食管癌病人的護理食管解剖分段食管長25-28cm。頸段:食管入口至胸骨柄上緣平面。距上門齒18cm。胸段分三段:上段:胸骨柄上緣平面至氣管分叉平面，距上門齒約24cm。中段:氣管分叉平面至食管胃交接部全長的上半，下界距上門齒約32cm。下段:氣管分叉平面至食管胃交接部全長的下半，下界距門齒40cm，包括腹段食管。食管無漿肌層流行病學全世界每年大約30萬人死于食管癌；其中我國有約15萬人發(fā)病有地理特點：國外:中亞伊朗、非洲、法國北部和中南美。我國:太行山區(qū)、四川盆地、大別山區(qū)、閩南及廣東。其中年死亡率在100／10萬以上的縣市有19個。四川:鹽亭、閬中及南部三縣交界地區(qū)。河南林縣發(fā)病率478.87/10萬，世界高發(fā)之一。病因學亞硝胺類化合物:具有強烈的致癌性。真菌和病毒:真菌性食管炎、真菌污染食物。真菌將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，少數能合成亞硝胺。人乳頭瘤病毒(HPV)和EB病毒(EBV)。遺傳因素:家族聚集，河南林縣陽性家族史60％。營養(yǎng)缺乏:缺乏動物蛋白和維生素。微量元素:鉬、硒、鐵、鋅、錳等。特別是鉬，河南林縣飲用水缺鉬。飲食習慣:進食過熱、過快、過硬。吸煙、飲酒。其它:食管慢性炎癥，賁門失弛緩癥、胃食管反流等。病理中段50％＞下段30％＞上段少見，頸段更少。組織學分型:鱗癌:95％腺癌:1～7％(國外報道達30％)未分化癌:常見癌肉瘤:少見賁門部腺癌多為鱗癌，可伸入食管。臨床大體分型早期:隱伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭型。中晚期:髓質型:最常見，約70%。管壁增厚，腔內外發(fā)展，易累及鄰近器官。放療不敏感，切除率低，預后不良。蕈傘型:15％，橢圓形，切除率高。預后較好。潰瘍型:邊緣清楚的潰瘍。梗阻輕。預后不佳。縮窄型:環(huán)狀狹窄3-5cm，梗阻重，預后差。擴散與轉移直接浸潤:喉、氣管、支氣管、肺主A、喉返N。淋巴道轉移:主要，區(qū)域性和上下雙向性轉移。首先轉移:食管旁LN。頸段→頸深LN和鎖骨上LN上段→食管旁LN→頸部LN中段:向上→氣管旁LN、頸深LN，向下→賁門旁LN、胃左動脈旁LN下段→上下方轉移，下行多見，腹主A旁LN。血行轉移:晚期，肝、肺、骨。TNM分期0TisN0M0IT1N0M0ⅡAT2T3N0M0ⅡBT1T2N1M0IIIT3N1M0T4任何NM0IV任何T任何NM1注:Tis—原位癌；T1－浸及粘摸下層；T2—浸及肌層；T3—浸及食管外；T4－浸及鄰近器官。臨床表現早期四組五感:梗噎感、異物感、滯留感、燒灼感、緊縮感。中晚期:吞咽困難:進行性吞咽困難是主要癥狀。疼痛:持續(xù)而嚴重的胸背痛為晚期外侵征象。嘔吐和誤吸:不含膽汁和胃液呈粘液狀。賁門癌:便血、貧血。體重下降及惡病質。體征:晚期鎖骨上LN腫大，消瘦及惡液質，晚期賁門癌患者多有上腹部壓痛或包塊。鄰近器官受累喉返神經→聲嘶；頸交感神經節(jié)→Homer綜合癥；主動脈→大量嘔血；氣管及支氣管→氣管食管瘺；膈神經→膈肌麻痹、反常運動及呼吸困難；肝轉移→黃疸、腹水鎖骨上LN轉移→鎖骨上腫塊。診斷病史:中年以上（40以上），吞咽不適或困難者。X線鋇餐:食管粘膜紋增粗、中斷、紊亂，管腔狹窄，充盈缺損、龕影，管壁僵直等。食管拉網查脫落細胞:早期陽性率90%~95%，普查，1971年河南醫(yī)大沈瓊教授首創(chuàng)。食管鏡:注入甲苯胺藍或碘染色?？苫顧z確診。CT、超聲內鏡(EUS):了解浸潤情況，是否有LN轉移，估計手術切除可能性。外科治療外科手術是食管癌治療的首選方案。我國食管外科始于1940年，吳英愷教授首次國內行食管胸內切除胃食管弓上吻合術，至今已有60多年的歷史。目前手術切除率已達80～95％，手術死亡率僅2～3％，已處于世界先進水平。手術適應癥:只要全身狀況良好，無重要臟器器質性病變、無遠處轉移，都應考慮手術。病變長度<5cm切除率高，>7cm切除率低，但無遠處轉移及外浸的情況下，10cm的腫瘤也能切除。禁忌癥:惡液質；III期(T4、任何N、M0)和Ⅳ期；有重要臟器器質性病變，不能耐手術。手術方法開胸術:左側開胸術:下段及大部分中段癌，為主要術式。右側開胸術:適合于上段食管癌及部分中段癌。非開胸術:最常用食管內翻拔脫術。缺點:非直視一食管床大出血；無縱隔淋巴清掃，應嚴格掌握適應癥:心肺功能差及早期病人。食管癌:腫瘤切除，食管胃吻合術或結腸代食管。賁門癌:腫瘤切除，食管胃吻合術或全胃切除術。要求:食管切除上下距離5—8cm，并相應淋巴清掃。消化道的重建多以胃代食管更符合生理胃大部切除結腸代食管不能切除腫瘤行旁路手術時也可用結腸代。目前對重建部位(即吻合口部位)多主張在頸部進行，部分下段癌也可在胸內行食管吻合。姑息性手術對不能手術切除的病人，梗阻癥狀又重，為解決進食問題，提高生活質量，可選用:A.胃造瘺術：B.食管腔內置管術；C.食管分流術:即在腫瘤上行胃食管吻合分流或食管結腸吻合分流。術后并發(fā)癥吻合口瘺:最嚴重，術后一周左右，發(fā)生5％，死亡50%。處理方法：p165肺部并發(fā)癥:常見，肺炎、肺不張、肺水腫等。術后應鼓勵病人咳嗽、咳痰，加強呼吸到管理。乳糜胸:損傷胸導管，發(fā)生率0.4～2.6％其他放療單純性放療:頸段及上段，手術難度大及有手術禁忌。不能放療:惡液質；完全梗阻；有遠處轉移；穿孔可能或形成瘺管；放療聯(lián)合手術:術前放療:放療后2-3周手術，有外浸的Ⅲ期病人使腫瘤縮小，提高切除率；降低淋巴神經的轉移率；提高生存率。術后放療:術后3-6周放療。對術后有“高危”復發(fā)轉移的病人:對切徐不徹底有癌殘留的病人?；熯m應癥:不宜手術或放療的病人。手術或放療前后的輔助治療。手術或放療后復發(fā)、轉移的治療。護理診斷營養(yǎng)失調:低于機體需要量/進食減少、不能進食、消耗增加。體液不足/吞咽困難、水分攝入不足。焦慮/恐懼癌癥、擔心預后。潛在并發(fā)癥/出血、肺不張、肺炎、吻合口瘺、乳糜胸。術前護理心理護理。營養(yǎng)支持。保持口腔衛(wèi)生。呼吸道準備:戒煙、指導訓練有效咳痰和腹式深呼吸。胃腸道準備:術前1周口服抗生素。術前3天流質，術前1天禁食。進食后有滯留或返流，術前1日晚NS100ml加抗生素沖洗。結腸代食管，術前3-5天口服腸道制菌劑，術前2天無渣流質，術前晚清潔灌腸或全腸道灌洗。術日晨常規(guī)置胃管。術后護理監(jiān)測記錄生命體征。呼吸道護理:術后呼吸困難、缺氧、肺不張肺炎、呼衰因素:老慢支、肺氣腫，肺功低下。開胸破壞胸廓完整性。術中擠壓牽拉致肺損傷。術后迷走亢進，分泌物增多。胃入胸，肺受壓擴張受限。切口疼痛、虛弱咳痰無力。護理:密觀呼吸狀態(tài)、頻率、節(jié)律，聽診肺呼吸音。拔除氣管插管前，隨時吸痰。術后1日每1-2小時鼓勵深呼吸、吹氣球、吸深呼吸訓練器。痰多、無力咳痰，鼻導管吸痰、纖支鏡吸痰、氣切吸痰。術后護理維持胸腔閉式引流通暢:觀察記錄引流性狀，警惕活動性出血。引流液中有食物殘渣→食管吻合口瘺。引流液量多，由清變濁→乳糜胸。術后2-3天，暗紅引流液變淡，量減少，24h＜50ml→拔管。拔管后觀察傷口有無滲出、有無胸悶、氣促、有無胸腔內殘留積液征象。術后護理飲食護理:禁食期間不可下咽唾液。術后3-4天，吻合口消腫，應禁飲食、胃腸減壓。術后3-4天，肛門排氣、胃腸引流減少可拔胃管。拔管24小時后，無吻合口瘺時可先飲水，術后5-6天全量清流質，100ml/2h，6次/d，3周后普食。術后3-4周吞咽困難，為吻合口狹窄，可行食管擴張術。/胃代食管，胸悶、呼吸困難，應少食多餐，1-2月緩解。/避免生、冷、硬。/進食過多、過快或吻合口水腫而嘔吐，應禁食，腸外營養(yǎng)。/術后胃液返流，病人返酸、嘔吐，平臥加重，飯后2小時內勿平臥，睡眠時墊高枕頭。術后護理胃腸減壓的護理:術后3-4天胃腸減壓。保持通暢、妥善固定、觀察記錄。警惕吻合口出血。胃管脫出應密觀，不應再盲目插入。胃腸造瘺術后的護理:觀察造瘺管周圍有無滲出或胃液漏出。瘺口周圍涂氧化鋅軟膏或置凡士林紗布。造瘺管應妥善固定、保持通暢、防止脫出阻塞。結腸代食管術后護理:保持結腸袢內減壓管通暢。觀察腹部體征，若減壓管吸出血性液體應考慮結腸壞死。結腸逆蠕動，常嗅糞臭味，注意口腔衛(wèi)生，一般半年緩解。放化療護理:解釋治療目的。充分休息、調配飲食、對癥緩解惡心嘔吐。造血抑制易發(fā)感