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分析前質(zhì)量保證培訓(xùn)課件1996年2006年分析前68.2%61.9%分析中13.3%15.0%分析后18.5%23.1%++檢驗(yàn)誤差分析前階段質(zhì)量保證工作

的內(nèi)容及重要性●“分析前”定義：按時(shí)間順序，該階段始于來自臨床醫(yī)師的申請，包括檢驗(yàn)要求、患者準(zhǔn)備、原始樣本采集、運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部的傳遞，至檢驗(yàn)分析過程開始時(shí)結(jié)束。●工作內(nèi)容：申請科學(xué)合理性患者準(zhǔn)備標(biāo)本采集運(yùn)送●重要性：保證所提供的檢驗(yàn)信息對臨床醫(yī)師用于患者診斷、治療時(shí)的有效性、可靠性。如溶血標(biāo)本、脂血標(biāo)本……檢驗(yàn)信息的不正確、不可靠不僅會(huì)造成人力、物力的浪費(fèi)，還可能對臨床診治產(chǎn)生誤導(dǎo)，延誤對患者的及時(shí)診治。

患者準(zhǔn)備標(biāo)本的運(yùn)送標(biāo)本的正確采集拒收經(jīng)典案例分析一、患者準(zhǔn)備

“標(biāo)本流”的概念患者自身因素對結(jié)果的影響檢驗(yàn)科采集標(biāo)本流：保存運(yùn)送前處理分析保存留驗(yàn)銷毀處理脂血體位運(yùn)動(dòng)情緒生理藥物溶血可變因素固定因素年齡民族性別止血帶捆扎患者狀態(tài)①情緒激動(dòng)、興奮、恐懼

WBCHb②生理：峰值谷值變化范圍%K14-1623-15-10Hb6-1822-248-15TSH20-27-135-15醛固酮2-412-1460-80生長激素21-231-21300-400

Hb4%ALT7%HCT6%AST9%ALP9%K1%TG6%Ca4%T411%③體位：ALT、AST、LDH、CK↑GLU、K、Na、Ca、ALB等變化

④運(yùn)動(dòng)：勞累或冷熱空氣刺激——WBC↑K、Na、Cl、Mg↑GLU↑

PT↓、血細(xì)胞分析假凝集ALT、AST、BUN↑

WBC、Hb、PLT↓PH↓⑤藥物：輸液電解質(zhì)糖右旋糖酐青霉素血溶血：正常離子類K2.0Na0.8Cl1.1Ca1.0酶類ALT2.2AST3.6LDH8.0CK14腎功GLU1BUN1.1Cr2.0UA0.5⑥溶血：被分析物分布不均血清或血漿中水分被取代干擾吸光度⑦脂血：空腹或進(jìn)食12h后避免脂肪乳輸注后立即采血⑧飲食：標(biāo)準(zhǔn)餐TG50%、GLU15%↑高蛋白、高核酸食物BUN、UA↑高脂肪食物TG↑↑↑餐后乳糜血影響多個(gè)項(xiàng)目準(zhǔn)確性解決：

空腹、進(jìn)食后12h（注意：空腹過長，GLU、蛋白質(zhì)↓、膽紅素↑）急診項(xiàng)目、影響較少項(xiàng)目不受限制三、標(biāo)本的正確采集1、必須滿足檢測結(jié)果正確性的客觀要求2、檢測結(jié)果必須能真實(shí)客觀反映患者當(dāng)前病情盡可能避免一切干擾因素！“用不符合質(zhì)量要求的標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)，不如不進(jìn)行這項(xiàng)檢驗(yàn)！”原則推薦采血次序：幾點(diǎn)問題：一、為什么抗凝血管嚴(yán)格要求標(biāo)本量？血液比例過高——由于抗凝劑相對不足，血漿中出現(xiàn)微血凝塊。血液比例過低——抗凝劑相對過剩，對很多檢驗(yàn)會(huì)造成嚴(yán)重影響。二、為什么凝血標(biāo)本常常拒收？凝血因子含量甚微。血量少——PT延長；血量多——FIB增高。二、為何要使用凝膠管？含分離膠，離心后可使紅細(xì)胞、血清隔開，延長標(biāo)本穩(wěn)定性（如血糖3天內(nèi)穩(wěn)定）血培養(yǎng)凝血免疫生化血型血流變血常規(guī)采集注意事項(xiàng)

嚴(yán)格控制采樣時(shí)間。采集最具代表性的標(biāo)本。采集的標(biāo)本要合乎要求。標(biāo)本標(biāo)示要準(zhǔn)確。努力做好患者配合工作。采樣時(shí)間控制——

最佳采樣時(shí)間的選擇

1、最具“代表性”的時(shí)間：

基本原則——晨起空腹2、陽性率最高的時(shí)間：

尿常規(guī)：晨尿（濃縮）培養(yǎng)：用藥前（血培養(yǎng)在寒戰(zhàn)或高熱開始前1h）3、對診斷最有價(jià)值的時(shí)間：病毒感染抗體：急性期及恢復(fù)期取雙份血清采取最具代表性的標(biāo)本●大便——黏液、血液●痰液——

防止唾液混入●末梢血——防止組織液混入●骨髓、腦脊液穿刺——防止外傷性血液滲入●輸液患者——

輸液后1h采樣●靜脈采血時(shí)患者應(yīng)坐位或臥位，止血帶1min內(nèi)采血，回血后立即松開⊙晝夜節(jié)律影響⊙飲食影響⊙平靜、休息狀態(tài)時(shí)降低運(yùn)動(dòng)影響⊙參考區(qū)間多以空腹血標(biāo)本確定、采取最合乎要求的標(biāo)本

●抗凝劑、防腐劑的正確使用

●防溶血、防污染

●容器潔凈度或無菌度：

24h尿中某些成分需加防腐劑、細(xì)菌培養(yǎng)絕不能有防腐劑、微量元素對潔凈度要求最高●防止過失性采樣：采錯(cuò)部位、用錯(cuò)真空管●防止邊輸液邊采血●采集標(biāo)本運(yùn)送間隔時(shí)間及運(yùn)送條件唯一性標(biāo)識(shí)

防止貼錯(cuò)標(biāo)簽！

努力做好患者配合工作●解釋工作:檢驗(yàn)?zāi)康募白⒁馐马?xiàng)；消除患者恐懼心理●避免飲食、藥物影響●由患者自行留取標(biāo)本時(shí)，告之留取方法、注意事項(xiàng)四、標(biāo)本的運(yùn)送

專人運(yùn)輸

醫(yī)護(hù)人員、經(jīng)培訓(xùn)護(hù)工

保證標(biāo)本輸送途中的安全性

過度震蕩、容器破損、標(biāo)本污染、標(biāo)本及唯一標(biāo)示丟失、標(biāo)本對環(huán)境的污染、水分蒸發(fā)等

保證輸送的及時(shí)性

采集后及時(shí)送檢五、標(biāo)本的驗(yàn)收唯一性標(biāo)識(shí)：錯(cuò)誤、模糊不清、脫落、丟失用錯(cuò)容器、容器破損難以補(bǔ)救溶血、脂血嚴(yán)重抗凝血中有凝塊、該抗凝未加抗凝劑、抗凝比例不正確（ESR、PT）標(biāo)本量不足者輸血、輸液中采集的標(biāo)本采集標(biāo)本離送檢時(shí)間過長細(xì)菌培養(yǎng)被污染該加防腐劑未加防腐劑導(dǎo)致標(biāo)本腐敗不應(yīng)接觸空氣的接觸了空氣注：拒收如有困難，檢驗(yàn)科將與醫(yī)生及時(shí)溝通，提出意見。如仍繼續(xù)檢測，則在報(bào)告單上對驗(yàn)收不合格的情況進(jìn)行描述，并提醒可能對結(jié)果產(chǎn)生的影響。六、案例分析一、高血鉀的謎底

案例1：某日，一患者生化結(jié)果：K：8.35、Na：138.4、Cl：102.5、Ca：1.82（前一天結(jié)果均正常）。核對標(biāo)本，無溶血等異常外觀。遂報(bào)告危機(jī)值，并詢問臨床醫(yī)生，醫(yī)生告知該患者無任何不適，結(jié)果與臨床不符。筆者詢問護(hù)士，護(hù)士表示采血過程無異常，既沒在輸液同側(cè)抽血，也及時(shí)由護(hù)工送檢了。經(jīng)筆者提醒，護(hù)士說：“患者血管不好抽，最后發(fā)現(xiàn)生化管標(biāo)本少，血常規(guī)反正需血量不多，我就將血常規(guī)管里的血倒了點(diǎn)到生化管里。”經(jīng)重新抽取標(biāo)本復(fù)查，患者離子結(jié)果完全正常。結(jié)論：血常規(guī)使用的抗凝劑是EDTA-K2,少量K由血常規(guī)管進(jìn)入生化管中，導(dǎo)致K，而EDTA同時(shí)又螯合了部分Ca，導(dǎo)致Ca案例2：血K：10、GLU：3.0，患者無高血鉀、低糖癥狀。經(jīng)了解，標(biāo)本為前一天采集護(hù)工忘記送檢。

結(jié)論：標(biāo)本久置，胞內(nèi)K釋放使K上升，而糖被酵解，使GLU下降

案例3：血K：9.8、TP：36、ALB：22，GLU：28,患者無高鉀、低蛋白、高糖癥狀，采血時(shí)患者正在輸液。經(jīng)了解，護(hù)士嫌患者抽血困難，擅自違規(guī)在輸液一側(cè)拔掉輸液管，