2019年全省醫(yī)療廢物和醫(yī)院感染管理專項督導(dǎo)檢查表（院感）醫(yī)院名稱：項目評價標準存在問題組織管理（五個重點部門）1.有完善的醫(yī)院感染管理組織機構(gòu)（三級或二級架構(gòu)）院感委員會、獨立的院感科或?qū)＃妫┞毴藛T，以及各個科室感控小組，職責明確并履職。2.建立健全醫(yī)院感染相關(guān)制度及標準操作規(guī)程并落實。3.醫(yī)院感染管理工作納入全院和科室的醫(yī)療質(zhì)量和安全管理目標，工作計劃和總結(jié)有相關(guān)內(nèi)容。4.院科兩級院感專兼職人員對全院或本科室的醫(yī)院感染管理工作開展有效監(jiān)管，能夠及時發(fā)現(xiàn)問題、督促改進，并針對問題研究解決方案、完善管理措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。5.科室有相應(yīng)的預(yù)警機制、上報制度及處置預(yù)案，能開展應(yīng)急預(yù)案的演練及效果評價。6.具備開展信息化監(jiān)測條件的醫(yī)院應(yīng)開展醫(yī)院感染信息化監(jiān)測。二、培訓(xùn)1.制訂并落實全院、科室及全員醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)知識與技能分類培訓(xùn)計劃。2.培訓(xùn)資料完整、詳實（有講義、考核、總結(jié)）3.對重點科室醫(yī)護人員培訓(xùn)情況進行現(xiàn)場核實：□定期培訓(xùn)□偶爾培訓(xùn)□從未培訓(xùn)院感監(jiān)測（現(xiàn)場查看2018年資料）1.開展醫(yī)院感染監(jiān)測的項目有哪些：□醫(yī)院感染發(fā)病率，□導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，□導(dǎo)管相關(guān)血流感染，□呼吸機相關(guān)肺炎，□手術(shù)部位感染，□住院患者抗菌藥物使用率，□抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率，□多重耐藥菌檢出率，□Ⅰ類手術(shù)切抗菌藥物預(yù)防使用率。2.監(jiān)測資料應(yīng)定期總結(jié)、分析，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。3.開展其他監(jiān)測：重點部門環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，消毒液、透析液及透析用水監(jiān)測，軟式內(nèi)鏡監(jiān)測等，監(jiān)測方法規(guī)范；結(jié)果合格。（重點關(guān)注透析和內(nèi)鏡監(jiān)測方法是否按新標準執(zhí)行）四、一次性物品管理1.使用的一次性使用無菌醫(yī)療用品等符合國家有關(guān)規(guī)定，建立進貨驗收和出入庫登記賬冊。2.使用科室存放和使用符合要求，使用前檢查密封性、滅菌日期及失效日期，有效期內(nèi)使用。3.一次性使用無菌醫(yī)療用品嚴禁重復(fù)使用。4.消毒藥械應(yīng)符合國家相關(guān)標準或規(guī)定，規(guī)范使用，定期監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度、消毒或滅菌效果。（重點科室）五、手衛(wèi)生與職業(yè)防護1.配備符合要求的手衛(wèi)生設(shè)施；2.手衛(wèi)生知識知曉率、手衛(wèi)生正確率、依從性達標。3.遵循標準預(yù)防的原則。防護用品齊全，規(guī)范使用；熟練掌握職業(yè)暴露處理流程。六、環(huán)境管理環(huán)境干凈整潔無異味，醫(yī)院空調(diào)、空氣消毒機以及凈化系統(tǒng)等工作正常，定期清潔、監(jiān)測、維護有記錄。七、重點部門（1.手術(shù)室）1.環(huán)境和人員管理：布局、流程合理，環(huán)境干凈整潔；空氣消毒機或凈化系統(tǒng)管理維護符合要求；進入手術(shù)室的人員應(yīng)按照手術(shù)室管理要求規(guī)范著裝。2.嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)與消毒隔離措施。3.器械物品管理：應(yīng)符合按照國家相關(guān)標準規(guī)范進行集中的清洗消毒、包裝、滅菌、保存和使用；可復(fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、簡易呼吸器等必須“一人一用一消毒或滅菌”；外來器械及植入物管理規(guī)范。4.腔鏡管理：鏡鏡數(shù)量能滿足手術(shù)需要，或配有低溫滅菌設(shè)備，每患之間能達到滅菌。各種內(nèi)鏡清洗消毒、包裝、滅菌、保存、使用應(yīng)符合規(guī)范要求。七、重點部門（2.新生兒科）1.建筑布局功能流程合理：每床占地面積不少于3平方米，床間距不少于1m，NICU每張床占地面積不少于6平方米。每個房間內(nèi)至少設(shè)置1套符合要求的洗手設(shè)施。2.有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范并能落實：現(xiàn)場查看治療室、配奶間、洗浴間等布局流程，以及工作人員配奶、洗浴、以及暖箱、藍光箱等終末處理的流程。3．消毒隔離措施落實到位：接觸患兒的診療器械一用一消毒或滅菌；新生兒用眼藥水、粉撲、浴巾、浴墊、治療用具等，一嬰一用。4.重點關(guān)注新生兒用藥是否有一瓶藥分給多個患兒使用。七、重點部門（3.血液透析室）1.建筑布局合理、功能區(qū)域劃分明確、設(shè)施設(shè)備功能完好，查看設(shè)施設(shè)備的消毒維護保養(yǎng)記錄2.醫(yī)院感染管理各項制度健全并落實，設(shè)定感染控制指標，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測記錄，各項監(jiān)測資料齊全。3.按規(guī)范開展經(jīng)血液傳播性疾病檢測，并有記錄，資料保存完整。4.物品的使用與管理：各種透析器材符合國家標準，存放符合要求；有提取使用流程與登記制度；一次性使用的透析器、濾器、管路等必須一次性使用，禁止重復(fù)使用。6.透析液配制：透析液和透析粉符合國家標準；透析液配制有操作規(guī)程。7.如有透析器復(fù)用，應(yīng)重點關(guān)注。七、重點部門（4.重癥監(jiān)護室）1.建筑布局流程、設(shè)施設(shè)備、環(huán)境管理符合相關(guān)要求，應(yīng)至少配備1個單間病室（房）。2.醫(yī)院感染管理制度措施落實到位，對多重/泛耐藥菌感染或定植患者管理規(guī)范，隔離措施到位。3.有目標性監(jiān)測計劃并實施。現(xiàn)場查看“三管”感染（導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機相關(guān)肺炎）預(yù)防與控制措施執(zhí)行落實情況。（現(xiàn)場查看使用呼吸機、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈留置導(dǎo)管患者是否符合插管指征、每日是否進行撤機或拔管評估；詢問主管醫(yī)師、護士相關(guān)知識，現(xiàn)場查看科室相關(guān)措施的落實情況。）七、重點部門（5.內(nèi)鏡室）1.建筑布局合理、功能分區(qū)明確，清洗消毒與診療分室進行，通風(fēng)良好。2.硬件設(shè)施配備到位：內(nèi)鏡中心應(yīng)配備全管道灌流器、測漏儀器、壓力水槍、壓力氣槍、75%~95%的乙醇或異丙醇等。3.測漏和預(yù)處理：每條內(nèi)鏡應(yīng)至少每天測漏一次；內(nèi)鏡從患者體內(nèi)取出后，在與光源和視屏處理器拆離之前應(yīng)進行預(yù)處理。4.內(nèi)鏡清洗消毒應(yīng)符合規(guī)范要求，消毒或滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)采用純化水或無菌水進行終末漂洗。5.清洗消毒時做好個人防護，防護用品充足。七、重點部門（6.口腔科）1.建筑布局流程、設(shè)施設(shè)備、環(huán)境管理符合相關(guān)要求，診療區(qū)域環(huán)境整潔，物體表面、地面每日清潔消毒，遇到污染及時清潔消毒。2.診療器械管理：應(yīng)符合《口腔器械消毒滅菌技術(shù)規(guī)范》。進入患者口腔內(nèi)的所有診療器械、器具和物品，必須達到一人一用一消毒或滅菌。一次性用品不得重復(fù)使用，無菌物品在有效期內(nèi)使用，開啟后注明