比右側(cè)內(nèi)徑稍有增寬傾向［2］。圖1是正常VA頻譜波形。表現(xiàn)為整個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)前向的低阻血流，即收縮期峰值流速和舒張期末最大流速比值較低。圖1正常椎動(dòng)脈多普勒頻譜波形檢查方法為獲得VA最佳透聲窗，患者須一直仰頭保持頸部伸展；必要時(shí)可轉(zhuǎn)動(dòng)頭部以評(píng)價(jià)體位改變對(duì)VA血流的影響。為了更好顯示橫突聲影間的VA,可以用5MHz或7.5MHz的線陣探頭。超聲工作者首先應(yīng)從側(cè)邊探查，在二維聲像圖上顯示中間段CCA的縱切面。一旦探頭已經(jīng)定位CCA的長(zhǎng)軸切面，而后探頭向后滑動(dòng)（不做任何旋轉(zhuǎn)）脊椎橫突的聲影則可能出現(xiàn)，V2段的一節(jié)或更多可在聲影間顯示。VA的相關(guān)節(jié)段定位一旦確定，就可以用彩色多普勒（用適當(dāng)?shù)偷拿}沖重復(fù)頻率和較高的彩色增益）顯示管道并判斷血流方向。接下來可通過脈沖多普勒顯示的VA波形，以判斷任何血流形態(tài)的異常，并測(cè)定收縮期峰值流速。在頸動(dòng)脈的超聲檢查中，通?？蓛H探查評(píng)估V2段，粗略判定血流方向和波形。然而，掃查V1段特別是起始部是非常必要的，因?yàn)槠涫亲钜缀冒l(fā)病變的部位，尤其當(dāng)遠(yuǎn)端VA出現(xiàn)''小慢波〃時(shí)更為重要。通過追蹤V2段近端可清楚顯示V1段，或者可通過鎖骨上顯示SCA橫切面，在這個(gè)切面上VA起始部和一小段VA通?？汕宄@示。若需要，則可以測(cè)量管腔內(nèi)徑和（或）血流流量。椎動(dòng)脈彩色雙功儀超聲檢查作為診斷起始段疾病的指標(biāo)椎動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈竊血SCA近段至VA起始部的血流動(dòng)力學(xué)顯著異常會(huì)引起同側(cè)VA的特征性改變。近端SCA的內(nèi)徑減小引起的腦血管循環(huán)（供體）和左SCA（受體）兩者之間的壓力梯度可引起VA血流改變。這些臨床表現(xiàn)可認(rèn)為椎動(dòng)一鎖骨下竊血綜合癥（VSSS）［11］。最初其被認(rèn)為于腦干缺血和中風(fēng)有關(guān)聯(lián)，雖然后來的研究指出，其通常僅是動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)記。僅VSSS不會(huì)必然導(dǎo)致腦血管事件發(fā)生，而可能是一種無害的血流動(dòng)力學(xué)現(xiàn)象［5.12.13］。由于SCA起始段嚴(yán)重病變引起VA血流完全倒流已經(jīng)被很好證實(shí),但是可能會(huì)出現(xiàn)幾種過渡VA波形。在這幾種波形中，實(shí)際當(dāng)SCA輕中度狹窄時(shí)VA仍能保持正向血流。I）“Pre-bunny”波形（圖二）：SCA起始部直徑＜45%的狹窄VA內(nèi)血流頻譜可表現(xiàn)為Pre-bunny波形。其整個(gè)收縮期呈持續(xù)前向血流，收縮中期存在一個(gè)急劇的減速間隙，由第一個(gè)較尖銳的及下一個(gè)較圓鈍的收縮峰組成。一般認(rèn)為是由于狹管效應(yīng)，于心臟射血期在主動(dòng)脈開口處造成負(fù)壓所致［14］。圖2椎動(dòng)脈“Pre-bunny〃多普勒頻譜波形，超聲雙功儀顯示同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起部約50%狹窄。

II）“Bunny”波形（圖三）：SCA直徑狹窄率在55%左右時(shí)可在收縮期雙峰之間引起更深的裂隙，裂隙的最低點(diǎn)大約在同一水平，終止于舒張期［14］。圖3左側(cè)VA“Bunny”波形，患者由于90%狹窄引起冠狀一鎖骨下竊血綜合癥，左側(cè)SCA支架植入術(shù)后。這通常出現(xiàn)VA血流完全反轉(zhuǎn)征象，雖然該患者同時(shí)合并有同側(cè)頸總動(dòng)50%和頸內(nèi)動(dòng)脈90%狹窄，且右側(cè)VA動(dòng)脈造影顯示廣泛病變。III）雙向血流頻譜波形（圖四）（約80%狹窄或更大）可引起VA在每個(gè)心動(dòng)周期初期前向血流及后期反向血流［15］。圖4雙向椎動(dòng)脈多普勒波形

IV）完全反向血流頻譜波形（圖五）分支VA前SCA高度狹窄或閉塞可能引起同側(cè)VA血流完全倒轉(zhuǎn)。上lie圖5椎動(dòng)脈完全反流多普勒頻普波形T7&CFiO上lie圖5椎動(dòng)脈完全反流多普勒頻普波形T7&CFiOCKTz--__0OOPFLERHTUDIEE,VHW|LTVERTEBRALARTERYETRQGRADEFLOW；PfifCMPtw4這些在患者安靜時(shí)VA血流頻譜波形的改變高度提示鎖骨下動(dòng)脈存在粥樣硬化病變的征兆，且提示VA波形類型和病變的嚴(yán)重程度有一定的相關(guān)性[13.14]。雙向或完全反向VA血流存在提示SCA起始部或頭臂干存在高度狹窄或閉塞的敏感性為100%[7.13.17],且VA血流波形改變?cè)矫翡J對(duì)診斷SCA病變存在越敏感。盡管如此，VA血流波形單向性改變與SCA狹窄程度之間相關(guān)性不高，一作者還記錄到在僅25%的SCA狹窄時(shí)也記錄到了“Bunny〃波形存在［13］。有必要指出，輕至中度SCA狹窄在運(yùn)動(dòng)后可產(chǎn)生一個(gè)壓力階差，運(yùn)動(dòng)可能增加已經(jīng)不正常的VA血流波形的階段。并且，VA反向血流常與同側(cè)的內(nèi)乳動(dòng)脈血流反流并存［18］。已經(jīng)超聲檢測(cè)證實(shí)，在必須處理的SCA病變血管良好再通后，VA不會(huì)立即恢復(fù)順性血流，可持續(xù)20秒至幾分鐘，甚至幾天時(shí)間。這被認(rèn)為是提供防止腦動(dòng)脈栓塞的一種保護(hù)性機(jī)制［10］。關(guān)于通過VA波形改變預(yù)測(cè)近段病變的應(yīng)用價(jià)值的負(fù)面特異性信息非常少，大概是由于正常VA血流波形的病人都缺乏動(dòng)脈造影信息的緣故。冠狀—鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合癥冠狀一鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合癥（CSSS）發(fā)生在當(dāng)左胸廓內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）作為冠狀血管再通的一個(gè)旁路,且存在引起顯著血流動(dòng)力學(xué)改變的SCA起始部狹窄，引起同側(cè)VA和LIMA血流反向時(shí)，造成遠(yuǎn)離大腦和（或）心臟的竊血。其生理學(xué)意義很難全面的解釋，因?yàn)楣跔顒?dòng)脈在這種情況下通常發(fā)生狹窄，需要LIMA旁道；因此很難判斷狹窄的SCA和冠狀動(dòng)脈循環(huán)之間的壓力階差，以此造成LIMA鎖骨下側(cè)枝竊血。文獻(xiàn)中CSSS報(bào)道兩例稱LIMA反向血流未伴隨同側(cè)的左VA血流反向；其他均報(bào)道同側(cè)椎動(dòng)脈血流異常，通常表現(xiàn)為VA血流完全反向。在我們機(jī)構(gòu)最近的幾例CSSS病例中，左側(cè)VA明顯出現(xiàn)Bunny波形（圖3）。據(jù)估計(jì)，CSSS的發(fā)生率低于0.5%［23.24］，但其預(yù)后不良。因此冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)前行頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈掃查是很有用的，不但可評(píng)價(jià)因顯著頸動(dòng)脈病變引起的外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且也可鑒定預(yù)防性治療SCA狹窄/閉塞的療效。主動(dòng)脈瓣膜疾病其它有顯著血流動(dòng)力意義的病變?nèi)缰鲃?dòng)脈瓣膜病變可引起椎動(dòng)脈波形重搏波表現(xiàn)，第二個(gè)收縮峰大于等于第一個(gè)收縮峰，兩峰在在重搏切跡處分離。這種表現(xiàn)亦可出現(xiàn)在頸動(dòng)脈中，如果出現(xiàn)在兩側(cè)，則是一種血管病變的非特異性表現(xiàn)，在關(guān)閉不全或狹窄中均可出現(xiàn)。圖6重度主動(dòng)脈瓣狹窄伴輕度關(guān)閉不全患者VA重搏多普勒波形

椎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞顱外段VA發(fā)生粥樣硬化改變與頸動(dòng)脈頻率相當(dāng)，盡管在臨床上其關(guān)聯(lián)性還不很清楚。VA起始部是最易好發(fā)部位，盡管VA全程均可發(fā)生狹窄。通過VA遠(yuǎn)端''小慢波〃波形可檢測(cè)出狹窄（圖7），或直接探查起始部檢測(cè)其局部血流速度超過100cm/s［9］。VA閉塞不易診斷,其與椎動(dòng)脈發(fā)育不全、不發(fā)育或切開后引起的改變較難鑒別。當(dāng)檢測(cè)出椎管內(nèi)可見VA回聲而無血流信號(hào)則支持閉塞，特別其內(nèi)可見鈣化斑時(shí)可茲鑒別°DeBray等應(yīng)用直接觀測(cè)（測(cè)量減少內(nèi)徑和增加的速度）或間接推論（VA狹窄處遠(yuǎn)端的''小慢波〃多普勒波形）發(fā)現(xiàn)超聲檢測(cè)〉70%椎動(dòng)脈近段狹窄的敏感性為71%,特異性達(dá)99%。Nicolau等研究4位VA“小慢波”波形改變患者發(fā)現(xiàn)，兩個(gè)是由于VA近段顯著狹窄引起而另兩個(gè)則由于VA發(fā)育不良。遠(yuǎn)端VA閉塞可表現(xiàn)為自身阻力增高波形（無延遲出現(xiàn)部分短小波形）（圖8）。Nicolau等發(fā)現(xiàn)這種波形的存在陽性預(yù)測(cè)價(jià)值較低，因在19高阻波形病例中，1例是由于近端狹窄引起，而另外7例則由于VA發(fā)育不全導(dǎo)致。關(guān)于通過VA動(dòng)脈血流頻譜波形鑒別VA疾病的特異性和陰性預(yù)測(cè)價(jià)值的觀點(diǎn)，Nicolau等［7］報(bào)道兩例通過造影證實(shí)為VA遠(yuǎn)端高度狹窄,且其中之一為顯著狹窄的病例VA血流頻譜波形卻表現(xiàn)為正常。圖7VA起始部高度狹窄（經(jīng)MR血管造影證實(shí)），遠(yuǎn)端可見''小慢波”多普勒波形。

110F,-rLT.VEUT110F,-rLT.VEUT圖8：橫突段可見高阻V