《高甘油三酯血癥性急性胰腺炎診治急診專家共識(shí)》（2021版）解讀2024年Contents0102030405概述診

斷HT

G-AP嚴(yán)重程度分級(jí)及評(píng)估治

療患者管理及注意事項(xiàng)指南·解讀概述1.病因2.

臨床特征指南·解讀I型

血

脂

異

常IV

型血脂異常V型血脂異常指南·解讀病

因I型血脂異常是脂蛋白脂肪酶(LPL)

基因缺陷所致常染色體隱性遺傳疾

病，患者主要表現(xiàn)為血漿乳糜顆粒

(CM)增加、TG水平升高而總膽固醇

(TC)水平正常或輕度升高；I

型血脂異常所致HTG-AP患者臨床癥狀和病

情嚴(yán)重程度均輕于IV型、V型血脂異常所致HTG-AP患者。IV型血脂異常是多種易感基因與環(huán)境因素相互作用而導(dǎo)致的復(fù)雜性遺傳疾

病，患者血漿極低密度脂蛋白(VLDL)

水平升高、TG

水平明顯升高、TC水

平正?；蚱?；IV型血脂異常所致HTG-AP多在成年期出現(xiàn)。V型血脂異常也屬于復(fù)雜性遺傳疾病，患者血漿CM和VLDL水平升高、TG水

平明顯升高、TC水平也可升高；V型血脂異常所致HTG-AP一般在成年期出現(xiàn)。原發(fā)性脂蛋白代謝異常以I型、IV型血脂異常所致HTG-AP最常見(jiàn)。繼發(fā)性脂蛋白代謝異常見(jiàn)于代謝性疾病及妊娠、酗酒，其中代謝性疾病主要包括糖尿病、藥源性脂蛋白代謝紊亂、甲狀腺功能減退癥等。繼發(fā)性脂蛋白代謝異常認(rèn)

revidw(5)“重癥化”傾向■

研究標(biāo)明：>HTG-AP

患者急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、SAP發(fā)生率均

高于非HTG-AP患者；HTG-AP

患者更易發(fā)生持續(xù)性器官功能衰竭，且其并發(fā)癥發(fā)生率

顯著高于其他病因所致AP。指南·解讀臨床特征(7)誘因隱匿、發(fā)病年輕化■藥物誘發(fā)及家族遺傳誘發(fā)，患者多為年輕人且發(fā)病誘因隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)及診斷。(3)假性低鈉血癥■由于血脂容積效應(yīng)，

HTG-AP

患者血鈉測(cè)定值常較實(shí)際值低10

mmol/L

左右，(6)復(fù)發(fā)率高■

復(fù)發(fā)性HTG-AP

多見(jiàn)于血清TG

水平未控制、血糖控制不佳的糖尿

病患者及酗酒者。(1)血清TG水平顯著升高■

血清TG

水平≥1000

mg/dl

(11.30

mmol/L)是HTG-AP發(fā)病時(shí)最重要的特征。(4)合并癥多見(jiàn)■HTG-AP患者多合并糖尿病、肥胖癥等代謝性疾病。(2)淀粉酶升高不明顯■約50%的HTG-AP患者血、尿淀粉酶水平無(wú)明顯升高，除具有AP患者的一般臨床表現(xiàn)外，HTG-AP患者還具有如下特征：指南·解讀診斷(1)首先符合《2012年美國(guó)亞特蘭大急性胰腺炎新分級(jí)、分類系統(tǒng)》中的AP

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①

急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，可向背部放射；②

血清淀粉酶和/或脂肪酶水平≥參考范圍上限3倍③

增強(qiáng)CT或磁共振成像(MRI)呈AP

典型影像學(xué)改變(胰腺水腫或胰周滲出積液)。符合上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)即可診斷為AP。(2)其次合并HTG〔血清TG水平≥1000mg/dl〕,或血清TG水平介于500~1000mg/dl

但血清呈乳糜狀。同時(shí)符合(1)和(2)且排除AP

的其他病因如膽管疾病、酒精、創(chuàng)傷、腫瘤等，則H

TG-AP

診斷成立。若AP

患者血清TG

水平超過(guò)參考范圍上限但<500

mg/dl(5.65

mmol/L),則診斷為AP

伴HTG。

指南·解讀HTG-AP

的診斷其次血清TG水平≥1000

mg/dL(11.3mmol/L),

或血清TG

水平為500~1000

mg/dL(5.65~11.3mmol/L)

但血清呈乳

糜狀；推薦意見(jiàn)1再次排除AP的其他病因首先符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)腹痛伴惡心和/或嘔吐、黃疸、腹脹、發(fā)熱等↓問(wèn)診、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查①急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，可向背部放射②血清淀粉酶和/或脂肪酶水平≥參考范圍上限3倍③增強(qiáng)CT或MRI呈

AP典型影像學(xué)改變(胰腺水腫或胰周滲出積液)排查其他急腹癥

符合3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)是急性胰腺炎血清甘油三酯水平5.65~11.30mmol/L

≥11.30

mmol/L血清呈乳糜狀排除急性胰腺炎的其他病因高甘油三酯血癥性急性胰腺炎指南·解讀

HTG-AP

的診斷

HTG-AP

的診斷流程圖急性胰腺炎伴高

甘油三酯血癥參考范圍上限

~5.65mmol/L否HTG-AP嚴(yán)重程度分級(jí)及評(píng)估指南·解讀指南·解讀

HTG-AP

嚴(yán)重程度分級(jí)

改良Marsha11評(píng)分≥2分即為器官功能衰竭?！?/p>

對(duì)于需使用正性肌力藥物和/或呼吸支持或入住重癥監(jiān)護(hù)病房的HTG-AP患者，采用SOFA評(píng)分進(jìn)行器官功能評(píng)估更合適?！?/p>

改良Marshal1評(píng)分、SOFA評(píng)分均可用于每日評(píng)估HTG-AP患者的器官功能。(1)輕癥型，無(wú)器官功能衰竭，無(wú)局部或全身并發(fā)癥，病死率極低；(2)

中度重癥型，伴一過(guò)性(≤48h)器官功能衰竭，或伴局部或全身并發(fā)癥，病死率<5%;(3)重癥型，伴持續(xù)性(>48h)器官功能衰竭，病死率達(dá)36%~50%。建議依據(jù)《2012年美國(guó)亞特蘭大急性胰腺炎新分級(jí)、分類系統(tǒng)》進(jìn)行HTG-AP嚴(yán)重程度分級(jí)。建議采用改良Marshal

1評(píng)分進(jìn)行HTG-AP患者器官功能評(píng)分。推薦意見(jiàn)3推薦意見(jiàn)2

推薦意見(jiàn)4建議采用改良CT嚴(yán)重程度指數(shù)(modifiedCTseverityindex,MCTSI)評(píng)估HTG-AP的嚴(yán)重程度。■HTG-AP的嚴(yán)重程度評(píng)估主要沿用針對(duì)AP的評(píng)分系統(tǒng)，主要包括：①急性胰腺炎嚴(yán)重程度床旁指數(shù)(BISAP)、②

Ranson評(píng)分、指南·解讀

HTG-AP

嚴(yán)重程度評(píng)估

③

MCTSI,④

急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分。多項(xiàng)研究表明，MCTSI

在HTG-AP

并發(fā)癥評(píng)估及預(yù)測(cè)方面更具優(yōu)勢(shì)。治療1.HTG-AP2.HTG-AP

3.HTG-AP4.HTG-AP治療策略治療方案

藥物治療

其他治療指南·解讀■

HTG-AP患者收住ICU

的指征：1.

重癥型患者；2.有以下情況者易進(jìn)展至重癥型HTG-AP,可考慮轉(zhuǎn)入ICU:①

APACHEⅡ

評(píng)分>8分，②

Balthazar

CT分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)為E級(jí)

，③

全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)

持續(xù)時(shí)間>48h,④

血細(xì)胞比容>44%、尿素氮>20mg/dl

或肌酐>1.8mg/dl,⑤

年齡>60歲，⑥

存在心、肺基礎(chǔ)疾病或肥胖癥。指南·解讀

HTG-AP

治療策略

對(duì)于重癥型HTG-AP及有可能發(fā)展為重癥型HTG-AP或病情進(jìn)展迅速的

HTG-AP患者，建議收住ICU。

推薦意見(jiàn)5高甘油三酯血癥性急性胰腺炎MDT1.病因治療“·常規(guī)降脂藥物”·低分子肝素·胰島素'·血液凈化'·血液濾過(guò)·血液灌流·血漿置換注：MDT=

多學(xué)科診療，AGI=

急性胃腸損傷，IAH=

腹腔內(nèi)高壓，ACS=腹腔間隔室綜合征，ARDS=急性呼吸窘迫綜合征，VTE=靜脈血栓栓塞癥；a

表示核心治療，b

表示與其他病因所致急性胰腺炎的治療存在不同

指南·解讀

HTG-AP

治療方案

推薦意見(jiàn)6將血清TG

水平快速降低至500

mg/dL(5.65

mmol/L)以下是治療

HTG-AP

的關(guān)鍵。2.常規(guī)治療“·液體復(fù)蘇·減少胰液分泌

·改善胰腺微循環(huán)

·營(yíng)養(yǎng)支持'·抗感染·疼痛管理

·血糖管理’3.并發(fā)癥治療·AGI

、IAH

、ACS·ARDS·急性腎損傷·積液與壞死·消化道瘺·術(shù)后腹腔大出血

·VTE4.中醫(yī)治療

·口服·灌腸·燙療

HTG-AP

的臨床治療方案

5.手術(shù)治療·開(kāi)腹手術(shù)

·微創(chuàng)手術(shù)6.心理及康

復(fù)治療7.基因治療低分子肝素與其他降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)性給藥方案：1.

對(duì)于無(wú)出血傾向的HTG-AP

患者，建議在入院時(shí)給予低分子肝素100U/kg

(

單次劑量不超過(guò)5000

U),間隔時(shí)間≥12h,持續(xù)治療10~14d;2.給藥方式首選皮下注射；3.HTG-AP患者采用低分子肝素治療過(guò)程中需監(jiān)測(cè)凝血功能。低分子肝素可促進(jìn)HTG-AP

患者TG

水解，但由于單獨(dú)、長(zhǎng)期使用低分子肝素可能導(dǎo)致TG

水平再次升高，因此應(yīng)與其他降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用。

應(yīng)用低分子肝素治療HTG-AP

時(shí)需監(jiān)測(cè)凝血功能。指南·解讀

HTG-AP

藥物治療

輕型HTG-AP患者胃腸功能可耐受時(shí)應(yīng)盡早口服降脂藥物，

首選貝特類降脂藥物。

推薦意見(jiàn)8推薦意見(jiàn)7胰島素應(yīng)用方案：(1)無(wú)血糖異常時(shí)僅以控制血清TG水平為目的：①靜脈泵入胰島素0.1~0.3U·kg-1.h-1②每12~24h需檢測(cè)1次血清TG

水平，血清TG

水平≤500mg/dl(5.65③需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖，隨機(jī)血糖維持范圍為110~150mg/dl(6.1~8.3√盡早應(yīng)用胰島素控制HTG-AP可促進(jìn)CM降解、降低血清TG水平，但需監(jiān)測(cè)血清TG水平并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖。√HTG-AP

患者應(yīng)用胰島素治療的控制目標(biāo)為血清TG

水平≤500mg/dL

(5.65mmol/L),且血糖控制范圍為110~150mg/dL(6.1~8.3

mmol/L)?？刂颇繕?biāo)：■血糖控制在200mg/dl(11.1mmol/L)以下，最好維持在110~150mg/dl(6.1~8.3

mmol/L)以使血清TG水平快速降低至500mg/dl(5.65

mmol/L)

以下。指南·解讀

HTG-AP

藥物治療

mmol/L)時(shí)停用胰島素；mmol/L)。

推薦意見(jiàn)9指南·解讀

HTG-AP

藥物治療

胰島素應(yīng)用方案：(2)合并糖尿病或血糖異常時(shí)首選靜脈或皮下持續(xù)泵入胰島素：①

進(jìn)食患者初始胰島素日總量為0.5~1.0U·kg-1d-1,

其中50%~60%為基礎(chǔ)量(分6~8個(gè)時(shí)段按不同劑量持續(xù)泵入),剩余40%~50%于三餐前15~30min

分別追加給藥，常規(guī)頻率監(jiān)測(cè)血糖即可；②

血糖>200mg/dl(11.1mmol/L)者胰島素初始劑量為0.1~0.3U·kg1·h-并持續(xù)靜脈泵入，每1~4h監(jiān)測(cè)1次血糖并調(diào)整胰島素泵入劑量；③

血糖為150~200mg/dl(8.3~11.1mmol/L)時(shí)需警惕低血糖的發(fā)生，可同時(shí)給予5%葡萄糖[葡萄糖：胰島素為(4~6g):1U〕以預(yù)防低血糖的發(fā)生；④

控制血糖至110~150mg/dl(6.1~8.3mmol/L),當(dāng)血清TG水平≤500mg/dl(5.65mmol/L)

時(shí)停用胰島素；⑤

如發(fā)生持續(xù)性低血糖，需停用胰島素。

推薦意見(jiàn)10√

胰島素聯(lián)合低分子肝素治療HTG-AP

安全且有效。HTG-AP

患者血漿置換方案：①

可通過(guò)雙腔中心靜脈導(dǎo)管實(shí)施；②

使用枸櫞酸鹽代替肝素作為抗凝劑是有益的；③

液體替代品可選擇血漿或5%白蛋白；④使用Kaplan

公式計(jì)算血漿體積，血漿體積=〔0.065×質(zhì)量(kg)〕×(1-

血細(xì)胞比容),每次置換1.2~1.5倍血漿體積；⑤

血漿置換的次數(shù)根據(jù)具體TG水平控制目標(biāo)確定。研究表明，血漿置換聯(lián)合胰島素治療除可有效降低HTG-AP

患者TG

水平外，還可有效減輕炎性反應(yīng)、縮短臨床癥狀持續(xù)時(shí)間、改善患者預(yù)后。√僅采用無(wú)創(chuàng)治療措施的HTG-AP患者，若入院24~48h后血清TG水平仍>1000mg/dL(11.3

mmol/L)

或降幅未達(dá)到

50%,建議實(shí)施血液凈化治療。√血漿置換是降低HTG-AP

患者血清TG水平的有效方法之一?！炭蔀橹匕Y型HTG-AP

患者實(shí)施組合式血液凈化。指南

·

解讀

HTG-AP其他治療-血液凈化

(

推薦意見(jiàn)11EN支持時(shí)機(jī)：■建議于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后的24h內(nèi)放置腸道營(yíng)養(yǎng)管以啟動(dòng)EN。EN

支持方案：①

HTG-AP

患者在急性期可接受“允許性低熱量”(20~25kcal.kg1-d-1)并根據(jù)耐受性逐漸增加至目標(biāo)熱量(30~35

kcal:kg1.d-1);②

腹內(nèi)壓≤15mm

Hg時(shí)HTG-AP患者接受EN的耐受性良好，但若無(wú)法耐受早期EN,則進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)需進(jìn)行耐受性監(jiān)測(cè)/評(píng)估；③

實(shí)施EN

支持1周后，若HTG-AP

患者無(wú)法耐受或不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)熱量的60%,則應(yīng)啟動(dòng)全腸外營(yíng)養(yǎng)或補(bǔ)充

性腸外營(yíng)養(yǎng)；④

發(fā)病4周仍未痊愈的HTG-AP

患者多處于并發(fā)癥高發(fā)期，此時(shí)若無(wú)法實(shí)施EN

則應(yīng)盡早實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)。EN支持途徑：■鼻胃管和鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管對(duì)HTG-AP

患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善程度與耐受性相關(guān)。

患者的營(yíng)養(yǎng)支持方法首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN),建議采用標(biāo)準(zhǔn)化配方，從“滋養(yǎng)型喂養(yǎng)”過(guò)渡至營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)熱量?！倘魧?duì)EN

耐受性差或?qū)嵤〦N

支持1周后仍不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)熱量的60%,則應(yīng)啟動(dòng)全腸外營(yíng)養(yǎng)或補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)?！蘃TG-AP指南

·

解讀

HTG-AP

其他治療-營(yíng)養(yǎng)支持

推薦意見(jiàn)12指南

·

解讀

HTG-AP其他治療-營(yíng)養(yǎng)支持

√

發(fā)病72

h后腹痛已緩解且血清TG

水平≤500mg/dl(5.65mmol/L)的HTG-AP

患者可謹(jǐn)慎應(yīng)用短、中鏈脂肪乳，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清TG

水平。HTG-AP

患者脂肪乳應(yīng)用方案：①

發(fā)病72h內(nèi)禁用任何脂肪乳劑；②

發(fā)病72h后腹痛已緩解且血清TG水平≤500mg/dl(5.65應(yīng)用短、中鏈脂肪乳并監(jiān)測(cè)血清TG

水平，血清TG

水平>500mmol/L)

者如血糖控制不佳，則可根據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)謹(jǐn)慎mg/dl(5.65

mmol/L)時(shí)停用。推薦意見(jiàn)13√檢測(cè)C反應(yīng)蛋白、降鈣素原有助于判斷HTG-AP

患者胰腺或胰周組織感染并指導(dǎo)臨床選用抗菌藥物。C

反應(yīng)蛋白和降鈣

素原可有效預(yù)測(cè)HTG-AP

患者胰腺和胰周組織感染及感染伴發(fā)持續(xù)性器官功能衰竭，聯(lián)合CT檢查則有助于診斷胰腺和胰周組織感染?！?/p>

對(duì)于高度可疑或證實(shí)為HTG-AP

合并感染者，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療需覆蓋需氧菌、厭氧菌以及革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌，

不建議進(jìn)行預(yù)防性抗真菌治療?！淌褂每咕幬锴皯?yīng)進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，以進(jìn)行針對(duì)性抗感染治療。HTG-AP

的抗感染策略：①

經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療需覆蓋需氧菌、厭氧菌及革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌②

推薦抗菌藥物：碳青霉烯類、青霉素類+β內(nèi)酰胺酶抑制劑、第三代頭孢菌素+