ICU老年患者的管理指導(dǎo)意見(jiàn)

（一）ICU老年手術(shù)患者的綜合管理1.呼吸管理

（1）呼吸功能監(jiān)測(cè)已經(jīng)拔除氣管插管的患者，應(yīng)關(guān)注其主訴，如憋氣、呼吸困難等。拔管或未拔管患者均需觀察其呼吸相關(guān)的體征，包括氣道是否通暢，呼吸的頻率、節(jié)律和幅度，有無(wú)呼吸肌疲勞（呼吸淺快）及呼吸做功增加（三凹征、出汗）的表現(xiàn)。所有ICU患者均需實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、SpO2，必要時(shí)監(jiān)測(cè)PETCO2、檢測(cè)動(dòng)脈/靜脈血?dú)夥治?。機(jī)械通氣患者還應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)指標(biāo)。必要時(shí)可行胸部X線和CT檢查。

（2）氧療：氧氣作為一種藥物，主要用來(lái)治療低氧血癥。

1）氧療的目標(biāo)對(duì)于無(wú)高碳酸血癥型呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者，目標(biāo)氧飽和度是94%~98%。對(duì)于70歲以上的老年患者，氧飽和度可低至94%而無(wú)需治療。氧飽和度突然降低超過(guò)3%可能提示有急性情況出現(xiàn)，應(yīng)立即對(duì)患者（也包括氧飽和度信號(hào)）進(jìn)行檢查。對(duì)于有COPD或有其他高碳酸血癥型呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)（如肥胖、胸壁畸形、神經(jīng)肌肉疾?。┑幕颊撸繕?biāo)動(dòng)脈血氧飽和度為88%~92%，具體應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果而定。除非有活動(dòng)禁忌（如骨骼或脊柱創(chuàng)傷、手術(shù)患者），所有患者應(yīng)置于頭高斜坡臥位，以改善氧合。

2）氧療的方法鼻導(dǎo)管吸氧是最常用的低流量吸氧方法，缺點(diǎn)是供氧濃度不精確、不恒定。一般氧流量1L/min時(shí)約為24%，5~6L/min時(shí)約為40%。普通面罩在氧流量為5~10L/min時(shí)吸入氧濃度為40%~60%。氧流量不能低于5L/min，以避免CO2復(fù)吸入。文丘里面罩吸入的是空氣和氧氣的混合氣體，氧濃度較為精確，一般以24%、28%、35%、40%、60%的設(shè)定值遞增。儲(chǔ)氧袋面罩用于高濃度吸氧，氧流量為10~15L/min時(shí)吸入氧濃度為60%~90%。氣管切開(kāi)面罩適用于氣管切開(kāi)的患者。

3）氧療的適應(yīng)證需要高濃度氧療的情況包括心搏驟?；驈?fù)蘇后患者，休克、膿毒癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷（包括嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷）、溺水、過(guò)敏反應(yīng)、嚴(yán)重肺出血以及一氧化碳中毒患者。初始氧療采用儲(chǔ)氧袋面罩以15L/min流量吸氧，目標(biāo)氧飽和度為94%~98%；合并COPD和有高碳酸血癥風(fēng)險(xiǎn)患者也應(yīng)采用同樣的初始氧療目標(biāo)，病情穩(wěn)定后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整為限制性氧療。需要中濃度氧療的情況包括急性低氧血癥、哮喘發(fā)作、肺炎、肺部腫瘤（原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性）、術(shù)后呼吸困難和急性充血性心力衰竭（急性心源性肺水腫時(shí)考慮持續(xù)氣道正壓通氣continuouspositiveairwaypressure，CPAP）。初始氧療采用鼻導(dǎo)管（2L/min~6L/min）或普通面罩（5L/min~10L/min），病情穩(wěn)定后根據(jù)目標(biāo)氧飽和度調(diào)整氧療方法[59]。需要低濃度氧療的情況包括COPD、囊性纖維化急性加重、慢性神經(jīng)肌肉疾病、胸壁畸形、病態(tài)肥胖。初始氧療采用文丘里面罩（4L/min）28%濃度吸氧，目標(biāo)動(dòng)脈血氧飽和度為88%~92%，以后根據(jù)病情調(diào)整氧療方法。

（3）無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣在圍術(shù)期主要用于急性呼吸衰竭的治療，有時(shí)也用于插管前的預(yù)先氧合。術(shù)后急性呼吸衰竭常見(jiàn)于腹部手術(shù)或胸部手術(shù)的患者，特別是老年患者，多發(fā)生在術(shù)后早期，常常在術(shù)后一到兩周恢復(fù)。使用無(wú)創(chuàng)通氣的獲益在于降低呼吸做功、增加肺泡通氣、降低左心后負(fù)荷以及減少肺不張。無(wú)創(chuàng)通氣常用的模式有CPAP和無(wú)創(chuàng)正壓通氣（noninvasivepositivepressureventilation，NPPV）。CPAP模式在呼氣相和吸氣相均提供持續(xù)氣道正壓，NPPV模式在呼氣相和吸氣相提供不同的氣道壓。CPAP能夠維持氣道開(kāi)放、減少肺不張、維持功能殘氣量，NPPV在此基礎(chǔ)上還能維持滿意的肺通氣[60]。有研究比較了CPAP與常規(guī)吸氧用于腹部手術(shù)后低氧血癥患者的作用和NPPV與有創(chuàng)通氣用于肺切除手術(shù)后低氧血癥、呼吸做功增加患者的作用，兩項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)通氣減少了氣管插管的比率[59,60]。

（4）有創(chuàng)通氣急性呼吸衰竭患者不適合無(wú)創(chuàng)通氣治療（如神志不清或無(wú)法維持氣道通暢）或無(wú)創(chuàng)通氣治療1h~2h后病情無(wú)改善的患者應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療。術(shù)后需行有創(chuàng)通氣時(shí)，建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管。短期內(nèi)不能拔除氣管插管的患者應(yīng)考慮選擇或更換為氣管切開(kāi)。氣管插管更換為氣管切開(kāi)的確切時(shí)間間隔尚未統(tǒng)一，目前越來(lái)越多的研究?jī)A向2周內(nèi)不能拔除氣管插管時(shí)可考慮氣管切開(kāi)，最長(zhǎng)不超過(guò)3周。有人工氣道的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)，維持高容低壓套囊壓力在25cmH2O~30cmH2O之間既可有效封閉氣道、又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷及氣管食管瘺、拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。條件允許時(shí)應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在呼吸管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置。呼吸機(jī)管路可以每周更換1次，若有污染應(yīng)及時(shí)更換，管路中冷凝水應(yīng)及時(shí)清除。常見(jiàn)通氣模式有CPAP、輔助控制通氣、同步間歇指令通氣、壓力支持通氣、雙水平氣道正壓通氣等。機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置需結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)護(hù)。通常潮氣量根據(jù)體重選擇5.0ml/kg~12.5ml/kg，呼吸頻率為12次/min~20次/min，峰流速設(shè)置在40L/min~60L/min之間，吸氣時(shí)間為0.8s~1.2s或吸呼比為1:1.5~2，觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)壓力觸發(fā)常為-0.5cmH2O~1.5cmH2O、流速觸發(fā)常為2L/min~5L/min，吸入氧濃度（FiO2）≤50%，PEEP≥5cmH2O[61]。2.循環(huán)管理（參見(jiàn)術(shù)中循環(huán)管理）3.鎮(zhèn)痛管理（參見(jiàn)疼痛治療）

4.鎮(zhèn)靜管理鎮(zhèn)靜主要針對(duì)需要機(jī)械通氣的ICU患者，非機(jī)械通氣患者一般不需要額外鎮(zhèn)靜。

（1）鎮(zhèn)靜深度維持研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣患者維持淺鎮(zhèn)靜（包括每日中斷鎮(zhèn)靜和自主呼吸試驗(yàn)）可縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間[64-67]。已有的研究并未顯示淺鎮(zhèn)靜會(huì)增加應(yīng)激不良事件（如心肌梗死）和遠(yuǎn)期精神問(wèn)題（如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙）[67,68]。因此，老年患者需要鎮(zhèn)靜時(shí)應(yīng)維持淺鎮(zhèn)靜。

（2）鎮(zhèn)靜深度監(jiān)護(hù)有多種主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分工具可用于評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)水平。最近的研究顯示Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分（RichmondAgitationSedationScale，RASS）和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SedationAgitationScale，SAS）的有效性和可靠性最佳，此外RASS還適合用于目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜[68,69]。對(duì)于需要鎮(zhèn)靜的老年患者，建議使用RASS或鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)靜深度。

（3）鎮(zhèn)靜藥物選擇調(diào)查顯示丙泊酚、咪達(dá)唑侖和右美托咪定是目前ICU機(jī)械通氣患者最常使用的鎮(zhèn)靜藥物[70]。表13列出了這3種鎮(zhèn)靜藥的臨床藥理學(xué)特點(diǎn)。綜合最近研究結(jié)果，老年患者需要鎮(zhèn)靜時(shí)建議首選右美托咪定或丙泊酚，慎用苯二氮卓類藥物。但對(duì)于有驚厥發(fā)作、酒精/苯二氮卓類戒斷或需要遺忘的患者，仍應(yīng)考慮使用苯二氮卓類藥物（參見(jiàn)6.3老年患者術(shù)后譫妄的診斷與處理）。表13常用鎮(zhèn)靜藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)5.脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)

（1）脫機(jī)條件機(jī)械通氣患者若滿足下列標(biāo)準(zhǔn)，則具備脫機(jī)條件：①導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病已好轉(zhuǎn)；②適當(dāng)?shù)难鹾蠣顟B(tài)：如氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）>150~200，PEEP≤5cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.4~0.5，pH≥7.25；③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：沒(méi)有活動(dòng)性的心肌缺血，無(wú)臨床低血壓（無(wú)需使用血管活性藥物或僅用小劑量血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5μg·kg-1·min-1）；④患者有自主呼吸觸發(fā)。需要說(shuō)明的是脫機(jī)的決定應(yīng)個(gè)體化。有些患者不滿足以上全部標(biāo)準(zhǔn)（如慢性低氧血癥患者），但仍可進(jìn)行試脫機(jī)。

（2）自主呼吸試驗(yàn)長(zhǎng)時(shí)間帶機(jī)（≥48h）的患者脫機(jī)前應(yīng)行自主呼吸試驗(yàn)，時(shí)間應(yīng)>30min但<120min。自主呼吸試驗(yàn)的方法包括：①低水平（如5cmH2O）CPAP；②低水平（如5cmH2O~7cmH2O）壓力支持通氣；③“T型管”試驗(yàn)。自主呼吸試驗(yàn)結(jié)束時(shí)以下情況提示患者能耐受脫機(jī)：①氣體交換情況可接受（SpO2≥85%~90%，PO2≥50mmHg~60mmHg，pH≥7.32，PaCO2升高≤10mmHg）；②血流動(dòng)力穩(wěn)定【HR<120次/min~140次/min，HR變化<20%，收縮壓<180mmHg~200mmHg且>90mmHg，血壓（Bloodpressure，BP）變化<20%，無(wú)血管活性藥）；③自主呼吸穩(wěn)定（呼吸頻率<30次/min~35次/min，呼吸頻率變化<50%）[71]。需要說(shuō)明的是上述自主呼吸試驗(yàn)成功標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)積極。在以往的研究中，符合脫機(jī)條件患者中自主呼吸試驗(yàn)成功率約為79%，成功拔管率約為69%[72]。因此對(duì)自主呼吸試驗(yàn)結(jié)果的判斷也應(yīng)個(gè)體化。

（3）脫機(jī)失敗脫機(jī)失敗是指自主呼吸試驗(yàn)失敗或拔管后48h內(nèi)再次插管的情況。自主呼吸試驗(yàn)期間/結(jié)束時(shí)出現(xiàn)以下情況提示患者不能耐受脫機(jī)：①精神狀態(tài)改變（嗜睡、昏迷、躁動(dòng)、焦慮）；②呼吸、循環(huán)指標(biāo)超出上述范圍或出現(xiàn)酸中毒、心律失常；③患者出現(xiàn)不適或出汗；④呼吸做功增加的表現(xiàn)（如使用輔助呼吸肌肉、胸腹矛盾呼吸）。拔管失敗的原因除上述因素外，還包括不能維持上呼吸道通暢和氣道分泌物過(guò)多等。（二）ICU老年患者常見(jiàn)并發(fā)癥的診斷與處理

1.術(shù)后高血壓（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后高血壓（或術(shù)后急性高血壓）是指術(shù)后出現(xiàn)的血壓明顯升高，其特點(diǎn)是術(shù)后早期發(fā)生（通常2h之內(nèi)）、持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)（一般<6h，也可持續(xù)24~48h）。術(shù)后高血壓目前并無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不同患者群體需要治療的血壓界限也不同。通常非心臟手術(shù)患者BP>160/90mmHg或MBP>110mmHg，或者收縮壓、舒張壓較基礎(chǔ)值升高>20%時(shí)應(yīng)予治療；心臟手術(shù)患者BP>140/90mmHg或MAP>105mmHg時(shí)應(yīng)予治療。

（2）發(fā)生率及危害術(shù)后高血壓在PACU和ICU患者中很常見(jiàn)，其發(fā)生率隨診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)人群而不同。文獻(xiàn)報(bào)告的發(fā)生率在普通外科患者中為3%~9%、在心臟手術(shù)患者中為22%~54%、在頸動(dòng)脈手術(shù)患者中為9%~64%、在腹部大血管手術(shù)患者中為33%~75%、在顱內(nèi)手術(shù)患者可高達(dá)57%~91%。如不及時(shí)治療可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)（腦卒中、腦缺血）、心血管（心肌梗死、心肌缺血、心律失常、充血性心力衰竭）和手術(shù)部位（血管吻合撕裂、傷口出血）的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。

（3）危險(xiǎn)因素和預(yù)防在患者方面，高齡、術(shù)前合并高血壓和血管疾病者容易發(fā)生術(shù)后高血壓。在手術(shù)方面，接受心臟手術(shù)、頭頸部手術(shù)及大血管手術(shù)患者容易發(fā)生術(shù)后高血壓。在麻醉管理方面，鎮(zhèn)痛不足、血管內(nèi)容量過(guò)多、麻醉蘇醒、藥物副作用、術(shù)后低體溫、寒戰(zhàn)及缺氧、高碳酸血癥等均可導(dǎo)致術(shù)后高血壓。預(yù)防應(yīng)針對(duì)相應(yīng)的危險(xiǎn)因素，包括術(shù)前控制高血壓，術(shù)中充分鎮(zhèn)痛、維持體溫正常和恰當(dāng)?shù)难軆?nèi)容量，術(shù)后避免缺氧、二氧化碳蓄積并及時(shí)控制升高的血壓等。

（4）治療術(shù)后高血壓的治療應(yīng)個(gè)體化，目標(biāo)血壓值及降壓速度取決于患者年齡、基礎(chǔ)血壓、手術(shù)種類及終末器官受影響的情況。心臟或顱內(nèi)手術(shù)后患者、嗜鉻細(xì)胞瘤或自主神經(jīng)高反應(yīng)患者以及合并肺水腫或急性冠脈綜合征的患者應(yīng)迅速控制血壓；相反，合并高血壓腦病或腦卒中的患者應(yīng)緩慢降壓，顱內(nèi)壓增高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓，必要時(shí)咨詢神經(jīng)科醫(yī)師[78]。高齡及基礎(chǔ)血壓較高患者的目標(biāo)血壓值應(yīng)適當(dāng)升高[79,80]?？垢哐獕核幬锏倪x擇應(yīng)根據(jù)患者的情況和醫(yī)師對(duì)藥物的熟悉情況。有研究發(fā)現(xiàn)用于心臟手術(shù)患者圍術(shù)期降壓治療時(shí)，硝普鈉組患者的30d死亡率明顯高于氯維地平組[81]。常用靜脈抗高血壓藥物見(jiàn)表14。表14

靜脈用抗高血壓藥物2.術(shù)后新發(fā)心房纖顫（1）發(fā)生率及危害

心房纖顫是老年患者術(shù)后最常見(jiàn)的心律失常。其發(fā)生率在全部非心臟手術(shù)患者中為3%，在非心臟胸科手術(shù)患者中約為12%，在心臟手術(shù)患者中約為30%~50%。在心臟手術(shù)患者中，其發(fā)生率的高峰在術(shù)后第2~4天，94%發(fā)生在術(shù)后前6d內(nèi)。術(shù)后房顫的發(fā)生可以是一過(guò)性的，但對(duì)很多患者可以造成不良后果，包括不適感、血流動(dòng)力惡化、認(rèn)知功能損害、血栓栓塞事件（如腦卒中）、額外的治療（抗心律失常）、增加的費(fèi)用等?；貧w分析顯示術(shù)后房顫發(fā)生是死亡率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[82-85]。

（2）危險(xiǎn)因素在患者自身因素中，高齡是術(shù)后房顫最強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)因素。男性患者，既往有房顫史患者，以及術(shù)前合并充血性心力衰竭、瓣膜性心臟病、阻塞性肺病和周圍血管病變的患者更容易發(fā)生術(shù)后房顫。在手術(shù)因素中，手術(shù)種類的影響最明顯，心臟手術(shù)患者術(shù)后房顫發(fā)生率明顯高于非心臟手術(shù)患者。在心臟手術(shù)患者中又以體外循環(huán)下瓣膜置換手術(shù)患者為高；在非心臟手術(shù)患者中又以胸腹內(nèi)手術(shù)和大血管手術(shù)患者為高。

（3）預(yù)防

對(duì)于術(shù)前接受b-阻滯劑治療的患者，圍術(shù)期繼續(xù)b-阻滯劑治療可減少術(shù)后房顫的發(fā)生。不同b-阻滯劑的效果并未發(fā)現(xiàn)明顯差異。此外，術(shù)前未服用b-阻滯劑的患者圍術(shù)期使用b-阻滯劑的效果尚待觀察。

對(duì)有b-阻滯劑治療禁忌證的患者，可考慮預(yù)防性使用胺碘酮。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期預(yù)防性使用胺碘酮可減少術(shù)后房顫的發(fā)生，且開(kāi)始的時(shí)間對(duì)預(yù)防效果無(wú)明顯影響。

對(duì)b-阻滯劑或胺碘酮治療有禁忌證的患者，可考慮使用靜脈硫酸鎂治療。研究顯示，靜脈給予硫酸鎂可減少術(shù)后房顫發(fā)生率并縮短術(shù)后住院時(shí)間。

其他有效的術(shù)后房顫預(yù)防措施還包括索他洛爾、非雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）、他汀類藥物及心房起搏等。對(duì)于術(shù)后房顫高危患者，可考慮聯(lián)合使用2種預(yù)防措施。

（4）新發(fā)房顫的治療

治療的目的是預(yù)防血栓栓塞事件、減慢心室率、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律。術(shù)后房顫持續(xù)>72h的患者應(yīng)給予抗凝治療≥6周，以減少血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于房顫伴快心室率的患者，可給予b-阻滯劑、非雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑或胺碘酮控制心室率；血流動(dòng)力不穩(wěn)定的患者可考慮直流電轉(zhuǎn)復(fù)。

術(shù)后房顫患者在轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后，抗心律失常治療也應(yīng)持續(xù)≥6周，以預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。

3.心肌缺血損傷和心肌梗死

（1）定義與診斷

心肌缺血是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的重要原因。傳統(tǒng)的觀念是關(guān)注圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生，即心肌缺血所導(dǎo)致的心肌壞死，其診斷依據(jù)是肌鈣蛋白升高伴心肌缺血的臨床表現(xiàn)或心電圖改變。

事實(shí)上，很多心肌缺血并未導(dǎo)致心肌壞死發(fā)生但仍然伴隨預(yù)后惡化，因此最近提出了圍術(shù)期“心肌缺血損傷”的概念，即因缺血而引起的心肌損傷（不論是否導(dǎo)致壞死），其診斷依據(jù)是術(shù)后出現(xiàn)的超出正常水平的肌鈣蛋白升高，但要除外非心肌缺血原因（如肺栓塞、膿毒癥、電轉(zhuǎn)復(fù)）導(dǎo)致的心肌損傷。在兩種概念中圍術(shù)期均指術(shù)中至術(shù)后30d這段時(shí)間。

（2）發(fā)生率及危害

圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率在不同手術(shù)人群中有所不同。POISE研究關(guān)注的是45歲以上、動(dòng)脈粥樣硬化患病或高危、接受非心臟手術(shù)的患者，其發(fā)生率為5.0%。在接受大血管手術(shù)的人群中其發(fā)生率為2.9%~23.9%。在患有冠心病又接受大血管手術(shù)的人群中其發(fā)生率為26.5%。圍術(shù)期心肌梗死主要發(fā)生在術(shù)后早期，POISE研究發(fā)現(xiàn)74.1%的圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生在術(shù)后48h之內(nèi)，其中65.3%的患者沒(méi)有心肌缺血的臨床表現(xiàn)。但所有研究均發(fā)現(xiàn)心肌梗死的發(fā)生導(dǎo)致患者死亡率增加。

相比較而言圍術(shù)期心肌缺血損傷的發(fā)生率要更高。VISION研究發(fā)現(xiàn)在45歲以上、接受非心臟手術(shù)的人群中其發(fā)生率為11.6%。在冠心病中高危、接受非心臟大手術(shù)的人群中其發(fā)生率為13%~19%。在因骨折而接受骨科急診手術(shù)的老年患者中其發(fā)生率為35.5%~37.4%。這些研究均發(fā)現(xiàn)心肌損傷的發(fā)生伴隨并發(fā)癥增加和死亡率增加，而且肌鈣蛋白水平高或心電圖出現(xiàn)ST段抬高、左束支阻滯、前壁缺血提示死亡率更高。此外，這些研究也注意到發(fā)生心肌損傷的患者中只有一小部分合并心肌缺血的臨床癥狀或心電圖表現(xiàn)。

（3）預(yù)防

所有針對(duì)冠心病治療的原則均應(yīng)在圍術(shù)期得到嚴(yán)格的遵循。雙抗血小板治療（阿司匹林/氯吡格雷）在支架植入后的停藥原則參見(jiàn)1.5老年患者術(shù)前用藥與既往用藥醫(yī)囑。

一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于既往未使用過(guò)他汀類藥物的患者，圍術(shù)期使用他汀類藥物可減少術(shù)后房顫和心肌梗死發(fā)生率。但對(duì)于既往未使用過(guò)b-受體阻滯劑的患者，圍術(shù)期大劑量給予b-阻滯劑治療可能會(huì)增加患者死亡率，這可能與大劑量b-受體阻滯劑所引起的低血壓有關(guān)。此外，良好的圍術(shù)期麻醉管理是減少術(shù)后心肌缺血/心肌梗死的根本保證。

（4）治療

考慮到大部分圍術(shù)期心肌缺血/心肌梗死患者均缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，高度關(guān)注、及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生是保證患者得到及時(shí)治療、從而最大限度改善預(yù)后的關(guān)鍵。有作者建議高?；颊咝g(shù)后前3d應(yīng)每日監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白水平，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌損傷/心肌梗死的發(fā)生。圍術(shù)期心肌梗死應(yīng)遵循心內(nèi)科的治療原則。目前還沒(méi)有針對(duì)心肌缺血損傷的治療建議，但可參考心肌梗死的治療原則，包括吸氧、優(yōu)化血紅蛋白水平、給予乙酰水楊酸和（或）氯吡格雷、給予他汀類藥物、給予抗凝治療，必要時(shí)給予硝酸甘油和（或）嗎啡；血流動(dòng)力穩(wěn)定的患者可考慮給予b-受體阻滯劑，血流動(dòng)力不穩(wěn)定的患者應(yīng)首先處理低血壓和心律失常，循環(huán)穩(wěn)定后在考慮給予b-受體阻滯劑；必要時(shí)考慮血管造影、介入治療。

4.短暫腦缺血發(fā)作和腦卒中

（1）定義與診斷

腦卒中的定義是指由于腦血管原因引起的局灶性或廣泛性神經(jīng)功能缺陷，持續(xù)時(shí)間超過(guò)24h或24h內(nèi)病患死亡。腦卒中又分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）傳統(tǒng)上定義為急性發(fā)生的局灶性腦或視覺(jué)功能缺失，癥狀持續(xù)<24h，常由栓塞或血栓形成引起。以后該定義又修訂為影像學(xué)檢查沒(méi)有急性梗死證據(jù)的短暫神經(jīng)事件。這是由于研究發(fā)現(xiàn)很多影像學(xué)檢查（特別是MRI）證實(shí)的腦卒中臨床癥狀持續(xù)短于24h甚至無(wú)臨床表現(xiàn)。圍術(shù)期腦卒中或TIA是指從術(shù)中至術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生的腦卒中或TIA。其中，圍術(shù)期腦卒中主要為缺血性腦卒中，出血性腦卒中僅占不到1%。圍術(shù)期腦卒中或TIA的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查結(jié)果。圍術(shù)期患者突然出現(xiàn)頭痛、眩暈、言語(yǔ)不清、中樞性面舌癱、偏側(cè)肢體無(wú)力、偏身感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)等，提示腦卒中或TIA。及時(shí)請(qǐng)專科醫(yī)師會(huì)診和進(jìn)行影像學(xué)檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)和治療。

（2）發(fā)生率及危害

圍術(shù)期腦卒中：

開(kāi)放性心臟手術(shù)為4.8%~9.7%、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)為4.4%~8.5%、頭頸部大手術(shù)為4.8%、閉合性心臟手術(shù)為1.4%~3.8%、外周血管手術(shù)為0.3%~3.0%、非心臟、非神外手術(shù)為0.08%~0.9%。圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生增加了患者的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，是導(dǎo)致術(shù)后患者殘疾的重要原因。

圍術(shù)期TIA：研究報(bào)道在接受頸動(dòng)脈再血管化手術(shù)的患者中圍術(shù)期神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率為4.7%（其中短暫腦缺血發(fā)作為2.7%，腦卒中發(fā)生率為2.0%），TIA和腦卒中患者5年生存率均明顯降低。

（3）危險(xiǎn)因素

危險(xiǎn)因素可分為患者自身因素、手術(shù)種類和圍術(shù)期管理三類?；颊咦陨砦ｋU(xiǎn)因素包括高齡（>70歲）、女性、腦卒中史或TIA史、頸動(dòng)脈狹窄（特別是有癥狀者）、升主動(dòng)脈粥樣硬化（心臟手術(shù)患者）、高血壓、糖尿病、腎功能不全、吸煙、COPD、周圍血管病、心房纖顫、左室收縮功能障礙（左室EF<40%）、術(shù)前突然停用抗血栓藥物等。在手術(shù)種類方面開(kāi)放性心臟手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最高，閉合性心臟手術(shù)、頭頸部大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)次之，非心臟、非神經(jīng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低。在圍術(shù)期管理方面長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、全身麻醉、劇烈血壓波動(dòng)、劇烈血糖波動(dòng)、心房纖顫等可能會(huì)增加神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生。（4）預(yù)防

對(duì)于近期腦卒中（<3個(gè)月）患者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至3個(gè)月之后，同時(shí)給予改善危險(xiǎn)因素的治療；急診手術(shù)應(yīng)小心維持血壓穩(wěn)定，并監(jiān)測(cè)腦缺血的發(fā)生情況，如通過(guò)經(jīng)顱多普勒超聲（transcranialDoppler，TCD）、腦電圖、誘發(fā)電位。

對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄患者，如果狹窄>70%并有癥狀，應(yīng)先行再血管化手術(shù)（支架置入/動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)），再行擇期手術(shù)；如狹窄<50%，則無(wú)需再血管化手術(shù)；如狹窄>60%但無(wú)癥狀，目前的處理還有爭(zhēng)議，二級(jí)預(yù)防是可接受的方案[110,118-119]。

對(duì)于術(shù)前存在房顫的患者，術(shù)前停用抗凝藥物（華法林）治療后應(yīng)給予肝素過(guò)渡；圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用抗心律失常藥或控制HR藥物，并注意糾正術(shù)后電解質(zhì)和液體平衡紊亂；術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)抗凝治療（早期使用肝素，以后過(guò)渡為華法林）。術(shù)后新發(fā)房顫患者的處理參見(jiàn)6.2.2心房纖顫部分。對(duì)于術(shù)前使用抗凝（華法林）或抗血小板治療的患者，如果手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)為低危，可繼續(xù)華法林治療；如果停藥后血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)為低危，可手術(shù)前后停用華法林；如果不停藥有出血風(fēng)險(xiǎn)、而停藥后有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，可停藥后給予短效抗凝藥物（如低分子肝素）過(guò)渡。健康患者可很好耐受較基礎(chǔ)水平降低25%~35%的血壓。但對(duì)于合并嚴(yán)重頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄/閉塞、Willis環(huán)不完整或腦血流自身調(diào)節(jié)范圍右移的患者，低血壓可能導(dǎo)致分水嶺區(qū)域梗死，目前的建議是此類患者圍術(shù)期血壓降低不應(yīng)超過(guò)基礎(chǔ)血壓的20%。原則上應(yīng)避免高血糖或低血糖，危重患者推薦將血糖水平維持在7.8mmol/L~10mmol/L水平。

他汀類藥物具有抗炎和斑塊穩(wěn)定作用。研究顯示在接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)患者，長(zhǎng)時(shí)間使用他汀類藥物降低圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率和死亡率[126]；在接受血管手術(shù)患者，術(shù)前2周起開(kāi)始他汀類治療降低圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率；而在接受非心臟大手術(shù)患者，術(shù)后停藥他汀類治療導(dǎo)致心臟預(yù)后惡化、腦卒中發(fā)生率升高。因此，高?；颊邍g(shù)期應(yīng)持續(xù)他汀類治療。

對(duì)于術(shù)前長(zhǎng)期使用b-阻滯劑的患者，術(shù)前突然停藥會(huì)增加患者死亡率。但術(shù)前未長(zhǎng)期使用b-受體阻滯劑的患者不建議圍術(shù)期大劑量使用，否則可能增加腦卒中發(fā)生率和死亡率（參見(jiàn)6.2.3

心肌缺血損傷和心肌梗死部分）。

其他應(yīng)注意的圍術(shù)期管理包括避免過(guò)度通氣、維持體溫正常、維持足夠的血紅蛋白水平等。

（5）治療

原則上，TIA和腦卒中一旦發(fā)生均應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行?？铺幚怼?/p>

5.肺部并發(fā)癥

（1）定義與診斷

由于多數(shù)針對(duì)術(shù)后患者的研究都將肺部并發(fā)癥（包括肺炎、肺不張、支氣管痙攣、COPD加重、呼吸衰竭等）作為一個(gè)整體進(jìn)行觀察，因此本意見(jiàn)也采用“肺部并發(fā)癥”的概念。

術(shù)后肺部并發(fā)癥是指發(fā)生于呼吸系統(tǒng)的、可能對(duì)手術(shù)患者預(yù)后造成不良影響、需要醫(yī)學(xué)干預(yù)的情況。與其他并發(fā)癥的診斷不同，術(shù)后各種肺部并發(fā)癥的診斷沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。這也是造成不同研究所報(bào)告的發(fā)生率有很大差異的原因之一。

術(shù)后肺部并發(fā)癥可以是短暫、自限性、臨床影響較小的情況，如輕微的肺不張、支氣管痙攣、氣管支氣管炎；也可以是比較嚴(yán)重的情況，如肺炎、COPD急性加重、氣胸、急性呼吸衰竭。術(shù)后急性呼吸衰竭通常是指拔除氣管插管后需要再插管或機(jī)械通氣超過(guò)48h的情況。

（2）發(fā)生率及危害

由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全相同，研究所報(bào)告的發(fā)生率變異也很大。一般而言，胸內(nèi)（如肺部或食道）手術(shù)對(duì)呼吸功能影響較大，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率最高（19%~59%）；上腹部手術(shù)后發(fā)生率次之（10%~20%），下腹部手術(shù)后發(fā)生率較低（0~5%）。

術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致預(yù)后惡化。如肺不張的發(fā)生可導(dǎo)致低氧血癥、肺炎、呼吸衰竭；低氧血癥會(huì)增加再插管率、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間；而呼吸衰竭會(huì)增加深靜脈血栓、肺栓塞、心肌梗死、肺炎、急性腎衰發(fā)生率和死亡率。

（3）危險(xiǎn)因素

危險(xiǎn)因素可分為患者相關(guān)危險(xiǎn)因素、手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素和圍術(shù)期管理三方面。

患者相關(guān)危險(xiǎn)因素包括高齡、ASA分級(jí)≥2級(jí)、充血性心力衰竭、COPD、機(jī)體功能依賴等；其他危險(xiǎn)因素包括吸煙、阻塞性睡眠呼吸暫停、肺動(dòng)脈高壓、體重減輕、神志損害、胸部檢查異常等。但肥胖和控制良好的哮喘并不增加肺部并發(fā)癥。

在手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素方面手術(shù)部位是最重要的危險(xiǎn)因素，原則上切口距橫膈越近、手術(shù)對(duì)呼吸肌肉和橫膈的功能干擾就越大。因此，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率在胸部手術(shù)、上腹部手術(shù)和主動(dòng)脈手術(shù)患者最高，其次是神經(jīng)外科手術(shù)、頭頸部手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)和急診手術(shù)患者。

在圍術(shù)期管理方面采用全身麻醉、術(shù)中大量輸血輸液會(huì)增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

（4）預(yù)防

預(yù)防應(yīng)從術(shù)前開(kāi)始。吸煙患者術(shù)前應(yīng)停止吸煙，COPD和哮喘患者應(yīng)盡可能（采用支氣管擴(kuò)張劑、抗生素、糖皮質(zhì)激素等）改善肺部狀況和肺功能，營(yíng)養(yǎng)不良患者（如食管癌患者）術(shù)前應(yīng)通過(guò)腸道或腸道外途徑改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，高危患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行2周以上的吸氣肌肉訓(xùn)練，這些措施都有助于減少術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)于術(shù)前停止吸煙的最佳時(shí)間不同研究報(bào)告的結(jié)果有所不同。對(duì)心臟手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前戒煙8周以上才有效；對(duì)肺部手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前戒煙4周以上能減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。但也有研究認(rèn)為，術(shù)前戒煙時(shí)間對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率影響不大。目前的建議是吸煙患者術(shù)前應(yīng)盡早停止吸煙，心臟手術(shù)患者最好戒煙8周以上，非心臟手術(shù)患者最好戒煙4周以上；但是，戒煙時(shí)間不應(yīng)成為影響手術(shù)時(shí)機(jī)的理由。

在術(shù)中管理方面，有研究顯示采用椎管內(nèi)麻醉可能有助于減少術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生，但關(guān)于這一點(diǎn)還有爭(zhēng)論。全身麻醉期間采用短效肌松藥可通過(guò)減少術(shù)后肌松殘留而減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)單肺通氣患者采用保護(hù)性通氣（小潮氣量和適度PEEP）減輕炎癥反應(yīng)、改善氧合，但未降低肺炎發(fā)生率。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中采用目標(biāo)引導(dǎo)的液體治療減少了上腹部和大血管手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

抑制炎癥反應(yīng)可能有助于減少肺部并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前單次給予甲潑尼龍（10mg/kg）減少了術(shù)后肺部并發(fā)癥；還有研究報(bào)告在甲潑尼龍基礎(chǔ)上加用中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑改善了術(shù)后肺功能恢復(fù)。但這些研究規(guī)模小、設(shè)計(jì)不完善、僅限于食道手術(shù)患者，因此還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

在術(shù)后管理方面，有效鎮(zhèn)痛可保障患者有效咳痰而減少肺部并發(fā)癥，此時(shí)硬膜外鎮(zhèn)痛可能更有優(yōu)勢(shì)。研究顯示，胃管的存在會(huì)增加反流、誤吸和肺炎發(fā)生，因此條件允許時(shí)應(yīng)盡早拔除胃管。術(shù)后深吸氣訓(xùn)練、間斷正壓呼吸和CPAP的作用仍有待進(jìn)一步證實(shí)。

（5）治療

治療應(yīng)根據(jù)特定并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度而確定。肺不張患者可在充分鎮(zhèn)痛后鼓勵(lì)患者咳嗽、深呼吸，必要時(shí)間斷正壓通氣。胸腔積液患者可在補(bǔ)充白蛋白基礎(chǔ)上適當(dāng)利尿，必要時(shí)做胸腔穿刺和（或）引流。肺炎患者需在明確病原菌基礎(chǔ)上給予抗生素治療。呼吸衰竭患者應(yīng)首先注意保持氣道通暢，神志清楚合作患者可給予無(wú)創(chuàng)通氣，神志不清、難以合作患者或無(wú)創(chuàng)通氣效果不佳患者應(yīng)氣管插管有創(chuàng)通氣治療；無(wú)論采用何種通氣方法，均應(yīng)同時(shí)糾正導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因。（三）老年患者術(shù)后譫妄的診斷與處理

1.術(shù)后譫妄的定義

根據(jù)美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的《精神疾病的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版（DSM-IV）定義，譫妄具有以下特征：A、意識(shí)水平紊亂（如對(duì)環(huán)境覺(jué)知的清晰度下降）伴有注意力難以集中、持續(xù)或轉(zhuǎn)移；B、認(rèn)知功能改變或發(fā)生知覺(jué)紊亂（如記憶力下降、定向力障礙、語(yǔ)言不流利），并且不能用先前存在的或進(jìn)展的癡呆解釋；C、以上紊亂通常在短時(shí)間（幾小時(shí)到幾天）內(nèi)發(fā)生，且病情在1d之內(nèi)有波動(dòng)；D、病史、體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查所見(jiàn)提示上述紊亂是由于一般醫(yī)療條件的直接生理結(jié)果所致。

術(shù)后譫妄是指患者在經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的譫妄。目前還沒(méi)有公認(rèn)的界定方法，但通常把手術(shù)當(dāng)天尤其是手術(shù)結(jié)束至出PACU這段時(shí)間發(fā)生的譫妄稱為蘇醒期譫妄，而把術(shù)后第一天及以后發(fā)生的譫妄稱為術(shù)后譫妄。

2.術(shù)后譫妄的流行病學(xué)

不同研究報(bào)告的術(shù)后譫妄發(fā)生率變異很大。1995年的文獻(xiàn)顧分析顯示術(shù)后譫妄的平均發(fā)生率為36.8%（范圍0~73.5%）。2006年對(duì)25項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，術(shù)后譫妄發(fā)生率為5.1%~52.2%[159]。

譫妄的發(fā)生率與手術(shù)類型有關(guān)，通常小手術(shù)和日間手術(shù)后譫妄的發(fā)生率較低，如老年患者白內(nèi)障手術(shù)后譫妄的發(fā)生率僅為4.4%。接受大手術(shù)的外科患者中以髖部骨折患者（范圍16%~43.9%）和主動(dòng)脈手術(shù)患者（范圍46%~52.2%）術(shù)后譫妄發(fā)生率較高。有薈萃分析顯示，髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率（4%~53.3%）明顯高于接受擇期矯形外科手術(shù)的患者（3.6%~28.3%）。此外，心血管手術(shù)后譫妄的發(fā)生率也較高（范圍8%~52%）。

3.術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素

術(shù)后譫妄是多種因素共同作用的結(jié)果。通常把這些因素分為易感因素（表15）和促發(fā)因素（表16），譫妄的發(fā)生是易感患者暴露于外界促發(fā)因素的結(jié)果。了解這些因素有助于識(shí)別術(shù)后譫妄的高危患者和采取相應(yīng)的預(yù)防措施。表15術(shù)后譫妄的易感因素注：ApoE4：apolipoproteinE,載脂蛋白E表16術(shù)后譫妄的促發(fā)因素

4.術(shù)后譫妄的診斷DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)適合精神專業(yè)人員應(yīng)用，未經(jīng)專門訓(xùn)練的非精神專業(yè)人員并不容易掌握；此外應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估每例患者需要約半小時(shí)左右，也不適合在繁忙的醫(yī)療環(huán)境中大規(guī)模使用。為此，很多研究者制定了一些簡(jiǎn)便易行、且適合非精神專業(yè)人員使用的譫妄診斷工具。最近的評(píng)估認(rèn)為ICU患者意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估法（theconfusionassessmentofmethodfortheICU，CAM-ICU）是最適合ICU患者譫妄診斷的工具。

CAM-ICU可用于不能說(shuō)話的危重患者譫妄診斷。使用CAM-ICU評(píng)估譫妄分為兩個(gè)步驟：首先進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評(píng)估，推薦使用RASS。處于深度鎮(zhèn)靜或不能喚醒狀態(tài)的患者不能進(jìn)行譫妄評(píng)估；如果患者能夠喚醒，則繼續(xù)進(jìn)行下一步CAM-ICU評(píng)估。CAM-ICU評(píng)估譫妄4個(gè)方面的特征：①急性發(fā)生的精神狀態(tài)改變或波動(dòng)；②注意力不集中；③思維無(wú)序；④意識(shí)水平改變?；颊弑仨毻瑫r(shí)出現(xiàn)特征①、②和③或④才能診斷譫妄。熟練者使用CAM-ICU完成1例患者評(píng)估所需的時(shí)間平均不超過(guò)5min。

CAM-ICU診斷流程：第1步：先使用RASS評(píng)估患者鎮(zhèn)靜深度，如果評(píng)分為-4或-5則停止譫妄評(píng)估，若評(píng)分大于等于-3則繼續(xù)進(jìn)行譫妄評(píng)估（表17）。第2步：使用CAM-ICU評(píng)估患者有無(wú)發(fā)生譫妄：①精神狀態(tài)突然改變或波動(dòng)（任一問(wèn)題回答“是”，該特征為陽(yáng)性）。如該特征為陽(yáng)性，進(jìn)行下一項(xiàng)；如該特征為陰性，停止，患者無(wú)譫妄。A與基礎(chǔ)水平相比患者的精神狀態(tài)是否有突然變化?B患者的精神狀態(tài)（如RASS評(píng)分、GCS評(píng)分或以往的譫妄評(píng)估）在過(guò)去的24h內(nèi)有無(wú)起伏波動(dòng)?有無(wú)注意力不集中（視覺(jué)測(cè)試或聽(tīng)覺(jué)測(cè)試，其中之一即可。錯(cuò)誤≥3個(gè)該特征為陽(yáng)性）如該特征為陽(yáng)性，進(jìn)行下一項(xiàng)；如該特征為陰性，停止，患者無(wú)譫妄。隨訪者用正常語(yǔ)速讀出下列數(shù)據(jù)8、1、7、5、1、4、1、1、3、6。要求患者在念道數(shù)字“1”時(shí)回答“是”。滿分10分，每回答錯(cuò)誤1個(gè)扣1分。③意識(shí)水平的改變。采用RASS標(biāo)準(zhǔn)，RASS10，該特征為陽(yáng)性；如該特征為陰性，進(jìn)行下一項(xiàng)；如該特征為陽(yáng)性，停止，患者有譫妄。④思維無(wú)序（4個(gè)問(wèn)題，1個(gè)指令，錯(cuò)誤32個(gè)該特征即為陽(yáng)性）。是否有證據(jù)表明患者不能正確回答以下3個(gè)及以上問(wèn)題，或者不能遵從如下命令。問(wèn)題分A、B兩套，連續(xù)測(cè)試時(shí)交替使用：A組問(wèn)題：①石頭會(huì)漂在水面上嗎？②海里有魚(yú)嗎？③1斤比2斤重嗎？④你能用錘子釘釘子嗎？B組問(wèn)題：①樹(shù)葉會(huì)漂在水面上嗎？②海里有大象嗎？③2斤比1斤重嗎？④你能用錘子劈開(kāi)木頭嗎？指令：對(duì)患者說(shuō)：“舉起這么多手指”（在患者面前舉起2個(gè)手指），“現(xiàn)在用另一只手做同樣的事”（不重復(fù)手指的數(shù)目）。如果患者不能移動(dòng)手臂，要求患者“比這個(gè)多舉一個(gè)手指”。總評(píng)：患者出現(xiàn)特征①+②+③或④，譫妄診斷成立。否則不成立。表17

RASS評(píng)分注：RASS：Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分。

5.術(shù)后譫妄的預(yù)防

（1）

麻醉及圍術(shù)期管理

1）抗膽堿能藥物

該類藥物對(duì)認(rèn)知功能有明確的損害作用，可增加譫妄風(fēng)險(xiǎn)。建議圍術(shù)期應(yīng)盡可能避免使用抗膽堿能藥物，必須使用時(shí)也應(yīng)選用透過(guò)血腦屏障較少的藥物（血腦屏障通透率：長(zhǎng)托寧>東莨菪堿>阿托品>格隆溴銨）。

2）麻醉方法選擇

有多項(xiàng)研究比較椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉的作用，薈萃分析未發(fā)現(xiàn)兩種麻醉方法對(duì)術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響存在差異。硬膜外-全身復(fù)合麻醉對(duì)術(shù)后譫妄的影響還無(wú)研究結(jié)果。國(guó)內(nèi)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉減少術(shù)后譫妄發(fā)生率。目前，對(duì)麻醉方法的選擇無(wú)推薦意見(jiàn)。

3）麻醉藥物的選擇

研究比較了七氟烷或丙泊酚全身麻醉（復(fù)合硬膜外阻滯）的作用，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。是否加用N2O輔助全身麻醉，對(duì)術(shù)后譫妄發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有研究認(rèn)為心臟手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予氯胺酮（0.5mg/kg）減少了術(shù)后譫妄的發(fā)生。目前，對(duì)全身麻醉藥物的選擇無(wú)推薦意見(jiàn)。

4）術(shù)中麻醉管理

對(duì)于接受全身麻醉的患者，有兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在麻醉深度監(jiān)測(cè)（如BIS）下管理麻醉有助于避免麻醉過(guò)深、減少術(shù)后認(rèn)知功能損害和譫妄的發(fā)生。對(duì)于接受腰椎麻醉和丙泊酚鎮(zhèn)靜的髖部骨折患者，有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中維持淺鎮(zhèn)靜（BIS≥80）比深鎮(zhèn)靜（BIS約50）更能減少術(shù)后譫妄發(fā)生。老年患者術(shù)中建議進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè)，避免麻醉或鎮(zhèn)靜過(guò)深。

5）術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)譫妄的影響

①阿片類藥物鎮(zhèn)痛研究發(fā)現(xiàn)譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著阿片類藥物用量增多而增加；但這可能是劇烈疼痛而非阿片類藥物的使用導(dǎo)致了譫妄發(fā)生。目前的建議是，對(duì)譫妄的顧慮不應(yīng)限制阿片類藥物的使用，完善的鎮(zhèn)痛可減少譫妄的發(fā)生。在阿片類藥物中哌替啶較為特殊，研究證實(shí)它有明確的增加譫妄發(fā)生的作用，可能與其抗膽堿能特性有關(guān)，不建議用于譫妄高?；颊叩男g(shù)后鎮(zhèn)痛；其他阿片類藥物之間則未發(fā)現(xiàn)明顯差異。

②神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛早期的研究比較了靜脈鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響，結(jié)果顯示譫妄發(fā)生率無(wú)明顯差異。最近的研究顯示，采用髂筋膜阻滯明顯減少了髖部骨折患者圍術(shù)期譫妄發(fā)生率；采用股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛減少了老年膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄發(fā)生率。對(duì)老年患者建議，開(kāi)展術(shù)后神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。

③輔助鎮(zhèn)痛藥物研究顯示將對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs用作術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的一部分，可減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。有研究將氟比洛芬酯或帕瑞昔布用于老年骨科患者術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛，結(jié)果均明顯減少了術(shù)后譫妄的發(fā)生率。無(wú)禁忌證的患者可考慮輔助對(duì)乙酰氨基酚或NSAID類的多模式鎮(zhèn)痛。

6）術(shù)后鎮(zhèn)靜（參見(jiàn)6.1.4

鎮(zhèn)靜管理）

（2）非藥物預(yù)防由于譫妄通常是由多種易感因素和多種促發(fā)因素共同作用的結(jié)果，預(yù)防譫妄也應(yīng)針對(duì)多種危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。1999年Inouye等首次提出針對(duì)多種譫妄危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組住院患者譫妄發(fā)生率從15%降低至9.9%。后續(xù)多項(xiàng)研究針對(duì)髖部骨折手術(shù)患者進(jìn)行了多因素、多學(xué)科干預(yù)，結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)這些干預(yù)明顯減少了譫妄的發(fā)生，而且是目前最有效的預(yù)防措施。老年患者建議術(shù)后針對(duì)多種危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)以降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。表18列出了多因素干預(yù)中的危險(xiǎn)因素和相應(yīng)措施。表18多因素干預(yù)的危險(xiǎn)因素及相應(yīng)措施注：NSAIDs：非甾體類抗炎藥。

（3）藥物預(yù)防

1）氟哌啶醇（典型抗精神病藥物）

有研究觀察了口服氟哌啶醇（0.5mg口服3次/d，從術(shù)前起至術(shù)后3d）對(duì)430例老年髖部手術(shù)患者的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氟哌啶醇未能減少術(shù)后譫妄的發(fā)生率，但縮短了譫妄持續(xù)時(shí)間。有研究觀察了靜脈輸注氟哌啶醇（0.5mg負(fù)荷量，繼以0.1mg/h輸注12h）對(duì)457例老年非心臟手術(shù)患者的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氟哌啶醇明顯減少了術(shù)后譫妄的發(fā)生，并縮短了患者在ICU的停留時(shí)間。氟哌啶醇口服的生物利用度較低（僅約35%~60%），使用氟哌啶醇時(shí)可考慮小劑量靜脈輸注給藥，但應(yīng)注意避免用于有QT間期延長(zhǎng)或其風(fēng)險(xiǎn)的患者。

2）非典型抗精神病藥物

兩項(xiàng)研究觀察了預(yù)防性應(yīng)用利培酮（術(shù)后舌下含服1mg或口服0.5mg/12h）在心臟手術(shù)患者中的作用，結(jié)果利培酮明顯減少了譫妄發(fā)生率。還有研究觀察