曼月樂(lè)－治療應(yīng)用第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（重慶西南醫(yī)院）婦產(chǎn)科常青曼月樂(lè)臨床應(yīng)用1、治療部分婦科疾病2、避孕A1:曼月樂(lè)?治療1.Andersson,Rybo.BrJObstetGynaecol19902.LuukkainenT,L?hteenm?kiP.In:Immunology;PerspectivesinReproductionandInfection(1992),Oxford36;261-2673.SivinI,SternJ,InternationalCommitteeforContraceptionResearch(ICCR).FertilSteril1994;61(1):70-77.4.ChiI-C,FarrG.AdvancesinContraception1994;10:271-285大量研究證實(shí)曼月樂(lè)?可顯著減少出血量月經(jīng)過(guò)多藥物治療指南推薦LNG-IUS(曼月樂(lè)?)A氨甲環(huán)酸,非甾體抗炎藥,復(fù)方口服避孕藥

AAB炔諾酮片，

孕激素注射劑ANICEguideline2007.藥物治療應(yīng)按如下順序選擇：與其它藥物相比，Mirena治療月經(jīng)過(guò)多的療效更加顯著（治療一年）平均出血量的減少每個(gè)周期MBL<80ml的女性的百分比研究樣本量血量減少(持續(xù)時(shí)間)Henshawetal.,2002LNGIUS2073%(20.9m)Microwaveablation3582%(8.3m)IstreandTrolle,2001LNGIUS3090%(12m)TCRE2998%(12m)Rauramoetal.,2004LNGIUS1997%(36m)TCRE2299%(36m)曼月樂(lè)?治療月經(jīng)過(guò)多－－小結(jié)二線無(wú)效高效孕激素雄激素衍生物GnRH-a+二線治療口服避孕藥一線治療藥物治療選擇作者樣本量疾病隨訪月觀察指標(biāo)主要結(jié)果Fedeleetal.,199723子宮腺肌癥12出血量和子宮大小16名女性規(guī)則出血；子宮體積顯著降低。Fedeleetal.,200111直腸陰道隔

I到IV級(jí)12痛經(jīng)、盆腔疼痛性交痛治療至3個(gè)月，重度痛經(jīng)均治愈；深部性交痛有緩解；治療12月時(shí)直腸陰道隔病變顯著縮小。Pettaetal.,200539

I至IV級(jí)6盆腔疼痛、出血量和生活質(zhì)量與GnRH-a的隨即對(duì)照臨床研究。兩組均可顯著降低出血量和改善疼痛癥狀。L.Bahamondesetal./Contraception75(2007)S134–S139.治療EM指南－RCOGA級(jí)推薦，Ia類(lèi)證據(jù)LNG-IUS緩解EM的疼痛癥狀

對(duì)兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)和3個(gè)前瞻性觀察研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述較好證據(jù)顯示LNG-IUS能夠緩解EM的疼痛癥狀，療效能維持3年以上EM治療指南－RCOG緩解痛經(jīng)指標(biāo)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分VAS：1102648完全不痛非常疼痛曼月樂(lè)?與GnRH的對(duì)照研究（隨訪3年)ChandlerR.Marrsa,etal.EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproductiveBiology143(2009)126–129Vas評(píng)分LNG-IUS組（n=32）GnRH組（n=36）0－320（63％）19(53%)4－65(16%)16(44%)7－107(22%)1(3%)研究結(jié)論：兩組均可顯著減輕疼痛對(duì)于近期無(wú)懷孕要求的內(nèi)異癥患者，可優(yōu)先選擇曼月樂(lè)L.A.MANETTAetal.UltrasoundinMed.&Biol.,Vol.34,No.12,pp.1914–1918,2008LNG-IUS治療AM系統(tǒng)綜述

文獻(xiàn)中包括非盲RCT，前瞻性觀察研究和病例報(bào)告所有研究均證實(shí)LNG-IUS可以緩解AM相關(guān)痛經(jīng)和月經(jīng)過(guò)多等癥狀

月經(jīng)血量顯著減少前瞻性觀察研究（1）FedeleL,etal.FertilSteril.1997.211

p<0.001月經(jīng)血量(PBAC)484344

p<0.001

p<0.001

B.疼痛明顯緩解新近研究BraghetoAM,etal.Contraception.2007.0246810基線3個(gè)月6個(gè)月VAS評(píng)分

MRI檢查顯示病灶交界區(qū)厚度明顯減小新近研究BraghetoAM,etal.Contraception.2007.12國(guó)內(nèi)研究100

p<0.0014316927

p<0.001

p<0.001占使用前月經(jīng)量的百分率何淑明等.中華婦產(chǎn)科雜志.2005.MercorioF,etal.Contraception.2003.以前現(xiàn)在觀念的轉(zhuǎn)變作者發(fā)表年份研究類(lèi)型樣本量對(duì)照結(jié)果(如無(wú)特殊說(shuō)明，均為1年隨訪時(shí)間）SoysalandSoysal2005回顧前瞻性隊(duì)列研究6432LNG-IUSvs.32熱球內(nèi)膜剝離術(shù)減少出血量相似(約90%)；升高血紅蛋白相似；子宮肌瘤大小沒(méi)有測(cè)量Grigorievaetal.2003回顧前瞻性研究67沒(méi)有對(duì)照出血量顯著減少；鐵和血紅蛋白含量顯著改善；肌瘤體積縮小(33%)WildemeerschandSchacht2002前瞻性14沒(méi)有對(duì)照13名患者出血量顯著減少肌瘤大小沒(méi)有顯著改變R.Varmaetal./EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproductiveBiology125(2006)9–28.VarmaR,etal.EurJObstetr&GynecandReprodBiol.2006NICE指南NICEguideline2007.BeresfordSA,etal.Lancet.1997.每月至少需要10天的孕激素治療以降低風(fēng)險(xiǎn)CritchleyHO,etal.HumReprod.1998.

LNG-IUS相似點(diǎn)持續(xù)誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜腺體萎縮、間質(zhì)蛻膜樣變，有效對(duì)抗雌激素誘發(fā)的內(nèi)膜增優(yōu)勢(shì)子宮局部藥物作用針對(duì)子宮內(nèi)膜達(dá)到高效藥物濃度全身副作用小與傳統(tǒng)序貫口服孕酮100mg/d比較陰道放置孕酮100～200mg/dHRT聯(lián)合曼月樂(lè)?治療RCT研究BoonJ,etal.Maturitas.2003.020406080第13周期100第26周期分泌期內(nèi)膜患者比例(%)治療時(shí)間LNG-IUS+雌激素組孕激素+雌激素組1.3%70.4%79.4%0HRT聯(lián)合曼月樂(lè)?治療長(zhǎng)期前瞻性觀察研究HamptonN,etal.HumanReproduction.2005

對(duì)照研究共納入142例正在接受他莫西芬治療絕經(jīng)后女性

70例置入LNG-IUS，72例為對(duì)照組

隨訪3年Kesimetal.，CLIMACTERIC2008;11:252–257.結(jié)果LNG-IUS組對(duì)照組P診斷不清（取樣太少）4（5.7％）4（5.5％）>0.05萎縮28（40％）46（64％）<0.05增殖/分泌4（5.6％）4（6％）>0.05蛻膜樣變30（43％）－<0.05良性息肉4（5.7％）14（19％）<0.05內(nèi)膜增生（無(wú)非典型增生）－4(5.5%)<0.05Kesimetal.，CLIMACTERIC2008;11:252–257.

咨詢(xún)重要性和必要性步驟和內(nèi)容避孕相關(guān)的咨詢(xún)治療相關(guān)的咨詢(xún)有關(guān)曼月樂(lè)咨詢(xún)?yōu)槭裁匆M(jìn)行咨詢(xún)？由曼月樂(lè)特點(diǎn)決定:

有激素避孕常見(jiàn)副反應(yīng)隨著使用時(shí)間延長(zhǎng)，副作用會(huì)逐漸減輕，甚至消失提前告知使用者，可避免不必要驚慌患者知情選擇，提高臨床療效、滿意度和依從性

有效減少醫(yī)患矛盾良好咨詢(xún)提升曼月樂(lè)?使用者滿意度基線TiinaBackman,etal.,AdvanceInformationImprovesUserSatisfactionWith

theLevonorgestrelIntrauterineSystem.OBSTETRICS&GYNECOLOGY.99(4),2002,608-613.設(shè)定1為基線值，數(shù)值越大，滿意度越高。咨詢(xún)的步驟和內(nèi)容？咨詢(xún)的內(nèi)容避孕時(shí)咨詢(xún)步驟治療時(shí)咨詢(xún)步驟曼月樂(lè)可接受性和長(zhǎng)期成功關(guān)鍵在于咨詢(xún)咨詢(xún)主要內(nèi)容咨詢(xún)的主要內(nèi)容1.有效性和作用機(jī)制2.優(yōu)勢(shì)3.副作用4.使用方法5.價(jià)格6.隨訪用于治療的溝通步驟最佳治療效果+避孕作用使用方法+價(jià)格副反應(yīng)患者利益理想方法價(jià)格分析顧慮、隨診曼月樂(lè)?應(yīng)用于不同人群時(shí)放置時(shí)間？曼月樂(lè)避孕月經(jīng)周期7天內(nèi)產(chǎn)后分娩后4-8周月經(jīng)過(guò)多在月經(jīng)周期第5-7天曼月樂(lè)?的常見(jiàn)副作用常見(jiàn)副作用卵巢囊腫低位腹部疼痛痤瘡乳房腫脹頭痛心情的改變/抑郁最常見(jiàn)的副作用是月經(jīng)出血模式的改變閉經(jīng)咨詢(xún)要點(diǎn)除外妊娠曼月樂(lè)?引起閉經(jīng)是月經(jīng)暫停，不是絕經(jīng)

不推薦藥物治療閉經(jīng)其實(shí)意味更多健康益處取出后月經(jīng)即可恢復(fù)

不是取出指征

1、LNG-IUS使用者血漿中雌激素水平正常

2、閉經(jīng)婦女仍可有排卵、Ｂ超可見(jiàn)卵泡閉經(jīng)≠絕經(jīng)

Luukkainenetal.,1990閉經(jīng)時(shí)要如何處理？強(qiáng)調(diào)使用前咨詢(xún)，充分解釋?zhuān)S訪時(shí)消除顧慮如有其他癥狀，應(yīng)作陰道檢查及妊娠試驗(yàn)閉經(jīng)持久憂慮較大者，可用1-2個(gè)短療程雌激素治療閉經(jīng)的雌激素處理復(fù)方口服避孕藥一個(gè)周期(21天)乙炔雌二醇20-50微克/天，10-21天戊酸雌二醇1mg/天，共10-14天曼月樂(lè)治療雌激素依賴(lài)性疾?。▋?nèi)異癥、腺肌癥）短效避孕藥更優(yōu)有關(guān)點(diǎn)滴出血