胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層

胸痛是一種由多種疾病引起的、以胸部及相鄰部位疼痛或等同癥狀為主要表現(xiàn)的綜合征。為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，容易誤診、漏診從而導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。因此，正確掌握胸痛的診斷和鑒別診斷對(duì)迅速合理救治患者至關(guān)重要。也能更好的減少不必要的醫(yī)患糾紛。概述2胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層概述胸痛為急診就診的第二大常見(jiàn)原因，且逐漸成為多種危及生命的急、重疾病的首發(fā)癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)人群中約20-40%一生中有胸痛，年發(fā)生率15.5%。3胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層胸痛中心“胸痛中心”最初是為了降低AMI發(fā)病率和死亡率提出的概念，但因?yàn)樾赝吹某Ｒ?jiàn)、多發(fā)及危急性我國(guó)2010年提出建立胸痛中心，并施行認(rèn)證制度。通過(guò)多學(xué)科（包括EMS，急診科、心內(nèi)科、影像科、心外科、胸外科、呼吸科、消化科等）聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)，快速的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估與處理，對(duì)胸痛患者進(jìn)行有效的分類(lèi)治療，降低心肌梗死發(fā)生危險(xiǎn)或避免心肌梗死發(fā)生，并準(zhǔn)確篩查出主動(dòng)脈夾層、肺栓塞以及ACS低危患者，減少漏診、誤診及過(guò)度醫(yī)療，改善患者的臨床預(yù)后。4胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層胸痛發(fā)病機(jī)制胸痛發(fā)病機(jī)制

組織損傷→K＋、H＋、組胺、5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)及前列腺素等→刺激肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及主動(dòng)脈感覺(jué)纖維、支配

支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維和膈

神經(jīng)的感覺(jué)纖維→胸痛5胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層胸痛的特點(diǎn)胸痛病人多，約占年急診量的5％胸痛往往呈間斷發(fā)作，一些患者就診時(shí)胸痛的癥狀已經(jīng)緩解胸痛的程度與疾病的嚴(yán)重程度不一定平行，一些嚴(yán)重疾病疼痛可能很輕引起胸痛的疾病多，導(dǎo)致胸痛病人誤診率高因此，越能早期識(shí)別和鑒別胸痛，受益越大如何快速、準(zhǔn)確診斷是難點(diǎn)和重點(diǎn)6胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層胸痛的常見(jiàn)原因7胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層胸痛分類(lèi)

發(fā)病情況：急性胸痛、慢性胸痛危險(xiǎn)程度：致命性胸痛、非致命性胸痛8胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層致命性胸痛的鑒別診斷9胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層胸痛患者的診療程序10胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層胸痛就診0監(jiān)護(hù)個(gè)性化治療15分鐘內(nèi)評(píng)估1小時(shí)內(nèi)危險(xiǎn)分層溶栓PCICCU處理靜脈通路病史體征全導(dǎo)ECG動(dòng)脈血氧心肌酶譜胸片檢查其他化驗(yàn)心電監(jiān)護(hù)急性心肌梗死進(jìn)行性心肌缺血高?？赡苄孕募∪毖赡苄孕募∪毖赡苡衅渌膊o(wú)危險(xiǎn)性高危低中危繼續(xù)評(píng)價(jià)選擇合適診斷治療出院11胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層診斷及鑒別診斷下面介紹臨床中幾種常見(jiàn)、多發(fā)且危及生命的有胸痛癥狀的疾病的診斷及鑒別診斷。12胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層急性冠脈綜合征（ACS）13胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層ACS概述急性冠脈綜合征(ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征,包括急性心肌梗死(AMI)及不穩(wěn)定型心絞痛(UA),其中AMI又分為ST段抬高的心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)。14胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層ACS危險(xiǎn)因素男性，年齡>40歲絕經(jīng)期后的婦女高血壓高脂血癥糖尿病吸煙生活方式軀干部肥胖家族史15胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)性別、年齡、危險(xiǎn)因素胸痛或?qū)Φ劝Y狀尤其是老年人與糖尿病患者是否為非缺血性胸痛？PE：S3、S4及心臟雜音、肺部羅音和心功能CP:10%AMI，21%UAP，69%Non-ACS部分患者心梗的部位是在心臟下壁，與上腹部很接近，一旦這個(gè)部位梗死，就會(huì)因缺血缺氧,刺激迷走神經(jīng)造成胃腸道不適，嘔吐等。因此患者常將其與胃痛癥狀混淆。16胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層ACS心電圖表現(xiàn)17胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段上移大于0.2mv胸前導(dǎo)聯(lián)或大于0.1mv肢體導(dǎo)聯(lián)的心動(dòng)周期。特異性高兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST壓低≥1mm，特異性高R波主導(dǎo)的導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥1mm，特異性稍差前胸導(dǎo)聯(lián)T波深倒置提示LAD近端狹窄非特異性ST-T改變（<1mm），特異性差癥狀發(fā)作時(shí)有相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯心電圖（包括發(fā)作時(shí)ECG）正常（5%病人）18胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層全導(dǎo)聯(lián)心電圖正后壁：V7-V9

V1導(dǎo)R波高大：V7-V9

右室心梗的診斷：V3R-V5R多次、反復(fù)描記ECG19胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層心肌酶譜心電圖血管腔診斷預(yù)后

非ST段持續(xù)抬高血管未完全閉塞（白色）不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗進(jìn)展為ST段抬高心梗血管完全閉塞（紅色）CK-MBST段持續(xù)抬高ST段抬高心梗死亡/猝死ACS心電圖20胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層ACS心電圖21胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層ACS心電圖22胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層心肌壞死標(biāo)記物23胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層意義早期確診AMI在非典型癥狀的患者中發(fā)現(xiàn)可能的AMI早期進(jìn)行危險(xiǎn)分層快速排除AMICK-MB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACSTNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預(yù)后意義24胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層心肌標(biāo)記物升高及持續(xù)時(shí)間25胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層冠脈造影評(píng)價(jià)冠心病的存在及嚴(yán)重程度多支病變和左主干病變嚴(yán)重心臟事件高危復(fù)雜、長(zhǎng)、嚴(yán)重鈣化、成角病變、血管重度迂曲、充盈缺損，高危進(jìn)行血運(yùn)重建的根據(jù)局限性：二維26胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層微小心肌梗死ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限在有靜息性胸痛的不穩(wěn)定性心絞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者約占30%微小心肌梗死實(shí)際上屬于ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI)微梗死的原因多為不穩(wěn)定斑塊脫落導(dǎo)致的微栓塞27胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層急診胸痛患者危險(xiǎn)分層I急性心肌梗死：高危適于血運(yùn)重建II可能心肌缺血：高危具有下列任一項(xiàng)

臨床癥狀不穩(wěn)定（肺水腫，低血壓，心律失常）缺血引起的進(jìn)行性胸痛靜息時(shí)疼痛，心電圖有缺血性變化（ST段壓低1mm）一種或多種心肌標(biāo)記物陽(yáng)性心肌影像學(xué)陽(yáng)性28胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層靜息性疼痛，目前有所恢復(fù)新發(fā)生疼痛漸進(jìn)性疼痛ECG缺血表現(xiàn)但與疼痛無(wú)關(guān)III可能急性缺血：中危有缺血證據(jù)并有下列任一項(xiàng)IVA穩(wěn)定型心絞痛：低危需具備下列所有項(xiàng)

穩(wěn)定性疼痛在2周以上，或勞力性疼痛閾值僅輕微改變心電圖正常，與以往心電圖無(wú)變化或僅有非特異變化心肌標(biāo)志物陰性29胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層病史不支持缺血證據(jù)ECG正常，與以往心電圖無(wú)著變或變化不特異心肌標(biāo)記物陰性IVB可能非心肌缺血：低危具備下列所有項(xiàng)V絕對(duì)非缺血：極低危具備下列所有項(xiàng)客觀證據(jù)證實(shí)非缺血病因ECG正常，與以往心電圖無(wú)著變或變化不特異心肌標(biāo)記物陰性30胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層高齡（>75歲）糖尿病C-RP等炎性標(biāo)志物冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)三支病變或左主干病變其它影響危險(xiǎn)分層的因素還有：31胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層以ACS為主的危險(xiǎn)分層由于胸痛為多疾病引起的癥狀，各類(lèi)疾病均有各自的特點(diǎn)，所以很難對(duì)引起胸痛疾病進(jìn)行統(tǒng)一的危險(xiǎn)分層因胸痛病人多數(shù)為ACS，死亡率與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)均以ACS占主要地位所以現(xiàn)胸痛危險(xiǎn)分層/評(píng)分多用ACS，AMI分層/評(píng)分系統(tǒng)32胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層急性冠脈綜合癥ST段抬高型心肌梗死危險(xiǎn)分層具有以下任何1項(xiàng)者可衩確定為高危組患者

①年齡>70歲②前壁MI③多部位MI（指2個(gè)部位以上）④伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定如低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)速、嚴(yán)重室性心律失常、快速心房顫動(dòng)、肺消腫或心源性休克等⑤左、右束支傳導(dǎo)阻滯源于AMI⑥既往有MI病史⑦合并糖尿病和未控制的高血壓33胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層2.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死

危險(xiǎn)分層

按ACC/AHA相關(guān)指南具有以下臨床或心電圖情況中的1條的ACS患者：⑴高危組

①缺血癥狀在48小時(shí)內(nèi)惡化；②長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行靜息性胸痛（>20分鐘）；③低血壓，新出現(xiàn)雜音或雜音突然變化，心力衰竭，心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速，年齡>75歲；④心電圖改變：靜息性心絞痛伴一過(guò)性ST段改變（>0.05mV），新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯，持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速；⑤心肌標(biāo)志物（TnI,TnT）明顯增高（>0.1ng/ml）34胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層2.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死

危險(xiǎn)分層⑵中危組（無(wú)高危特征者）

①既往MI，周?chē)蚰X血管疾病，或冠脈搭橋，既往使用阿司匹林,②長(zhǎng)時(shí)間（>20分鐘）靜息性心絞痛已緩解，或過(guò)去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)心絞痛，但無(wú)長(zhǎng)時(shí)間（>20分鐘）靜息性胸痛，并有高度或中度冠狀動(dòng)脈疾病可能；夜間心絞痛③年齡>70歲④心電圖改變：T波倒置>0.2mV,病理性Q波或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)靜息ST段壓低<0.1mV⑤TnI或TnT輕度升高（即<0.1ng/ml,但>0.01ng/ml35胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層2.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死

危險(xiǎn)分層⑶低危組（無(wú)高、中危特征者）

①心絞痛的頻率、程度和持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)胸痛閾值降低，2周至2個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛；②胸痛期間心電圖正?；驘o(wú)變化；③心臟標(biāo)志物正常。36胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層ACS處理程序37胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層肺栓塞38胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層肺栓塞概述肺栓塞是脫落的血栓或其他物質(zhì)阻塞肺動(dòng)脈或其分支的病理過(guò)程，常是一種合并癥，血管阻塞后發(fā)生肺組織壞死者稱(chēng)為肺梗塞。臨床出現(xiàn)呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、發(fā)熱癥狀?？捎行夭扛?、濕啰音、胸膜摩擦音、胸腔積液征及休克、發(fā)紺等表現(xiàn)。39胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。易漏診和誤診：國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕性不高。不經(jīng)治死亡率高：可高達(dá)20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。40胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層臨床特點(diǎn)疼痛機(jī)理：梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。疼痛特點(diǎn)：刺痛，與呼吸有關(guān)。伴隨癥狀：呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血，臨床無(wú)法解釋的低氧血癥。危險(xiǎn)因素：老年、臥床、大手術(shù)、骨折、腫瘤如為大面積栓塞，則生命體征不穩(wěn)，并可出現(xiàn)呼吸困難，心動(dòng)過(guò)速及低氧。41胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層診斷方法初步檢查：ECG，胸片，血?dú)夥治龊虳-Dimer42胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層輔助檢查一、血?dú)夥治?，D二聚體強(qiáng)陽(yáng)性(>500mg／l)；

PaO2下降降。二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤(pán)狀肺不張、阻塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等．小的梗塞者x光片完全正常?？珊喜⑿厍环e液和肺動(dòng)脈高壓而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見(jiàn)肺源性心臟病43胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層心電圖表現(xiàn)

心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是

QRS電軸右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I

導(dǎo)聯(lián)s波加深，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽(yáng)性率低。僅見(jiàn)于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復(fù)。動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷。44胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層肺動(dòng)脈栓塞-ECG（SⅠQⅢTⅢ）45胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層確診方法肺通氣-灌注掃描胸部CT掃描肺動(dòng)脈造影46胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層檢查手段四、超聲心動(dòng)圖：可見(jiàn)心室增大，了解肺動(dòng)脈主干及其左右分支有無(wú)阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增強(qiáng)掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動(dòng)脈或左右分支的血管栓塞。47胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層確診手段放射性核素肺通氣／灌注(V／Q)掃描：目前常用的無(wú)創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V／Q不匹配)。對(duì)亞段以上的病變的陽(yáng)性率＞95％。V／Q顯像的表現(xiàn)可分為

(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(V／Q不匹配)；

(2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。（3）基本排除肺栓塞：灌注顯像正常48胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層確診手段

肺動(dòng)脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。有一定創(chuàng)傷性。

1、臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣，灌注掃描不能確診。又不能排除PE者；

2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。九、下肢深靜脈檢查：

1、血管超聲多普勒檢查

2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。49胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層高危人群1重大手術(shù)后。（搭橋）2下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折、）3深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管）4下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)。5長(zhǎng)期臥床不起。6妊娠和產(chǎn)后。7其它：＞60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫瘤、口服避孕藥物等。50胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層可疑非高危肺動(dòng)脈栓塞診斷流程51胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層可疑高危肺動(dòng)脈栓塞診斷流程52胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層主動(dòng)脈夾層53胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層主動(dòng)脈夾層概述主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤系指由各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂并在內(nèi)膜與中、外層之間，由于血液流體力學(xué)的壓力沿此層面縱行剝離而形成的壁內(nèi)血腫。54胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層DeBakey分型

DeBakey等(1955年)根據(jù)解剖、病理及主動(dòng)脈造影主要是內(nèi)膜撕裂的部位將其分為3型。

Ⅰ型：內(nèi)膜撕裂位于升主動(dòng)脈而剝離血腫擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓和胸降主動(dòng)脈，甚至可達(dá)骼總動(dòng)脈，也包括少數(shù)內(nèi)膜破裂在左弓下方而逆行剝離至升主動(dòng)脈者。

Ⅱ型：內(nèi)膜撕裂同Ⅰ型而剝離血腫只限于升主動(dòng)脈和弓部者。

Ⅲ型：內(nèi)膜撕裂位于主動(dòng)脈峽部，左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)者，以后又將Ⅲ型分為Ⅲa和Ⅲb型。Ⅲa型即內(nèi)膜剝離只限降主動(dòng)脈而止于膈上者；Ⅲb型則為內(nèi)膜剝離越過(guò)膈肌裂孔而侵及腹主動(dòng)脈者。55胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層主動(dòng)脈夾層56胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層易患因素動(dòng)脈粥樣硬化難以控制的高血壓主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈狹窄馬凡氏綜合征57胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層臨床特點(diǎn)疼痛位于胸骨后，從撕裂處沿主動(dòng)脈游走。疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛。由于可以發(fā)生卒中、AMI、肢體缺血、充血性心力衰竭等繼發(fā)性疾病可掩蓋原發(fā)病情。如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應(yīng)考慮有主動(dòng)脈夾層的可能性?；颊咝菘吮憩F(xiàn)但血壓升高，尤應(yīng)注意。58胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層胸片：縱膈增寬對(duì)比增強(qiáng)CT掃描檢查方法59胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層檢查方法核磁共振動(dòng)脈造影60胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層診斷方法的趨向

心電圖：多表現(xiàn)為左心室肥大及非特異性ST-T改變。病變累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可出現(xiàn)急性心肌缺血甚至心肌梗死改變，也可為正常心電圖。

病史、體檢等當(dāng)然重要，但確診及分型，當(dāng)前仍為多普勒－超聲波檢查法、主動(dòng)脈造影或數(shù)字減影法(DSA)、計(jì)算機(jī)斷層(CT)、核磁共振(MRI、MRA)。胸部X線(xiàn)平片可能提供一些跡象及啟示，但既無(wú)特異性，更不能區(qū)別真腔、假腔和撕裂內(nèi)膜的存在，而且陰性率亦甚高。當(dāng)前彩色多普勒、CT與MRI可提供滿(mǎn)意的形態(tài)學(xué)改變資料，其中彩色多普勒與MRA的結(jié)合診斷率已可達(dá)100%。61胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層急性心包炎62胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層

心電圖表現(xiàn)：約60%～80%病例有心電圖改變。多數(shù)于胸痛后數(shù)小時(shí)或幾日內(nèi)出現(xiàn)?？沙尸F(xiàn)PR段壓低，反映心房受損傷主要為ST段抬高、T波改變。ST段呈斜上形或凹面向上抬高，可出現(xiàn)于多數(shù)導(dǎo)聯(lián)，但也常局限于肢體導(dǎo)聯(lián)，尤為STI、STII或STII、STIII抬高?？沙霈F(xiàn)于多數(shù)導(dǎo)聯(lián)，但也常局限于肢體導(dǎo)聯(lián)，尤為STI、STII或STII、STIII抬高。ST段抬高可持續(xù)數(shù)周，隨后恢復(fù)到正常。ST-T改變可分為四個(gè)階段：第1階段ST段升高伴T(mén)波直立；第2階段ST段回到基線(xiàn)；T波變低平；第3階段多導(dǎo)聯(lián)發(fā)生T波倒置，可持續(xù)2～3個(gè)月；第4階段ST-T恢復(fù)正常。但一些病例呈現(xiàn)慢性持續(xù)性ST-T改變，因心包無(wú)明顯電活動(dòng)，ST-T改變是心外膜下心肌受累的表現(xiàn)。QRS波群一般無(wú)變化，不出現(xiàn)Q波。但由于心包積液可出現(xiàn)QRS波群低電壓。64胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層心電圖表現(xiàn)65胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層二尖瓣脫垂66胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層是最常見(jiàn)的心臟瓣膜性疾病，女性多見(jiàn)。胸痛在休息時(shí)發(fā)作，可伴有頭暈、過(guò)度通氣、焦慮、憂(yōu)郁、心悸、乏力（與乳頭肌張力過(guò)高有關(guān)）。嚴(yán)重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。聽(tīng)診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音?？赏ㄟ^(guò)心臟超聲確診。67胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層氣胸68胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層臨床特點(diǎn)可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人。疼痛特點(diǎn)：突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。如發(fā)展成張力性氣胸則出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，頸