醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善方法醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理關鍵。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量肯定產(chǎn)生良好社會效益和經(jīng)濟效益。為確保我院在醫(yī)療市場競爭中保持可連續(xù)、友好發(fā)展，特此制訂全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。

一、指導思想

（一）、實施全方面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包含門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動全程質(zhì)量控制步驟和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并和科室目標責任制結合，確保質(zhì)控方法落實。

（二）、以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不停修訂完善質(zhì)量考評體系、考評標準。（三）、強化多種醫(yī)療關鍵制度實施力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關鍵制度等，將每個醫(yī)務人員單體醫(yī)療行為最大限地引導到正確診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多原因影響或多項診療活動協(xié)同作用質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制訂全方面干預方法。

二、管理體系：

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級：各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。各職能部門實施質(zhì)量控制組織三級指導、協(xié)調(diào)、督導作用。

（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會包含（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等），各委員會由院領導、科室主任、職能科相關人員組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作第一責任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設辦事機構。其職責分述以下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責（職責、辦公室、常務秘書）：

（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務思想，落實“以病人為中心”方法，改善醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識，確保醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面規(guī)章制度，并制訂各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診療、診療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．立即制訂方法，不停提升醫(yī)療護理質(zhì)量。

（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行判定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在問題，提出整改要求。

5）、定時向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。

（6）、對院內(nèi)相關醫(yī)療管理體制變動，質(zhì)量方法修定進行討論，提出提議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接收主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。（2）、定時組織會議搜集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問題（3）、抽查各科室住院步驟質(zhì)量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報提出干預方法（4）搜集門診和病案質(zhì)控組反饋各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結果，分析、確定后，通報對應科室人員并提出整改意見。（5）、每個月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考評結果，方便和績效工資掛鉤。（6）、每個月編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和醫(yī)療質(zhì)量缺點通報。

辦公室：院長辦公室

常務秘書：質(zhì)量控制辦公室主任、醫(yī)務科主任

2、醫(yī)院感染委員會：（職責、辦公室、常務秘書）

（1）認真落實醫(yī)院感染管理方面法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制訂本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染規(guī)章制度、醫(yī)院感染診療標準并監(jiān)督實施。

（2）依據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院建筑設計、關鍵科室建設基礎標準、基礎設施和工作步驟進行審查并提出意見。

（3）研究并確定本醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃實施進行考評和評價。

（4）研究并確定本醫(yī)院醫(yī)院感染關鍵部門、關鍵步驟、關鍵步驟、危險原因和采取干預方法，明確各相關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中責任。（5）研究并制訂本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或特殊病原體感染病例等事件時控制預案。

（6）建立會議制度，定時研究、協(xié)調(diào)和處理相關醫(yī)院感染管理方面問題。

（7）依據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)實狀況,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥品指導意見。

（8）其它相關醫(yī)院感染管理關鍵事宜。

辦公室：門診小會議室

常務秘書：感染辦主任

3、護理質(zhì)量管理委員會：（職責、辦公室、常務秘書）

（1）依據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護理管理各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。

（2）審核護理部對護理人員繼續(xù)教育、科研教學計劃和實施情況。

（3）審核醫(yī)院各級護理崗位職責。

（4）確定醫(yī)院護理質(zhì)量考評標準及實施方案。

（5）每三個月對全院護理質(zhì)量督導檢驗，確定護理質(zhì)量管理中存在重大問題。

辦公室：門診小會議室

常務秘書：護理部主任4、藥事管理委員會：（職責、辦公室、常務秘書）

（1）落實實施《中國藥品管理法》等相關法律法規(guī)，組織制訂我院響應規(guī)章制度、實施方法，監(jiān)督各科實施情況

（2）依據(jù)國家基礎藥品目錄結合城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險藥品目錄制訂醫(yī)院藥品目錄，并定時修訂目錄。

（3）依據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢驗審定醫(yī)院藥品計劃；審核醫(yī)院新藥購進。

（4）督醫(yī)院藥品合理使用，關鍵檢驗醫(yī)院抗生素使用，嚴重藥品不良反應和藥源性事故處理。

（5）組織檢驗醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品使用和管理情況，發(fā)覺問題立即糾正。

（6）支持醫(yī)院藥學向臨床發(fā)展，開展醫(yī)院臨床藥學事業(yè)發(fā)展。

辦公室：門診小會議室

常務秘書：藥劑科主任

5、病案管理委員會：（職責、辦公室、常務秘書）

（1）落實實施衛(wèi)生部相關病歷書寫各項要求，制訂醫(yī)院病歷書寫、質(zhì)量控制管理方法。

（2）定時組織醫(yī)務人員學習相關病歷質(zhì)量書寫規(guī)范要求。

（3）定時組織病案質(zhì)量考評小組對病歷進行質(zhì)量檢驗。

（4）依據(jù)病案質(zhì)量反饋問題提出質(zhì)量控制具體方法。

（5）依據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結合參觀其它醫(yī)院提出完善修訂方案。

（6）對醫(yī)院病歷安全管理情況監(jiān)督檢驗。

辦公室：醫(yī)務科

常務秘書：醫(yī)務科主任

6、輸血管理委員會：（職責、辦公室、常務秘書）

（1）組織實施《中國獻血法》等相關法律法規(guī)。

（2）制訂和修訂醫(yī)院相關輸血管理各項管理制度。

（3）審核醫(yī)院輸血室各項操作規(guī)程

（4）指導臨床對血液、血液成份和血液制品合理使用

（5）對臨床嚴重輸血反應進行調(diào)查處理

（6）不定時組織相關人員處理臨床輸血中需要立即協(xié)調(diào)處理問題。

辦公室：醫(yī)務科

常務秘書：醫(yī)務科主任

質(zhì)量督導科室職責（質(zhì)量控制辦、醫(yī)務科、護理部、社公部、感染辦等相關）：1、提出各項管理方法初步意見和方案由各委員會討論經(jīng)過。2、完成部門要求各項工作計劃，工作安排。3、定時完成各委員會安排。4、定時完成每個月質(zhì)量檢驗并對質(zhì)量問題分析采取方法。5、監(jiān)督檢驗醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范實施情況。6、每個月在質(zhì)量控制辦協(xié)調(diào)下按時完成質(zhì)量考評。7、以醫(yī)院管理評價體系為基礎建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理具體科室考評細則，并隨時修訂考評細則。8、對醫(yī)療質(zhì)量中存在問題進行分析總結，提出干預方法。9對質(zhì)量考評結果各職能科分析原因，采取確實可行干預方法。10、對職能科、后勤保障科室工作監(jiān)督考評.

二、科室質(zhì)控小組職責以下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其它相關人員3-5人組成。

（2）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制訂及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥品使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，和績效工資掛鉤。定時組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）按時參與醫(yī)療質(zhì)控辦公室會議，反應問題。搜集和本科室相關醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改方法。三、強化個人管理是實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制源動力

醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員個人行為含有較大獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定關鍵原因，是質(zhì)量控制基礎點。在質(zhì)控過程中，尤其要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等關鍵制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制正確實施。

對各級醫(yī)生要求分述以下：

1、門診醫(yī)師（1）嚴格實施首診醫(yī)師負責制和會診制度。（2）問詢病史具體、物理檢驗認真，要有初步診療。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、正確。（4）合理檢驗，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥品使用方法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診療未明確者，接診醫(yī)師應：a.提議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診治；c.收住院。（9）第三次就診診療仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需推行簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方法：車送或陪護。質(zhì)量指標：：（1）根據(jù)門診醫(yī)生開出住院單為依據(jù)，統(tǒng)計每個醫(yī)生門診診療和最終診療符合率；（2）按著天天出診各類醫(yī)生（科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生）百分比進行統(tǒng)計，并做好平時統(tǒng)計積累。2、病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢驗并作出初步處理。（2）急、危、重病人應立即處理并向上級醫(yī)師匯報。（3）按要求時間完成病歷書寫（一般病人二十四小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程統(tǒng)計當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）二十四小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并依據(jù)病情立即完成肝、腎功效、胸透和其它所需?？茩z驗。（6）按?？圃\療常規(guī)制訂完善診療計劃。（7）對所管病人，天天必需上、下午各巡診一次。（8）按要求時間及要求完成病程統(tǒng)計（搶救統(tǒng)計、會診、術前討論、術前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊診療、病人家眷談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有具體統(tǒng)計）。（9）對所管病人病情改變應立即向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離要求，嚴格無菌操作，預防醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，立即填表匯報。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師同意，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3、病房主治醫(yī)師（1）立即對下級醫(yī)師開出醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師操作進行必需指導。（2）新入院一般病人要在二十四小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體補充外，查房內(nèi)容要求有：①診療及診療依據(jù)；②必需判別診療；③診療標準；④診治中注意事項。（3）新入院急、危、重病人隨時檢驗、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）立即檢驗、修改下級醫(yī)師書寫病歷，把好出院病歷質(zhì)量關，并在病歷首頁署名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種病例時應立即舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診療不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按要求正確分級使用抗菌藥品和專科用藥。（8）手術和介入診療前親自檢驗病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密手術方案并實施。術后立即完成術后統(tǒng)計，二十四小時完成手術統(tǒng)計。（9）術后嚴密觀察患者病情改變，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4、病房主任（副主任）醫(yī)師：（1）組織或參與制訂本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢驗下級醫(yī)師實施各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院一般病人要求48小時內(nèi)進行首次查房；危重病人最少每日查房1次；病人病情改變應隨時查房；每七天組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體補充外，一般病人應有：①診療及其診療依據(jù)；②判別診療；③診療標準；④相關方面新進展。未確診病人應有：①判別診療；②明確診療思緒和方法；③確定對應診療方法。危重病人應有：①目前關鍵問題；②處理關鍵問題方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必需時向醫(yī)務科申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥品和?？朴盟?。7）組織術前和關鍵診療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和關鍵診療要親自參與。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后繼續(xù)診療。（9）審簽主治醫(yī)師審查轉(zhuǎn)科、出院病歷。對護理人員質(zhì)量要求：

科護士長：（1）根據(jù)護士長職責組織、協(xié)調(diào)科室護理人員工作。（2）對新入院患者必需見面兩次。（3）組織科護士必需每日查房兩次。（4）檢驗病區(qū)主管護士健康教育、基礎護理情況。

接診護士（1）依據(jù)患者病情等情況立即安排好床位，做好入院宣傳教育工作。（2）建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護士。（3）新入院患者在二十四小時內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處理工作，負責護士做好病人首次健康教育，同時做好基礎護理工作。

診療護士（1）依據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑立即領藥、配藥，必需在1小時內(nèi)將患者藥品使用到位。（2）嚴格實施無菌操作規(guī)程，并仔細觀察診療過程中特殊反應，立即向主管醫(yī)生和護士長反饋。

夜班護士（1）必需對每位患者立即見面，對未經(jīng)許可私自離院患者立即統(tǒng)計。（2）對新入患者完成一切準備和診療工作。（3）按護理文書書寫要求內(nèi)容立即統(tǒng)計你所干，做你所寫。

藥劑科工作人員質(zhì)量要求：

藥房藥師（1）認真實施處方制度根據(jù)處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單立即完成藥品正確調(diào)配。（2）對不合理用藥或配伍禁忌立即和醫(yī)生聯(lián)絡。（3）確保留放藥品符合保留條件，沒有過期藥品。

庫房藥師（1）立即完成藥品計劃完成。（2）立即完成藥品質(zhì)量驗收。（3）立即完成藥品下送。

臨床藥師：（1）對科室危重病人合理用藥立即和醫(yī)生護士溝通。（2）對患者用藥必需每日觀察2次。（3）對特殊病人用藥必需建立藥歷。

檢驗科工作人員質(zhì)量要求：按檢驗科工作人員職責實施

功效科工作人員質(zhì)量要求：按功效科工作人員職責實施

放射科工作人員質(zhì)量要求：按放射科工作人員職責實施

其它檢驗、診療科室工作人員質(zhì)量要求：工作質(zhì)量要求必需根據(jù)科室工作制度實施

考評內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包含門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考評內(nèi)容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療：1、掛號、分診咨詢處、掛號室：根據(jù)專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。2、首診醫(yī)師：（l）、首診醫(yī)師負責制：a、問詢病史具體，物理檢驗認真，確定初步診療，做出合適處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷(每個月檢驗關鍵為病歷書寫每科抽20人次)。b．提議?？崎T診就診。c．收住院。（2）、第二次就診：①原接診醫(yī)師應：a.提議?？凭驮\；b.收住院。②新接診醫(yī)師應：a收住院；b門診診療。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a.收住院b.患者拒絕住院應推行簽字手續(xù)。（4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方法：車送或陪護。

（二）、病房醫(yī)療：l、二十四小時內(nèi)完成（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應給初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫（二十四小時內(nèi)完成住院病歷）。（3）、必需時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進行。（2）、未確診者，做深入檢驗，必需時組織科內(nèi)討論、科間會診。3、入院后1周未確診者，必需進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)實施）。4、診療方法（1）藥品診療①藥品選擇：a制訂專科用藥規(guī)范并嚴格實施；b.加強抗生素合理使用；②用藥后注意觀察療效；③依據(jù)病情、療效立即更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥品不良作用，注意藥品間相互作用，注意藥品對其它臟器及其它疾病影響。（2）、手術診療①.術前按診療常規(guī)做好術前準備，按手術分級審批；②.按手術常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術后處理。（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)實施。5、轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。（2）、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需推行簽字手續(xù)。（4）、死亡——二十四小時內(nèi)完成死亡統(tǒng)計，l周內(nèi)完成死亡病例討論并立即上交病案。（三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)診療或返院診療注意事項，并同意方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)診療指導并同意方可出院。4、管床醫(yī)師必需在患者門診病歷上書寫＂出院小結＂。注：1、依據(jù)病情，不受時間限制立即組織多種形式會診，如院外會診、遠程會診等。2、重危病人應床邊交接班，天天有交接班統(tǒng)計。3、匯報方法：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務科；對特殊、緊急搶救病人須電話匯報醫(yī)務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務科。護理考評由護理部根據(jù)質(zhì)量要求；其它質(zhì)量根據(jù)各職能科或考評細則實