工程初驗(yàn)申請(qǐng)表工程名稱(chēng)：XX系統(tǒng)工程項(xiàng)目編號(hào)：XXX致：XXXXXX(建設(shè)單位)XXXXXXX（監(jiān)理單位）我方已按要求完成了XXXX工程，經(jīng)自檢合格，特申請(qǐng)建設(shè)單位、監(jiān)理單位進(jìn)行初驗(yàn)。提請(qǐng)初驗(yàn)日期為年月日。附：合同內(nèi)容及完成情況；自檢報(bào)告；承建單位（章）項(xiàng)目經(jīng)理：日期：監(jiān)理單位審查意見(jiàn)：經(jīng)實(shí)際審查，該工程□符合/□不符合初驗(yàn)要求，□可以/□不可以組織初步工驗(yàn)收。經(jīng)建設(shè)單位、監(jiān)理單位、承建單位協(xié)商，初驗(yàn)日期定為年月日時(shí)。監(jiān)理單位（章）總監(jiān)理工程師：日期：建設(shè)單位審查意見(jiàn)：建設(shè)單位（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：注：此表由承建單位填寫(xiě)，一式三份，經(jīng)監(jiān)理審批后，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、承建單位各執(zhí)一份。1.合同內(nèi)容及完成情況XX項(xiàng)目已基本安裝調(diào)試結(jié)束。XX系統(tǒng)于2016年11月下旬開(kāi)始施工，12月份及安裝調(diào)試，至今試運(yùn)行已有一段時(shí)間。運(yùn)行期間xx系統(tǒng)、車(chē)xx質(zhì)量較好，有效畫(huà)面清晰，監(jiān)控錄像采用實(shí)時(shí)錄像模式，xx效果均能達(dá)到預(yù)期的效果；在運(yùn)行期間系統(tǒng)正常、設(shè)備性能穩(wěn)定、試運(yùn)行效果良好，除停電外，系統(tǒng)暫未出現(xiàn)過(guò)死機(jī)、停機(jī)等現(xiàn)象。能滿(mǎn)足當(dāng)前甲方的使用要求，達(dá)到原設(shè)計(jì)要求。表2

技術(shù)驗(yàn)收序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果合格基本合格不合格1系統(tǒng)主要技術(shù)性能

2設(shè)備配置

3主要技防產(chǎn)品，設(shè)備的品牌、數(shù)量、質(zhì)量

4供電

5重要防護(hù)目標(biāo)的安全防范效果

6主要技術(shù)指標(biāo)

7操作與控制

8字符標(biāo)識(shí)

9數(shù)據(jù)顯示

10系統(tǒng)功能與信息存儲(chǔ)

11控制與報(bào)警

12機(jī)柜安裝技術(shù)規(guī)范

13設(shè)備安裝技術(shù)規(guī)范

表3工程設(shè)備材料數(shù)量驗(yàn)收序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)單位安裝數(shù)量驗(yàn)收結(jié)果表4驗(yàn)收結(jié)論匯總施工驗(yàn)收結(jié)論

驗(yàn)收人簽名：

年

月

日技術(shù)驗(yàn)收結(jié)論

驗(yàn)收人簽名：

年

月

日工程設(shè)備材料數(shù)量驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收人簽名：年月日驗(yàn)收結(jié)論

驗(yàn)收單位

簽章

驗(yàn)收小組簽名：