彌漫性血管內(nèi)凝血的診斷與治療1匯報內(nèi)容DIC的概念病因與發(fā)病機(jī)理診斷與鑒別診斷分期與分型DIC的一般治療特殊類型DIC的治療2DIC的定義DisseminatededIntravascularCoagulation(DIC)是由多種疾病引起的一種臨床病理綜合征是不同病因損傷微血管體系導(dǎo)致凝血活化,全身微血管透明血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的臨床綜合征其臨床特征是器官功能衰竭，血小板減少，凝血因子消耗和減少、出血表現(xiàn)3認(rèn)識DIC的重要性與危險性大約占住院病人的1%病死率40-80%獨立的死亡危險因素是:年齡、器官衰竭、出血80%1%4認(rèn)識DIC的重要性與危險性5

DIC的病因MalignancyLeukemiaMetastaticdiseaseCardiovascularPostcardiacarrestAcuteMIProstheticdevicesHypothermia/HyperthermiaPulmonaryARDS/RDSPulmonaryembolismSevereacidosisSevereanoxiaCollagenvasculardiseaseAnaphylaxis6

DIC的病因Infectious/SepticemiaBacterialGm-/Gm+ViralCMVVaricellaHepatitisFungalIntravascularhemolysisAcuteLiverDiseaseTissueInjurytraumaextensivesurgerytissuenecrosisheadtraumaObstetricAmnioticfluidemboliPlacentalabruptionEclampsiaMissedabortion7DIC患者的常見病因分析病因占DIC發(fā)病總數(shù)百分率感染性疾病36.84%（G-桿菌感染最多見）惡性腫瘤28.18%（急性白血病、肝癌、胰腺癌多見）病理產(chǎn)科17.15%（羊水栓塞、先兆子癇、胎盤早剝多見）創(chuàng)傷及手術(shù)7.13%醫(yī)源性因素6.11%其它4.58%8易至DIC的疾病及其DIC發(fā)生率疾病DIC發(fā)生率急性早幼粒細(xì)胞白血病78%爆發(fā)性肝炎45%敗血癥40%宮內(nèi)死胎25%胎盤早剝2%嚴(yán)重創(chuàng)傷/手術(shù)1-5%9DIC的發(fā)病機(jī)制血管內(nèi)皮損傷激活Ⅻ啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)組織因子釋放啟動外源性凝血系統(tǒng)凝血酶增加,廣泛微血栓形成致病因素血小板被激活凝血因子被激活大量凝血因子、血小板被消耗，繼發(fā)纖溶亢進(jìn)出血、休克、器官功能障礙血小板減少ActivationofCoagulationPorth,2004組織損傷血管損傷10常見病因誘發(fā)DIC的發(fā)病機(jī)制DiseaseDICPathogenicFactorsTissuedamage,traumaRelaseoffthromboplasticsubstanceswithactivationofextrinsicgoagulationpathwayShockDecreasedbloodflowwithlossofhemodilution.Ischemiaandmultipleorganfailure.Gram-negativesepticemiaReleaseofendotoxinwithinductionofinflammatorycytokines.Tissuefactorexpressionandsuppressionofthrombomodulin.DownregulationofproteinC-proteinSsystem.HypotensionandsepticshockAcuteleukemiaTumorcell-relatedfactorswithprocoagulantandfibrinolyticproperties,cytokinereleasebyleukemiacells,effectofchemotherapy,infectiouscomplications11常見病因誘發(fā)DIC的發(fā)病機(jī)制DiseaseDICPathogenicFactorsAdvancedmalignancyVariousmechanismsincludingreleaseofprocoagulantsubstancesbytumorcellsVasculardisordersVariousmechanisms,especiallyreleaseofplacentaltissuefactorLiverdiseaseImpairedabilitytoclearprocoagulantsfromthecirculationandsynthesizeclottingfactorsHyperthermiaEndothelialinjuryandtissuedamageSnakebiteEndothelialdamage,directactivationofcoagulationbyvenom12

凝血酶增加嚴(yán)重組織損傷等大量TF入血Ⅶa-TF復(fù)合物啟動外源性凝血系統(tǒng)

廣泛微血栓形成

DIC發(fā)病機(jī)制：組織因子釋放,啟動外凝系統(tǒng)13血管內(nèi)皮損傷,激活Ⅻ,啟動內(nèi)凝系統(tǒng)激肽系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)激活Ⅻ啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)血管內(nèi)皮損傷缺氧、酸中毒嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素、抗原抗體復(fù)合物等抗凝血功能（+）凝血酶生成增加廣泛微血栓形成14腫瘤相關(guān)DIC的病因與發(fā)病機(jī)理APL含豐富促凝物質(zhì)腺癌分泌黏蛋白放化療損傷內(nèi)外源凝血系統(tǒng)啟動合并感染血管新生過度細(xì)胞因子DIC15促凝物質(zhì)入血導(dǎo)致DIC

廣泛微血栓形成胰蛋白酶及蝰蛇毒等凝血酶原

凝血酶蛇毒及某些腫瘤細(xì)胞分泌物等ⅩⅩa轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞、羊水及其它顆粒物質(zhì)等ⅫⅫa16DIC休克的機(jī)理DIC血容量↓廣泛出血微血栓形成回心血量↓微血管擴(kuò)張通透性增加

激肽系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)心輸出量↓

心肌損傷有效循環(huán)血量↓全身微循環(huán)障礙休克17PathogenesisofDICCoagulationFibrinolysisFibrinogenFibrinMonomersFibrinClot(intravascular)Fibrin(ogen)DegradationProductsPlasminThrombinPlasminReleaseofthromboplasticmaterialintocirculationConsumptionofcoagulationfactors;

aPTT

PT

TT

FibrinogenPresenceofplasmin

FDPIntravascularclot

PlateletsSchistocytesDIC發(fā)病機(jī)理小結(jié)18DIC的臨床表現(xiàn)（除外原發(fā)?。┏鲅?4%腎功能異常、不全25%肝功能異常、不全19%呼吸功能不全16%休克14%肢端蒼白6%血栓事件7%中樞神經(jīng)功能異常2%19DIC的臨床表現(xiàn)IschemicFindingsareearliest!Bleedingisthemostobviousclinicalfinding20DIC突出的四大臨床表現(xiàn)出血：特點是廣泛性、突發(fā)性、出血程度不一，常規(guī)止血藥療效不佳器官功能障礙：缺血性器官功能障礙，導(dǎo)致肺、腦、腎、垂體后葉及腎上腺功能異常休克：常規(guī)擴(kuò)容及血管活性藥物療效欠佳微血管病性溶血性貧血：外周血破碎紅細(xì)胞21DIC各期特點及實驗室指標(biāo)變化纖溶血栓出血實驗檢查高凝期無++-PTPCFig消耗低凝期++PTPCFig纖溶亢進(jìn)期+-++FDPD2聚體+3P實驗+22中華醫(yī)學(xué)會DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)

---2012中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓止血學(xué)組專家共識(草案）臨床表現(xiàn)實驗室檢查1.存在易于引起DIC的基礎(chǔ)疾病2.有下列2項以上臨床表現(xiàn)：A多發(fā)性出血傾向B不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克C多發(fā)微血管栓塞的癥狀、體征實驗室指標(biāo)（同時≥3項以上異常）1、血小板計數(shù)＜100*10^9/L或進(jìn)行性下降2、Fbg含量＜1.5g/L或進(jìn)行性下降，或＞4g/L3、FDP＞20mg/L，或D-Dimer升高或陽性，或3P試驗陽性4、PT縮短或延長3s以上，或APTT縮短或延長10s以上23DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)（國際）

ASHEducationBook.December6,2013

vol.2013

no.1

286-29124DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ISTH-DIC)凝血酶原時間（PT）延長≥3s延長≥6s1分2分血小板計數(shù)（PLT）＜100×109/L＜50×109/L1分2分纖維蛋白原（Fig）Fig＜1.0g/L1分纖維蛋白相關(guān)產(chǎn)物（FRM）中度升高重度升高2分3分若積分≥5，則可診斷為顯性DIC，每天重復(fù)評分；若<5，提示（但不能證實）為非顯性DIC，每1-2天重復(fù)評分。敏感性91%特異性97%25ISTH-DIC診斷積分系統(tǒng)血小板計數(shù)(>100=0,<100=1,<50=2)..............................D二聚體(正常=0,=2,=3).............................PT延長(<3s=0,3-6s=1,>6s=2)................................纖維蛋白原(>1g/l=0,<1g/l=1)..........................................計數(shù)總分........................................ISTH′sScientificSubcommitteeonDIC,July2001YESNOstopcontinue是否存在引起DIC的原發(fā)病85183+3110526DIC臨床分型根據(jù)發(fā)病緩急和程度急性DIC:感染、病理產(chǎn)科、惡性腫瘤（如AL）、外傷或手術(shù)。慢性DIC：實體腫瘤、胎死宮內(nèi)、大血管瘤、心瓣膜病、進(jìn)展性肝病。根據(jù)代償情況：顯性DIC（overt-DIC）非顯性DIC（non-overtDIC）Otto,200127DIC臨床分型28慢性DIC的特點機(jī)制：慢性持續(xù)性或間歇性啟動血管內(nèi)凝血臨床特點：栓塞＞出血實驗室：血小板數(shù)輕度減少Fbg輕度減少、正?；蛏摺T、APTT可能正?；蜉p度延長。FDPs、D-Dimer明顯升高。破碎RBC常見、但程度遜于TTP者。29DIC的鑒別診斷：與重癥肝病鑒別DIC重癥肝病黃疸微循環(huán)衰竭腎功能損傷RBC破壞FVIII:CFDPD-Dimer+-+++↓↑↑↑↑+~++-~+----/↑-/↑30DIC的鑒別診斷：與TTP鑒別DICTTP起病及病程微循環(huán)衰竭黃疸PTFVIII:CPC含量及活性FDP/D-DimerRBC碎片血栓性質(zhì)多急驟，病程短+-↑↓↓↑↑Fibrin血栓急~緩，病程長++----↑↑血小板血栓31DIC的鑒別診斷：稀釋性凝血病是一種DIC假象，患者無DIC相關(guān)的基礎(chǔ)疾病，多見于手術(shù)或創(chuàng)傷患者，先有大出血或休克經(jīng)歷，繼之接受大量輸血和補(bǔ)液（常＞循環(huán)血量）。創(chuàng)傷部位及引流量較多，而全身出血表現(xiàn)較輕。APTT、PT明顯延長（甚至不能測出），F(xiàn)bg水平和PLT數(shù)顯著下降。原因：器官組織損傷、血管未縫合或縫合不佳，大量出血而消耗血小板、凝血因子、同時大量輸液使血液稀釋處理原則：再次手術(shù)或介入，支持替代。32DIC的治療原則關(guān)鍵是去除病因改善微循環(huán)凝血因子替代支持：凝血因子消耗、纖溶期有出血表現(xiàn)或風(fēng)險肝素治療高凝期：使用低分子肝素，或低劑量普通肝素凝血因子消耗期（低凝、纖溶）：慎用肝素抗纖溶治療：繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期慎用抗凝劑33去除病因治療病因針對病因治療感染性疾病抗生素等組織損傷去除損傷組織，穩(wěn)定骨折等病理產(chǎn)科清純子宮內(nèi)殘留物等34肝素在DIC處理中的應(yīng)用原理抑制凝血酶生成，防止纖維蛋白單體形成及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)指針癌癥相關(guān)DIC急性白血病先關(guān)DIC實體瘤、動脈瘤等相關(guān)慢性DIC有明顯血栓形成爆發(fā)性紫癜與抗纖溶藥同用危險加重出血肝素誘導(dǎo)血小板減少危險35肝素在DIC處理中應(yīng)用適應(yīng)癥1.DIC早期（高凝期），采血極易凝固，CT、PT、APTT縮短2.有多發(fā)血栓栓塞表現(xiàn)3.頑固性休克，抗休克治療效果不顯著4.慢性DIC伴血栓形成（實體瘤、血管瘤等）5.經(jīng)積極支持治療后仍不能改善出血和實驗室指標(biāo)36肝素制劑在DIC時的用法普通肝素（UFH）小劑量用藥：靜脈或皮下，按治療劑量的1/3~2/3量給予（一般＜12500U/d）。首次給予SH5000U，隨后2500U8~12h，可連續(xù)使用3~5天BCSH則推薦治療劑量：靜脈10U/kg/hLMWH：原則同UFH，劑量＜5000U/d37肝素抗凝-禁忌癥1.既往有嚴(yán)重遺傳性或獲得性出血性疾病2.近期有活動性出血：如術(shù)后24小時內(nèi)，消化道潰瘍出血等3.伴有嚴(yán)重肝病4.胎盤早剝5.纖溶為主型DIC6.蛇（蟲）咬傷所致DIC38DIC的替代治療血液成分制劑成分指針危險新鮮冰凍血漿AllclottingfactorsandinhibitorsINR>1.6Volume,virustransmission冷沉淀Fibrinogen,VIII,VWFFibrinogen<50-100(?)"Feedthefire"?血小板Platelets<30-50KBleeding抗凝血酶PurifiedantithrombinLowantithrombin活化蛋白CPurifiedAPCPurpurafulminans?LowproteinC?39DIC的替代治療目標(biāo)FFP：使Fbg＞1.0g/LPT、APTT基本糾正血小板：使PLT＞20-30×109/L，若進(jìn)行創(chuàng)傷檢查或治療則需更多輸注必要時：纖維蛋白原（3g可提高血漿水平1g/L）、凝血酶原復(fù)合物（PCC）、rhFVIIa40DIC的支持治療休克：補(bǔ)液、兒茶酚胺低氧血癥：氧療、通氣腎功衰竭：利尿劑、替代治療嚴(yán)重貧血：輸血治療多器官衰竭綜合征：支持治療41抗纖溶藥物在DIC治療中的應(yīng)用機(jī)制Inhibitactivationofplasminogen/clotlysisPreventbleeding適應(yīng)癥DICinpromyelocyticleukemiaDICwithseverebleeding,lowantiplasmin?危險Thrombosis用法Amicar,1gram/houri.v.withlowdoseheparin42DIC抗纖溶治療慎用纖溶抑制劑，否則可能阻斷DIC代償機(jī)能、妨礙組織灌注恢復(fù)適應(yīng)癥：伴纖溶亢進(jìn)的疾病：APL、羊水栓塞、前列腺癌；嚴(yán)重出血、替代治療無效，可在肝素抗凝基礎(chǔ)上給以纖溶抑制劑。制劑及用法：氨甲環(huán)酸：0.5-1givq8h。43實驗性治療：活化蛋白C臨床試驗臨床療效Ⅰ期臨床試驗suppressionoftheproteinCsystemmaycontributetoDICⅡ期臨床試驗APCinpatientswithseveresepsisreducedD-Dimer,IL-6Ⅲ期臨床試驗hugereductioninmorta