急診醫(yī)學(xué)科腎綜合征出血熱的前世今生出血熱大事記第一次世界大戰(zhàn)時(shí)，士兵不只身受輪番炮火、還有一種奇怪的疾病威脅著他們的生命，主要癥狀是腎衰竭和出血。1915年時(shí)，在法國(guó)的英軍部隊(duì)中，首次爆發(fā)這類疾病，統(tǒng)稱之為“腎水腫”。40年代盛見(jiàn)于中國(guó)，統(tǒng)稱流行性出血熱，不可抗拒地繼續(xù)往甫蔓延。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)全國(guó)法定傳染病月報(bào)數(shù)據(jù)及文獻(xiàn)資料，自1950年至2021年底，中國(guó)已累計(jì)報(bào)告HFRS患者1688031例，其中死亡48260例，每年病死率波動(dòng)于0.60%～13.97%，總病死率達(dá)2.86%。我國(guó)各省、自治區(qū)和直轄市都有HFRS發(fā)病。HFRS全年各月均有發(fā)病，呈春季和秋冬季兩個(gè)發(fā)病高峰出血熱大事記據(jù)中國(guó)疾控中心數(shù)據(jù)整理，2020年1-8月中國(guó)流行性出血熱發(fā)病數(shù)量為4359例，死亡人數(shù)為21人；2019年中國(guó)流行性出血熱發(fā)病數(shù)量為9596例，死亡人數(shù)為44人，平均死亡率0.4%。近期陜西省出現(xiàn)多例流行性出血熱病例，并陸續(xù)出現(xiàn)多起死亡病例，其中包括學(xué)生。流行性出血熱在我國(guó)是高發(fā)傳染病。流行性出血熱HFRS概念定義Youcanclickheretoaddtitle01流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制Youcanclickheretoaddtitle02臨床表現(xiàn)Youcanclickheretoaddtitle03診斷、治療Youcanclickheretoaddtitle04概念定義腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱（HFRS），又稱流行性出血熱，是由漢坦病毒(Hantavirus)引起的以嚙齒類動(dòng)物為主要傳染源的自然疫源性疾病。屬于乙類傳染病報(bào)告時(shí)限分布全世界范圍內(nèi)分布高發(fā)地區(qū)中國(guó)病原學(xué)漢坦病毒漢坦病毒形態(tài)呈圓形或卵圓形，平均直徑為120nm，有脂質(zhì)外膜?；蚪M系單股負(fù)鏈RNA，包膜糖蛋白和核衣殼蛋白。漢坦病毒對(duì)一般的有機(jī)溶劑和含氯消毒劑敏感；60℃10min、紫外線照射(照射距離為50cm，照射時(shí)間為1h，即可完全殺滅。病原學(xué)嚙齒類動(dòng)物嚙齒目是哺乳動(dòng)物中的一目，其特征為上頜和下頜各兩顆會(huì)持續(xù)生長(zhǎng)的門牙，嚙齒目動(dòng)物必須通過(guò)啃咬來(lái)不斷磨短這兩對(duì)門牙；常見(jiàn)的嚙齒目動(dòng)物有老鼠、松鼠、倉(cāng)鼠等都是老鼠惹的禍流行病學(xué)與預(yù)防流行病學(xué)HFRS的傳染源是漢坦病毒的宿主動(dòng)物，主要為鼠類嚙齒動(dòng)物。常見(jiàn)的傳播途徑以下三種（不會(huì)人傳人）接觸傳播：通過(guò)含有病毒的動(dòng)物尿、糞、嘔吐物及血液、組織

液等，經(jīng)顯性或不顯性的皮膚黏膜侵入機(jī)體。呼吸道傳播：帶病毒的動(dòng)物排泄物、分泌物在外界形成氣溶膠

經(jīng)呼吸道吸入感染。消化道傳播：攝入污染的飲水或可經(jīng)消化道感染。也可能存在蟲媒傳播；孕婦感染后，病毒可經(jīng)胎盤感染胎兒。流行病學(xué)與預(yù)防預(yù)防防治關(guān)鍵：防暑滅鼠、疫苗接種。20世紀(jì)90年代起，包含漢灘型和漢城型漢坦病毒的雙價(jià)滅活疫苗在我國(guó)開始被應(yīng)用于臨床接種對(duì)象為流行區(qū)16～60歲人群。接種程序分為基礎(chǔ)免疫和加強(qiáng)免疫，基礎(chǔ)免疫2劑次(第0、14天)，在1年后加強(qiáng)1劑。完成基礎(chǔ)免疫后可獲得較高的抗體水平，但接種5年后抗體水平下降明顯，漢坦病毒感染機(jī)體產(chǎn)生較高水平的抗?jié)h坦病毒抗體，可獲得持久免疫。發(fā)病機(jī)制腎綜合征出血熱由來(lái)漢坦病毒具有泛嗜性，進(jìn)入人體后在血管內(nèi)皮細(xì)胞、骨髓、肝、脾、肺、腎等組織增殖，并釋放入血引起病毒血癥。血管內(nèi)皮受損導(dǎo)致的血管通透性增加和出血是最基本的病理變化，血管通透性增加，從而引起血管滲漏、血漿外滲，產(chǎn)生組織水腫、低血壓、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC）休克等一系列病理生理變化。有效循環(huán)血量減少、腎血流量不足臨床特點(diǎn)腎綜合征出血熱典型表現(xiàn)：三紅三痛三紅：顏面頸部胸部三痛：頭痛腰痛眼眶痛潛伏期一般為4～45d，多為7～14d。典型病例的病程分為5期，包括發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期。發(fā)熱期：急性起病，體溫為38.0～40.0℃，發(fā)熱期一般持續(xù)4～6天，

第2～3日起，患者可出現(xiàn)眼結(jié)膜及顏面部、頸部和

胸部皮膚充血、潮紅后遺癥：高血壓慢性腎功能不全學(xué)會(huì)識(shí)別臨床特點(diǎn)休克期發(fā)病第3～7病日，常見(jiàn)于由HTNV引起的HFRS患者，部分患者經(jīng)積極抗休克治療24h仍不能逆轉(zhuǎn)，成為難治性休克。難治性休克的預(yù)后極差，是HFRS死亡的主要原因之一。臨床特點(diǎn)少尿期5～8病日，持續(xù)時(shí)間約為2～5d，少數(shù)可達(dá)2周以上。少尿或無(wú)尿?yàn)榇似谧钔怀龅谋憩F(xiàn)。嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂臨床特點(diǎn)多尿期多出現(xiàn)于第9～14病日，大多持續(xù)1～2周，少數(shù)可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月。隨著腎功能恢復(fù)，尿量逐漸增多，尿毒癥及相關(guān)并發(fā)癥減輕。大量排尿患者易發(fā)生脫水、低血鉀和低血鈉，甚至發(fā)生二次休克而引起繼發(fā)性腎損傷，重者可危及生命。臨床特點(diǎn)恢復(fù)期多數(shù)患者病后第3～4周開始恢復(fù)，恢復(fù)期為1～3個(gè)月，少數(shù)重癥患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，但很少超過(guò)6個(gè)月。腎臟功能逐漸好轉(zhuǎn)，精神、食欲和體力亦逐漸恢復(fù)。少部分患者遺留有高血壓。個(gè)別患者可遺有慢性腎功能不全。臨床分型-----按病情輕重可分為4型01020304輕型體溫為39℃以下，有皮膚黏膜出血點(diǎn)，尿蛋白為"+至++"，無(wú)少尿和低血壓休克。中型體溫為39～40℃，出現(xiàn)過(guò)收縮壓低于90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，少尿，尿蛋白為"++至+++"。重型體溫為40℃以上，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，休克，少尿達(dá)5d或無(wú)尿2d以內(nèi)。危重型在重型基礎(chǔ)上出現(xiàn)下列情況之一，難治性休克，重要臟器出血，心力衰竭、肺水腫、呼吸衰竭、昏迷、繼發(fā)嚴(yán)重感染。診斷鑒別030601040205病原學(xué)檢查血清漢坦病毒RNA檢測(cè)具有重要的臨床意義漢坦病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性可以確診為現(xiàn)癥或近期感染超聲影像學(xué)觀察腎臟的改變有助于HFRS的早期診斷超聲檢查，主要表現(xiàn)為腎臟腫大且形態(tài)飽滿臨床鑒別根據(jù)流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，可分為疑似病例、臨床診斷病例和確診病例實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化系列、凝血功能放射學(xué)檢查胸部CT檢查，肺水腫較為常見(jiàn)有神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀的患者可行頭顱CT檢查，有助于腦出血的診斷。

心電圖檢查患者心電圖異常較為普遍，以竇性心律失常和ST-T改變最常見(jiàn)，在少尿期和多尿期易發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩.治療要點(diǎn)糖皮質(zhì)激素抗炎、減少滲出、免疫抑制（慎用）抗病毒漢坦病毒感染尚無(wú)特效抗病毒藥物，發(fā)病早期可選用利巴韋林抗病毒治療。建議早期使用利尿/腎臟替代治療血壓穩(wěn)定12小時(shí)以上使用利尿劑，少尿或者無(wú)尿時(shí)CRRT治療,一般處理適當(dāng)隔離，重點(diǎn)隔離患者血液、體液、分泌物，物理降溫，避免使用抗血小板藥物，以及氨基糖苷類藥物（腎毒性）同時(shí)要預(yù)防出血糾正休克液體治療/液體復(fù)蘇

血管活性藥物在快速液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上使用首選去甲腎上腺治療原則早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療以液體療法和對(duì)癥支持治療為主出院標(biāo)準(zhǔn)主要癥狀消失，可下床活動(dòng)，無(wú)缺氧表現(xiàn)，尿量基本恢