壓瘡預防與護理301醫(yī)院骨科楊明玉壓瘡預防與護理(2)一、壓瘡的現(xiàn)狀二、造成壓瘡的因素三、壓瘡的管理四、壓瘡的護理主要內(nèi)容壓瘡預防與護理(2)一、壓瘡的現(xiàn)狀壓瘡預防與護理(2)相伴于我們的護理工作，隨時出現(xiàn)，難以消失，嚴重危害患者。壓瘡（PressureSore)壓瘡預防與護理(2)壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計)急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2%；一般醫(yī)院的發(fā)生率為3%～14%；患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50%；住院老年人發(fā)生率為10%～25%住院高齡患者可到20%～32%；70歲以上年齡患者、髖關(guān)節(jié)骨折患者，壓瘡發(fā)生率為10%；壓瘡致使對病人的護理量增加了50%流行病學壓瘡預防與護理(2)1、對評估不夠重視；2、壓瘡預防措施不到位；3、使用一些過時或不恰當?shù)姆椒ê褪侄危?、不能及時得到護理臨床主要存在問題壓瘡預防與護理(2)二、造成壓瘡的因素壓瘡預防與護理(2)壓瘡發(fā)生的原因外源性因素內(nèi)源性因素壓瘡預防與護理(2)壓瘡——外源性因素摩擦力剪切力壓力潮濕壓瘡預防與護理(2)壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨性突起部位壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）壓瘡預防與護理(2)壓瘡的多發(fā)部位壓瘡預防與護理(2)壓瘡的多發(fā)部位壓瘡預防與護理(2)垂直壓力造成皮膚損害的特點與持續(xù)時間、壓力強度有關(guān)表皮壓強達到60mmHg時，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷。

——翻身間隔時間不得大于2小時。

——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過1小時就有發(fā)生壓瘡的可能！2.機體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，

1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。

——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；壓瘡預防與護理(2)壓力分析

１.相同體重、相同體位、受壓時間相同的２個人，其皮膚受損程度不同的決定因素：皮下脂肪層的厚度不同。皮下脂肪層厚的——不易發(fā)生壓紅。

２.皮下的脂肪層襯墊，保護真皮層的毛細血管，使血流不容易被壓力完全阻斷而造成損傷，起到緩沖壓力的作用

3.皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對壓力的耐受力。

肌肉在500mmHg壓力，4h后出現(xiàn)壞死皮膚在800mmHg壓力8h后，或200mmHg16h后發(fā)生死

可見肌肉因其代謝活躍而最先受累。這一結(jié)果與臨床上閉合性壓瘡相符，即皮膚未破或僅有一小竇道，但深部組織壞死大而廣泛。壓瘡預防與護理(2)剪切力是與組織表面平行的外力由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半臥位時。

剪切力導致的病生理改變壓瘡預防與護理(2)

沒有負荷壓力作用剪力作用

發(fā)病機理

壓瘡預防與護理(2)

１、作用于深層；２、引起組織的相對移位；３、能切斷較大區(qū)域的血液供應；４、導致組織氧張力下降；５、同垂直方向的壓力一樣具有很強的危害性；６、剪切力存在時即使很小的壓力，壓迫時間短也會造成皮膚及軟組織的缺血性損害?。?、剪切力最常累及的血管和組織骶外側(cè)動脈的背側(cè)支、臀上動脈的淺支引起其供應區(qū)大片組織缺血缺氧剪切力分析壓瘡預防與護理(2)摩擦力造成的皮膚損害摩擦去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性。摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。壓瘡預防與護理(2)摩擦力的分析1.病人皮膚干皺，床面不平整、床單潮濕而多皺容產(chǎn)生摩擦力。2.摩擦力的影響：去除了皮膚外層的保護性角化層；增加了皮膚對壓力的敏感性；將表皮的淺層細胞從基底細胞層中分離導致皮膚充血、水腫、變性、出血、炎性細胞聚集及真皮壞死壓瘡預防與護理(2)潮濕造成的皮膚損害大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷。大小便失禁酸性物質(zhì)損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護皮膚的潤滑劑。壓瘡預防與護理(2)1.感覺：感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。2.營養(yǎng)：血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍；當白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍；當白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍

3.組織灌注狀態(tài)4.年齡5.體重6.體溫7.精神心理因素：神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡——內(nèi)源性因素壓瘡預防與護理(2)1.嚴格執(zhí)行查對制度,提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性.2.提高用藥安全.3.建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通

4.建立臨床實驗室”危急值”報告制度.5.嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤.6.嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生,符合醫(yī)院感染控制的基本要求.7.防范與減少患者跌倒事件.8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生.9.鼓勵主動報告醫(yī)療安全(不良)事件.10.鼓勵患者參與醫(yī)療安全.2009年患者十個安全目標---衛(wèi)生部壓瘡預防與護理(2)

壓瘡的預防和護理是基礎(chǔ)護理的重要組成部分，反映著病人在醫(yī)院里接收的整體護理質(zhì)量。壓瘡的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，精心的科學的護理可以將壓瘡的發(fā)生降到最低的程度，促進病人痊愈。壓瘡與護理的相關(guān)因素1壓瘡預防與護理(2)

國內(nèi)將壓瘡作為評價護理質(zhì)量的主要指標之一，認為壓瘡是可以預防，提出壓瘡的標準是0。一旦發(fā)生壓瘡均算護理差錯，對護士造成一種無形的壓力，是已經(jīng)竭盡所能的護士積極性受到打擊。2壓瘡預防與護理(2)

很多觀點認為壓瘡部分是可以預防的，但并非全部。護理不當確實能造成壓瘡的發(fā)生，但不能把所有的壓瘡都歸咎于護理不當。應本著事實求是的原則對難免性壓瘡進行科學的界定3壓瘡預防與護理(2)三、壓瘡的管理壓瘡預防與護理(2)

‘‘管理之父”戴明認為85%的質(zhì)量問題出在系統(tǒng)管理上，僅15%的問題出在個人方面。護理質(zhì)量問題是系統(tǒng)管理的體現(xiàn)，而皮膚管理體現(xiàn)了基礎(chǔ)護理質(zhì)量，不是護理人員個體能力問題。預防壓瘡--注重系統(tǒng)管理壓瘡預防與護理(2)評估護理目標措施易感人群的評估壓瘡危險因素評估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施從易感的源頭抓起最大限度地避免壓瘡發(fā)生壓瘡護理流程壓瘡預防與護理(2)壓瘡如何預防針對產(chǎn)生壓瘡的最大原因：壓瘡預防的最基本條件是有效地控制住四大外源性因素，即：分散壓力，消除剪切力，減小摩擦力，避免潮熱。壓瘡預防與護理(2)分散壓力是首要的選擇壓瘡預防的最基本條件是分散壓力。但分散壓力的效果是很難由身體感覺出來的。健康人感覺很舒適的床墊也可能使長期臥床的人產(chǎn)生壓瘡。要為患者選擇分散壓力最好的床墊。壓瘡預防與護理(2)對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。醫(yī)護人員根據(jù)手術(shù)需要自己制作的一些墊子，如海棉墊、水袋、紗布包等，由于不能控制和保證對正常毛細血管接觸面的壓力值≤32mmHg，所以仍不能使病人得到很好的防護。加上這些自制體位墊易污染難消毒，使用后都會有不同程度的染菌，嚴重者可高達200個菌落，遠遠超過國家規(guī)定的手術(shù)室物品表面消毒范圍。預防壓力的誤區(qū)一壓瘡預防與護理(2)預防壓力的誤區(qū)二

局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。壓瘡預防與護理(2)預防壓力的誤區(qū)三氣墊床、水床有很好的防壓作用對于利用空氣或水的壓瘡預防裝置，必須特別注意的是：空氣與水會強化反作用力（生活中的輪胎和水壓機都是利用此原理）。壓力愈強，反作用力愈強（使用手接觸時感覺是軟的，當身體躺下時身體感覺是硬的，這是因體重擠壓水或空氣而變硬的反作用力現(xiàn)象），產(chǎn)生壓瘡的危險性將大增。目前臨床使用的氣墊多采用氣泵交替交換不同的氣室的空氣來解決反作用力的問題，但不能解決剪切力的隱患。壓瘡預防與護理(2)勤翻身——平均2小時翻身。側(cè)翻也不要超過30度需要提高至30°以上時注意臀部的皮膚狀態(tài)，此姿勢不得坐太久不要擠壓皮膚減壓是預防褥瘡的良藥壓瘡預防與護理(2)壓瘡的治療原則

創(chuàng)面局部處理

改善局部血液供應狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療

潛在性疾病的治療

營養(yǎng)的補充

抗感染措施外科手術(shù)治療

手術(shù)清創(chuàng)

手術(shù)植皮或者皮瓣壓瘡預防與護理(2)四、壓瘡的護理壓瘡預防與護理(2)

傷口濕性愈合適度濕潤的環(huán)境+密閉的環(huán)境現(xiàn)代傷口愈合理論壓瘡預防與護理(2)傷口濕性愈合原理（1）調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進毛細血管的形成：

由于濕性環(huán)境常常是在閉合性敷料下面形成,傷口局部的微環(huán)境常形成低氧張力。研究證明,相對低氧環(huán)境下,成纖維細胞生長速度最快,并刺激巨噬細胞釋放多種生長因子,使血管形成加速,從而加速肉芽組織的形成,促進傷口愈合。（2）有利于壞死組織與纖維蛋白的溶解：

傷口愈合時，必須清除壞死組織及其中沉淀的纖維蛋白。而濕性愈合時，保留在創(chuàng)面的滲出物中含有組織蛋白溶解酶，可促進這些組織的溶解與吸收。壓瘡預防與護理(2)（3）促進多種生長因子的釋放

傷口滲出液中含有多種生長因子如血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、表皮生長因子、成纖維細胞生長因子以及白介素-1等，上述生長因子在創(chuàng)面的愈合過程中起著非常重要的作用。（4）有利于細胞增殖分化和移行:

細胞增殖分化以及酶活性的發(fā)揮都需要水作為介質(zhì)。因此，濕潤的環(huán)境下能保持細胞和酶的活性，這些將有助于傷口的愈合；同時，細胞在濕潤環(huán)境下能更快速移行傷口濕性愈合原理壓瘡預防與護理(2)（5）降低感染的機會閉合性敷料對外界環(huán)境的微生物具有阻隔作用。濕性敷料創(chuàng)面感染率：2.6%；傳統(tǒng)創(chuàng)面處理下（干性）感染率：7.1%。（6）保持創(chuàng)面恒溫

利于細胞有絲分裂；（7）保持創(chuàng)面濕潤：

無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷；保護創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，減輕疼痛。傷口濕性愈合原理壓瘡預防與護理(2)傷口濕性愈合原理壓瘡預防與護理(2)傳統(tǒng)敷料TraditionalDressings紗布人工合成纖維現(xiàn)代敷料AdvancedDressings薄膜類敷料水膠體敷料水凝膠敷料藻酸鹽敷料泡沫類敷料活性敷料ActiveDressings銀離子抗菌敷料生長因子敷料傷口敷料的發(fā)展壓瘡預防與護理(2)I度壓瘡——壓紅特點：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進血運，改善壓紅和淤血壓瘡預防與護理(2)II度壓瘡——水皰特點：進入此期時，毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。處理方案：保護皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外，對未破的小水皰應減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（如透明貼）；2.大水皰可使用無