冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)第一節(jié)概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)TheCUREInvestigators.LancetAugust2001

概念冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是由于冠狀動脈粥樣硬化，使管腔狹窄、阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)病因主要危險因素：1、血脂異常TC、TG、LDL或VLDL增高及HDL降低被認為是危險因素2、血壓60%-70%冠心病患者有高血壓3、吸煙吸煙者與不吸煙者比較，發(fā)病率和病死率增高2-6倍，被動吸煙也是危險因素4、糖尿病5、年齡、性別6、遺傳因素有家族史者患病危險明顯增加7、其他次要危險因素如肥胖、體力活動少、腦力活動緊張，性情急躁、競爭性強、不善于勞逸結合的A型性格易患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)分型無癥狀心肌缺血心絞痛型冠心病心肌梗死型冠心病猝死型冠心病缺血性心肌病型冠心病冠心病不穩(wěn)定性心絞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死統(tǒng)稱為“急性冠脈綜合征”，具有相同的病理基礎即：粥樣斑塊破裂、表面破損或出現裂紋，繼而出血和血栓形成，引起冠脈不完全或完全阻塞所致冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)第二節(jié)心絞痛病人的護理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)基本概念心絞痛是冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點是陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數分鐘，休息或用硝酸酯類制劑后消失。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)發(fā)病機制斑塊導致冠脈固定狹窄冠狀動脈痙攣性狹窄冠狀動脈灌注壓下降心肌缺血缺氧酸性物質或類激肽刺激心臟自主神經疼痛冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)病理冠狀動脈造影顯示穩(wěn)定型心絞痛的患者，有１、２或３支動脈直徑減少>70％的病變者分別各有25％左右，5％～10％有左冠狀動脈主干狹窄，其余約15％患者無明顯狹窄。后者提示患者的心肌血供和供氧不足，可能是冠狀動脈痙攣、冠狀循環(huán)的小動脈病變、血紅蛋白和氧的解離異常、交感神經過度活動、兒茶酚胺分泌過多或心肌代謝異常等所致冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)護理評估-1一、健康史了解患者有那些危險因素，心絞痛的誘發(fā)因素以及其他一般資料二、身體狀況1、癥狀疼痛部位多在胸骨體上段或中段后方，波及心前區(qū)，手掌大小，界限不清，可向左肩、左臂內側等部位放射；性質多為壓迫性不適或緊縮、發(fā)悶、燒灼感，無銳痛或刺痛，休息或含化硝酸甘油后能緩解，持續(xù)數分鐘，可反復發(fā)作。2、體征心絞痛發(fā)作時可有面色蒼白、表情焦慮、皮膚冷或出汗、血壓升高、心率增快冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)護理評估-2三、輔助檢查1、心電圖檢查非發(fā)作時心電圖可正?；蚍翘禺愋許T-T改變；發(fā)作時可有短暫性ST段壓低、T波倒置，變異性心絞痛可有ST段抬高?？尚袆討B(tài)心電圖或運動負荷試驗2、放射性核素檢查3、冠狀動脈造影為診斷冠心病的金標準4、其他檢查心臟超聲、冠狀動脈內超聲顯像冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)護理評估-臨床分型一、勞累性心絞痛1、穩(wěn)定型心絞痛：在1-3個月內發(fā)作的誘因、發(fā)作次數、程度、持續(xù)時間、緩解方式等大致相同2、初發(fā)型心絞痛：過去未發(fā)作，初次發(fā)作時間不超過1個月；有穩(wěn)定型心絞痛長期未發(fā)作，現在再次發(fā)作時間未超過1個月3、惡化型心絞痛：近3個月內發(fā)作的頻率、程度、時限、誘因經常變動，進行性惡化，含服硝酸甘油不易緩解冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)護理評估-臨床分型二、自發(fā)性心絞痛心絞痛發(fā)作與心肌需氧量增加無明顯關系，疼痛程度重，不易為硝酸甘油緩解1、臥位型心絞痛：休息或熟睡時發(fā)作2、變異性心絞痛：常在夜間或清晨發(fā)作，心電圖有ST段抬高，為冠脈痙攣所致3、急性冠狀動脈功能不全：即中間綜合征，常在休息或睡眠時發(fā)生30分鐘至1小時以上4、梗死后心絞痛：急性心肌梗死發(fā)生后1個月內再發(fā)的心絞痛三、混合型心絞痛冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)護理評估-心理社會狀況

心絞痛病人多數病程長，但又發(fā)生急性心肌梗死或猝死的危險，因此患者會產生害怕、焦慮或認知不足；患者多為A型性格，容易產生不良心理反應，影響病情的治療、護理與預后。因此護士應耐心、細致分析患者心理狀態(tài)，實施有效心理護理。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)護理診斷及醫(yī)護合作性問題1、疼痛與心肌缺血、缺氧有關2、活動無耐力與心肌氧的供需失調有關3、潛在并發(fā)癥心肌梗死4、知識缺乏缺乏控制誘發(fā)因素及預防性藥物應用知識冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)計劃與實施-目標1、病人的胸痛及早緩解2、護士及早發(fā)現并發(fā)癥，并及時救治3、病人的活動耐力增加4、病人有關冠心病危險因素的知識增加，有效的控制誘發(fā)因素，降低不穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死的發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)計劃與實施-胸疼緩解，預防并發(fā)癥1、心絞痛發(fā)作時立即停止活動，臥床休息，安慰病人，解除緊張不安情緒2、指導病人舌下含化硝酸甘油，以減少心肌耗氧量3、給氧4、疼痛的觀察評估疼痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間及誘因，注意生命體征及面色、大汗、惡心、嘔吐等5、藥物治療與護理發(fā)作時可含化硝酸甘油或消心痛，可多次含化，必要時靜脈滴注硝酸甘油，但注意監(jiān)測血壓及副作用冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)計劃與實施-減輕心肌耗氧量，增加活動耐力1、減少或避免誘因與病人討論可能誘因，預防發(fā)作2、制定活動原則活動量以不致發(fā)生心絞痛為限，但對于不穩(wěn)定性心絞痛應限制活動，必要時臥床3、活動中不良反應的觀察與處理4、講解治療和控制冠心病危險因素危害的重要性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)計劃與實施-健康指導1、告知病人健康的生活方式2、指導病人避免誘因及發(fā)作時采取的方法3、堅持按醫(yī)囑服藥，自我監(jiān)測藥物副作用常備必須藥物，了解各種藥物的作用、服用方法、副作用及存放方法4、定期進行心電圖、血糖、血脂檢查，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥5、告知患者洗澡注意事項6、告知患者何時應該到醫(yī)院就診冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)護理評價經過治療和護理，病人是否達到：1、心絞痛次數減少，程度減輕2、活動時，不出現缺氧的體征，表現為脈搏、血壓、呼吸正常3、主訴了解心絞痛的疾病過程及其誘發(fā)因素，以及所用藥物的名稱、用法、作用和副作用冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)第三節(jié)心肌梗死病人的護理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)心肌梗死是心肌缺血性壞死，指在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地缺血導致心肌壞死。臨床上表現為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱白細胞計數心肌酶增高、心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型?；靖拍罟跔顒用}粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)病因與發(fā)病機制冠脈狹窄基礎上斑塊增大、破潰、出血血栓形成、栓塞、痙攣冠脈完全閉塞心肌持續(xù)缺血心肌梗死不同程度左心衰血流動力學改變冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)病理冠狀動脈病變左冠狀動脈前降支閉塞：引起左室前壁、心尖部、下側壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死右冠狀動脈閉塞：引起左室膈面、后間隔和右室梗死，并可累及竇房結和房室結左冠狀動脈回旋支閉塞：引起左室高側壁、膈面和左房梗死，可能累及房室結左冠狀動脈主干閉塞：引起左心室廣泛梗死心肌病變

冠狀動脈閉塞后20～30分鐘，受其供血的心肌即有少數壞死，開始了急性心肌梗死的病理過程。１～２小時之間絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質則充血、水腫，伴多量炎癥細胞侵潤。以后，壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶，隨后見有肉芽組織形成。在心腔內壓力作用下，壞死心壁向外膨出，可產生心壁破裂或逐漸形成室壁瘤。壞死組織1-2周后開始吸收，并逐漸纖維化，在6-8周形成瘢痕愈合，稱為陳舊性或愈合性心肌梗死冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)健康評估-1一、健康史重點評估冠心病的危險因素及表現，如病人的性別、年齡、職業(yè)；工作環(huán)境、家庭情況；有無高脂血癥、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖等危險因素。此次胸疼發(fā)作的特征，并與以往心絞痛發(fā)作相比較，尤其是其劇烈程度、持續(xù)時間，有無伴隨癥狀，是否伴有心律失常、休克、心力衰竭等。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)健康評估-身體狀況一、先兆多以初發(fā)型或惡化型心絞痛最為突出，發(fā)作較以前頻繁、程度較重、持續(xù)時間長、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯二、癥狀1、疼痛性質和部位與心絞痛相似，但有許多不同之處2、全身癥狀發(fā)熱，多為吸收熱導致3、胃腸道癥狀可伴有惡心、嘔吐三、體征1、心臟體征心界正?；蛟龃螅恍穆煽刹积R，S1減弱；部分病人可聞及心尖部收縮期雜音；可有心包摩擦音2、血壓幾乎所有病人均有血壓下降3、其他伴有心律失常、休克、心衰時可出現相應體征；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)健康評估-3三、輔助檢查1、心電圖①特征性改變壞死性Q波、損傷性ST段抬高、缺血性T波倒置②動態(tài)性演變抬高的ST段可在數日至2周內逐漸回到基線水平；T波倒置加深呈冠狀T，此后逐漸變淺、平坦，部分可恢復直立；Q波大多永久存在定位診斷：V1-3導聯示前間壁心梗，V1-5示廣泛前壁心梗，Ⅱ、Ⅲ、avF示下壁心梗，Ⅰ、avL導聯示高側壁心梗③心律失常前壁心梗多出現室性心律失常，以室性早搏最多見，頻發(fā)的、成對出現、多源性或呈RonT現象的室早及短陣室性心動過速為心室顫動的先兆；下壁梗死易發(fā)生傳導阻滯。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)健康評估-42、超聲心動圖可了解心室各壁的運動情況，評估左心室梗死面積，測量左室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能不全3、放射性核素檢查可顯示心肌梗死的部位與范圍，觀察左心室壁的運動和左心室的射血分數4、實驗室檢查①白細胞總數增高，血沉加快②心肌壞死標志物升高③血清心肌酶CK可在發(fā)病后6h以內升高，24h達高峰，3-4天恢復正常；AST在發(fā)病6-12h內升高，24-48h達高峰，3-6天恢復正常；LDH在發(fā)病8-10h后升高，2-3天達高峰，1-2周恢復正常。其中CK的同工酶CK-MB和LDH的同工酶LDH1對診斷特異性最高冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)健康評估-5四、心理-社會狀況病人性格與心理狀態(tài)是否為A型性格；急性心梗癥狀較重，患者可產生恐懼心理；自理能力和活動耐力下降，病人易產生焦慮；病人在監(jiān)護病房，常需要在短時間內進行一系列檢查和治療，增加了病人的恐懼和焦慮。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)健康評估-6五、心絞痛與心肌梗死的鑒別要點冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)護理診斷及醫(yī)護合作性問題1、潛在并發(fā)癥心律失常、心力衰竭、心源性休克2、疼痛與心肌缺血壞死有關3、活動無耐力與氧的供需失調有關4、焦慮與害怕死亡、擔心預后有關冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)計劃與實施-治療和護理目標①病人在急性期間護士能及時發(fā)現病人的并發(fā)癥②病人胸痛癥狀迅速緩解或減輕③病人可按照活動計劃進行活動，活動耐力逐漸增加④病人能采取正確的方法應對焦慮或恐懼⑤能了解心肌梗死的預防知識和康復知識，以提高生活質量冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)計劃與實施-恢復再灌注，保護和維持心功能（1）一、緩解疼痛，減輕心肌耗氧1、迅速建立靜脈通道、保持輸液通暢對癥處理疼痛及煩躁不安，應用止痛鎮(zhèn)靜藥物及硝酸酯類藥物2、給氧給與鼻導管或面罩給氧，高流量3、休息絕對臥床，避免干擾二、嚴密監(jiān)護，及早發(fā)現并發(fā)癥心律失常及泵功能衰竭和機械并發(fā)癥是早期并發(fā)癥冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)計劃與實施-恢復再灌注，保護和維持心功能（2）三、再灌注心肌治療與護理最佳再灌注時間窗為3-6h，最多不超過12h1、溶栓治療的護理①常用的溶栓劑有尿激酶、鏈激酶和組織型纖維蛋白酶原激活劑。其護理包括：詢問溶栓的禁忌癥；溶栓前必要檢查；配置并輸注溶栓藥物；觀察溶栓后反應（過敏、出血及再通等）②間接判斷溶栓再通的指標：胸疼2h內基本消失；心電圖抬高的ST段于2h內回落>50%;2h內出現再灌注心律失常；血清CK-MB峰值提前出線（14h以內)。直接判斷指標是冠脈造影2、介入治療的護理循環(huán)系統(tǒng)總論冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)計劃與實施-恢復再灌注，保護和維持心功能（3）四、飲食護理進食不易過飽，少食多餐，以易消化、低鈉、低脂的流質或伴流質飲食為宜。臥床期間協助洗漱、進食五、排便護理首先評估排便狀況；指導病人采取通便措施；囑病人勿用力排便，臥床期間協助大小便；必要時排便前可含服硝酸甘油、使用開塞露等冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)計劃與實施-并發(fā)癥的觀察與護理（1）一、心律失常見于75%-95%的病人，24h內多見，同時監(jiān)測電解質和酸堿平衡狀況二、低血壓和休克休克的表現為面色蒼白、皮膚濕冷、收縮壓低于80mmHg、脈細而快、大汗淋漓、煩躁不安、尿量減少，嚴重可出現昏迷。注意與低血壓狀態(tài)鑒別三、心力衰竭主要表現為急性左心衰；右室梗死一開始可表現為右心衰竭冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)計劃與實施-并發(fā)癥的觀察與護理（2）四、乳頭肌功能失調或斷裂二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成二尖瓣脫垂及關閉不全，重者可發(fā)生急性左心衰1、囑病人端坐或半臥位，兩腿下垂2、密切觀察病情，包括生命體征、神志、出汗、發(fā)紺、尿量、咳嗽及末梢循環(huán)情況3、遵醫(yī)囑給藥，嚴格掌握輸液速度，記錄出入量五、栓塞多見于起病后1-2周。如果為左室附壁血栓脫落引起體循環(huán)動脈栓塞，如果下肢靜脈血栓脫落，則產生肺動脈栓塞。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理(2)計劃與實施-心理護理當病人胸疼劇烈時應有一名護士陪伴，勿忽略病人的感受，接受病人的行為反應；向病人介紹CCU的環(huán)境、各種儀器等；解釋不良情緒會增加心臟負荷和心肌耗氧，不利于病情控制；醫(yī)護人員應以一種緊張但有