第９章

生命體征的評(píng)估及護(hù)理第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理

１．說(shuō)出體溫計(jì)和血壓計(jì)的種類(lèi)與構(gòu)造

2．說(shuō)出體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值，識(shí)別其異常表現(xiàn)并能進(jìn)行正確護(hù)理

3．會(huì)對(duì)體溫計(jì)和血壓計(jì)進(jìn)行清潔、消毒和檢查

4．正確進(jìn)行體溫、脈搏、呼吸、血壓的測(cè)量操作學(xué)習(xí)目標(biāo)第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱(chēng)。它是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀(guān)反映，是評(píng)價(jià)身心狀況的重要指標(biāo)。第１節(jié)體溫的評(píng)估和護(hù)理第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理一、體溫的評(píng)估（一）正常體溫的生理變化1．體溫的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)體溫的產(chǎn)生糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解形成＊大于50%的能量轉(zhuǎn)化為熱能維持體溫＊小于50%的能量存于ATP內(nèi)第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理產(chǎn)熱裝置（系統(tǒng)）下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)散熱裝置（系統(tǒng)）

溫度感受裝置（反饋檢測(cè)器）深部溫度受控對(duì)象干擾體溫體溫調(diào)節(jié)自動(dòng)控制示意圖調(diào)定點(diǎn)體溫的調(diào)節(jié)第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理

2．正常體溫及生理性變化（1）正常體溫成人體溫正常范圍及平均值

部位正常范圍平均溫度腋溫36.0～37.0℃36.5℃口溫36.3～37.2℃37.0℃肛溫36.5～37.7℃37.5℃肛溫第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理

（2）生理性變化

體溫可隨晝夜、年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、用藥等因素而出現(xiàn)生理性波動(dòng)，但其變化范圍很小，一般不超過(guò)0.5℃～l.0℃。

＊晝夜變化

＊年齡差異

＊性別差異

＊運(yùn)動(dòng)狀態(tài)

＊藥物作用第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理低熱：37.5℃～37.9℃中度熱：38.0℃～38.9℃高熱：39.0℃～40.9℃超高熱：41℃以上

（二）異常體溫的評(píng)估1．體溫過(guò)高（1）發(fā)熱程度的判斷（以口腔溫度為例）

體溫過(guò)高又稱(chēng)發(fā)熱。指機(jī)體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。當(dāng)體溫上升超過(guò)正常值的0.5℃或一晝夜體溫波動(dòng)在l℃以上即可稱(chēng)為發(fā)熱。第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理

體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期

（2）發(fā)熱的臨床過(guò)程（3）熱型常見(jiàn)熱型如下:

臨床上把各種體溫曲線(xiàn)的形態(tài)稱(chēng)為熱型?；魺岢趶垷衢g歇熱不規(guī)則熱第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理

各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常范圍稱(chēng)體溫過(guò)低。判斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫低于35℃（1）原因

1）散熱過(guò)多

2）產(chǎn)熱減少

3）體溫調(diào)節(jié)中樞受損

4）體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善

2．體溫過(guò)低第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理

輕度：32～35℃中度：30～32℃重度：<30℃，瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：23～25℃（2）體溫過(guò)低程度判斷（口腔溫度為例）（3）癥狀

皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減慢、血壓下降、尿量減少、意識(shí)障礙、甚至昏迷。第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理二、異常體溫病人的護(hù)理（一）體溫過(guò)高病人的護(hù)理1．觀(guān)察病情2．降低體溫3．合理飲食4．保持清潔和舒適

5．安全護(hù)理6．心理護(hù)理7．臥床休息8．健康教育第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理二、異常體溫病人的護(hù)理（二）體溫過(guò)低病人的護(hù)理1．病情觀(guān)察2．環(huán)境溫度3．去除病因4．保暖措施5．健康教育6．做好搶救第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理三、體溫的測(cè)量方法（一）體溫計(jì)的種類(lèi)和構(gòu)造

1.玻璃體溫計(jì)

2.電子體溫計(jì)

3．其他

感溫膠片于前額或腹部，根據(jù)其顏色的改變可知曉體溫的變化，無(wú)體溫?cái)?shù)值，能判斷是否在正常范圍。適用于小兒。報(bào)警體溫計(jì)是一種能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)病人體溫的器械，一般用于危重病人。第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理消毒液有70%乙醇溶液、1%過(guò)氧化氫溶液、0.5%碘伏溶液等。

集體用過(guò)的體溫計(jì)，消毒液浸泡5min后清水沖洗，使水銀在35℃下，再放入新消毒液中浸泡30min，清水沖洗，擦干備用。病人單獨(dú)使用的體溫計(jì)，用后放入盛消毒液的容器內(nèi)浸泡，使用前取出，清水沖洗擦干。水銀體溫計(jì)的消毒（二）水銀體溫計(jì)的消毒與檢測(cè)1．水銀體溫計(jì)的消毒第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理方法：將體溫計(jì)的水銀柱甩至35℃以下，于同一時(shí)間放入已測(cè)好的40℃（36℃

～40℃）以下的水中，3min后去除檢視。凡誤差在0.2℃以上則取出不用，合格體溫計(jì)擦干后備用。2．水銀體溫計(jì)的檢測(cè)第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理（三）體溫的測(cè)量方法目的

1．判斷體溫有無(wú)異常。

2．動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型。

3．協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。評(píng)估

1．病人的年齡、性別、病情、意識(shí)、治療等情況。

2．影響體溫測(cè)量準(zhǔn)確性的因素。

3．病人的心理狀態(tài)、合作程度。第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理計(jì)劃

1．護(hù)士準(zhǔn)備

2．病人準(zhǔn)備（1）體位舒適，情緒穩(wěn)定。（2）測(cè)體溫前30min，無(wú)運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸、等活動(dòng)。

3．用物準(zhǔn)備體溫計(jì)（完好、水銀柱在35℃以下），消毒液紗布，彎盤(pán)（內(nèi)墊紗布），秒表，記錄本，筆。若測(cè)肛溫另備潤(rùn)滑油，棉簽，衛(wèi)生紙。

4．環(huán)境準(zhǔn)備第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理實(shí)施1．操作流程洗手備物→核對(duì)解釋→選擇方法→取表擦拭→看表讀數(shù)→記錄結(jié)果→整理用物第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理

（1）嬰幼兒、昏迷、精神異常、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸病人不宜測(cè)口溫；直腸或肛門(mén)疾患及手術(shù)、腹瀉、心肌梗死病人不宜測(cè)肛溫；腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)或炎癥，腋下出汗較多，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者不宜測(cè)腋溫。（2）進(jìn)食、飲水或面頰部熱敷、吸煙、坐浴或灌腸、腋窩局部冷熱敷等情況時(shí)，應(yīng)間隔30min后再測(cè)量相應(yīng)部位的體溫。（3）測(cè)口溫時(shí)，囑病人勿用牙咬體溫計(jì)，若不慎咬破應(yīng)立即清除玻璃碎屑；口服蛋清或牛奶；若病情允許，可服粗纖維食物。2．注意事項(xiàng)第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理

（4）為嬰幼兒、危重病人、躁動(dòng)者測(cè)量時(shí)，應(yīng)有專(zhuān)人守護(hù)。（5）發(fā)現(xiàn)體溫與病情不符時(shí)，應(yīng)在床旁重新監(jiān)測(cè)，必要時(shí)做肛溫和口溫對(duì)照復(fù)查。（6）甩體溫計(jì)用腕部力量，不能觸及它物；切忌把體溫計(jì)放在熱水中清洗。用離心機(jī)甩體溫計(jì)時(shí)，應(yīng)先消毒后放于離心機(jī)內(nèi)。2．注意事項(xiàng)第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理評(píng)價(jià)

1．病人理解測(cè)量體溫的目的及相關(guān)知識(shí)。

2．護(hù)士操作方法正確，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確。

3．測(cè)量過(guò)程中病人安全、舒適，主動(dòng)配合測(cè)量。

4．護(hù)士與病人溝通愉快，獲得有關(guān)病情信息。第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理第２節(jié)脈搏的評(píng)估和護(hù)理一、脈搏的評(píng)估二、異常脈搏病人的護(hù)理三、脈搏的測(cè)量方法第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理（一）脈搏的產(chǎn)生

心臟竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng)心臟收縮左心室射血主動(dòng)脈壓力升高管壁擴(kuò)張（心臟舒張脈管壁彈性回縮）

（這種動(dòng)脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏）

一、脈搏的評(píng)估第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理（二）正常脈搏及其生理變化

1．脈率脈率（P）：是指每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)。成人在安靜狀態(tài)下脈率為60～100次／分鐘。影響因素

2．脈律

脈律：是指脈搏的節(jié)律性。跳動(dòng)均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等。

3．脈搏的強(qiáng)弱脈搏的強(qiáng)弱：指觸診時(shí)血液流經(jīng)血管的一種感覺(jué)。

4．動(dòng)脈壁的情況管壁光滑、柔軟、且有彈性。第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩間歇脈脈搏短絀洪脈、絲脈、水沖脈、交替脈、奇脈（三）異常脈搏的評(píng)估1．脈率異常2．節(jié)律異常3．強(qiáng)弱異常4．動(dòng)脈壁異常第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理二、異常脈搏病人的護(hù)理１．觀(guān)察病情２．休息與活動(dòng)３．吸入氧氣４．健康教育第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理

如橈動(dòng)脈、顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、股動(dòng)脈等，臨床上最常選擇的診脈部位是橈動(dòng)脈。（一）脈搏的測(cè)量部位第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理

1．病人年齡、病情、治療等情況。

2．影響脈搏測(cè)量的因素。

3．病人心理狀況、合作程度。（二）脈搏的測(cè)量方法（以橈動(dòng)脈為例）目的

1．判斷脈搏有無(wú)異常。

2．動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏變化，間接了解心臟狀況。

3．協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。評(píng)估第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理

1．護(hù)士準(zhǔn)備

2．病人準(zhǔn)備（1）體位舒適，情緒穩(wěn)定。（2）測(cè)脈搏前30min內(nèi)，無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、緊張、恐懼、哭鬧等活動(dòng)。

3．用物準(zhǔn)備表、記錄本、筆，必要時(shí)備聽(tīng)診器。

4．環(huán)境準(zhǔn)備

計(jì)劃第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理洗手備物→核對(duì)解釋→安置體位→放指測(cè)脈→計(jì)數(shù)脈搏→測(cè)量絀脈→記錄結(jié)果實(shí)施1．操作流程

第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理

2．注意事項(xiàng)（1）不可用拇指診脈，因拇指動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，易于與病人的脈搏相混淆。（2）測(cè)脈搏前如病人有劇烈運(yùn)動(dòng)、緊張、恐懼、哭鬧等活動(dòng)，應(yīng)安靜20～30min再測(cè)。（3）為偏癱病人測(cè)脈搏時(shí)，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。（4）測(cè)脈率時(shí)，應(yīng)同時(shí)注意脈搏節(jié)律、強(qiáng)弱等情況。（5）如脈搏細(xì)弱觸摸不清時(shí)，可用聽(tīng)診器測(cè)心率1min。第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理

1．病人理解測(cè)量脈搏的目的，能主動(dòng)配合測(cè)量。

2．病人了解脈率的正常值及測(cè)量過(guò)程的注意事項(xiàng)。

3．操作方法正確，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確。

4．溝通有效，病人有安全感、舒適感。評(píng)價(jià)第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理

一、呼吸的評(píng)估外呼吸（一）呼吸過(guò)程氣體運(yùn)輸內(nèi)呼吸（二）正常呼吸及生理變化

1．正常呼吸成人安靜狀態(tài)下頻率為16—20次/分鐘，節(jié)律規(guī)則，呼吸均勻無(wú)聲且不費(fèi)力。

2．生理變化如受年齡、性別、情緒、活動(dòng)等的影響。第３節(jié)呼吸的評(píng)估和護(hù)理第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理胸式呼吸↓或↑腹式呼吸↓或↑吸氣性、呼氣性、混合性蟬鳴樣呼吸鼾聲呼吸潮式呼吸間斷呼吸呼吸過(guò)快、過(guò)緩深度呼吸、淺快呼吸（三）異常呼吸的評(píng)估1．頻率異常

2．深度異常3．節(jié)律異常

4．聲音異常5．形態(tài)異常6．呼吸困難第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理二、異常呼吸病人的護(hù)理

1．觀(guān)察病情

2．適當(dāng)休息

3．合理飲食

4．改善環(huán)境

5．保持呼吸道通暢

6．氧氣吸入

7．心理護(hù)理

8．健康教育第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理三、呼吸的測(cè)量方法目的

1．判斷呼吸有無(wú)異常。

2．動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸變化，了解病人呼吸功能情況。

3．協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。評(píng)估

1．病人年齡、病情、意識(shí)、治療等情況。

2．影響呼吸測(cè)量的因素。

3．病人心理狀態(tài)、合作程度。第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理計(jì)劃

1．護(hù)士準(zhǔn)備

2．病人準(zhǔn)備（1）體位舒適，情緒穩(wěn)定。（2）保持自然呼吸狀態(tài)。

3．用物準(zhǔn)備表、記錄本、筆、必要時(shí)備棉花。

4．環(huán)境準(zhǔn)備第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理實(shí)施

1．操作流程

核對(duì)解釋→安置臥位→計(jì)數(shù)呼吸→測(cè)微弱呼吸→記錄結(jié)果

2．注意事項(xiàng)（1）側(cè)呼吸前如有劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等，應(yīng)休息30min后在測(cè)量。（2）由于呼吸手意識(shí)控制，因此，測(cè)量呼吸時(shí)應(yīng)不使病人擦覺(jué)。第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理評(píng)價(jià)

1．病人及家屬理解測(cè)量呼吸的目的，愿意配合。

2．病人知道呼吸的正常值及測(cè)量過(guò)程中的注意事項(xiàng)。

3．護(hù)士與病人溝通愉快，護(hù)士能合理分散病人注意力，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確。第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理

一、血壓的評(píng)估（一）影響血壓的因素

1．每搏輸出量

2．心率

3．外周阻力

4．主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性

5．循環(huán)血量和血管容積

第４節(jié)血壓的評(píng)估和護(hù)理第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理?yè)Q算公式：1mmHg×0.13=1kPa1kPa×7.5=1mmHg（二）正常血壓及生理變化

1．正常血壓（一般以肱動(dòng)脈為標(biāo)準(zhǔn)）收縮壓為90～139mmHg（12～18.5kPa）舒張壓60～89mmHg（8～11.8kPa）脈壓30～40mmHg（4～5.3kPa）正常成人安靜狀態(tài)下

2．生理變化如受年齡、性別、活動(dòng)、情緒、體位、部位、環(huán)境等的影響。第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理（三）異常血壓的評(píng)估分級(jí)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓＜120和

＜80正常血壓＜130和＜85正常高值血壓130～139或

85～891級(jí)（輕度）140～159或

90～99亞組：臨界高血壓

140～149或

90～942級(jí)（中度）160～179或100～1093級(jí)（重度）≧180或≧110單純收縮性高血壓≧140和＜90亞組：臨界收縮期高血壓

140～149

和

＜90

血壓的定義和分類(lèi)（WHO/ISH，1999）第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理

1．高血壓

收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。根據(jù)血壓升高水平，又將高血壓分為1、2、3級(jí)。

2．低血壓血壓低于90／60～50mmHg（12／8～6.65kpa）即可診斷為低血壓。

3．脈壓異常（1）脈壓增大常見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)。（2）脈壓減小常見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理四定定血壓計(jì)定部位定體位定時(shí)間二、異常血壓病人的護(hù)理

1．監(jiān)測(cè)血壓

監(jiān)測(cè)血壓時(shí)要做到“四定”

2．適當(dāng)休息

3．合理飲食

4．生活規(guī)律

5．健康教育

戒煙限酒；保持大便通暢，必要時(shí)給予通便劑；情緒穩(wěn)定，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)高血壓并發(fā)癥的先兆癥狀。第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理（一）血壓計(jì)的種類(lèi)與構(gòu)造

1．血壓計(jì)的種類(lèi)

主要有水銀血壓計(jì)、無(wú)液血壓計(jì)、電子血壓計(jì)。

三、血壓的測(cè)量方法第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理加壓氣球和壓力活門(mén)袖帶血壓計(jì)2、血壓計(jì)的構(gòu)成第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理（二）血壓的測(cè)量方法（以水銀血壓計(jì)測(cè)量肱動(dòng)脈血壓為例）目的

1．判斷血壓有無(wú)異常。

2．動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。

3．協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。評(píng)估

1．病人年齡、病情、治療等情況。

2.影響血壓變化的因素。

3.病人心理狀態(tài)、合作程度。第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理

1．護(hù)士準(zhǔn)備

2．病人準(zhǔn)備（1）體位舒適、情緒穩(wěn)定、愿意合作。（2）測(cè)量前30min內(nèi)無(wú)吸煙、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等活動(dòng)。

3．用物準(zhǔn)備血壓計(jì)、聽(tīng)診器、記錄本（體溫單）、筆。

4．環(huán)境準(zhǔn)備計(jì)劃第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理

1．操作流程洗手備物→核對(duì)解釋→安置體位→放血壓計(jì)→卷袖露臂→驅(qū)氣纏袖帶→開(kāi)水銀槽→戴聽(tīng)診器→關(guān)閥充氣→松閥放氣→辨別二壓→整理歸位→記錄結(jié)果。實(shí)施第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理（1）定期檢查測(cè)量前應(yīng)檢查血壓計(jì)，袖帶、水銀、玻璃管、橡膠管和加壓氣球、聽(tīng)診器是否完好等；血壓計(jì)要定期檢查和校正，切勿倒置或震動(dòng)。（2）安靜測(cè)量測(cè)血壓前應(yīng)安靜休息20—30min再測(cè)。（3）保護(hù)血壓計(jì)打氣不可過(guò)猛、過(guò)高，如水銀柱出現(xiàn)氣泡，應(yīng)調(diào)節(jié)或檢修，不可帶氣泡測(cè)量，用畢應(yīng)及時(shí)關(guān)閉水銀柱下面的開(kāi)關(guān)。（4）做到四定（5）健肢測(cè)量2．注意事項(xiàng)第9章生命體征的評(píng)估及護(hù)理（6）降“0”重測(cè)發(fā)現(xiàn)血壓聽(tīng)不清或異常時(shí)應(yīng)重測(cè)，注意使水銀柱降至“0”點(diǎn)，休息片刻后再測(cè)，必要時(shí)雙側(cè)對(duì)照。（7）影響因素

①設(shè)備方面：袖帶過(guò)窄、袖帶過(guò)寬、橡膠管過(guò)長(zhǎng)、水銀量不足。②病人方面：手臂位置，吸煙、進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)、膀胱充溢等。③操作過(guò)程：袖帶纏得過(guò)松，測(cè)量者的眼睛視線(xiàn)低于水銀柱彎月面，可使測(cè)得的血壓值偏高；反之，測(cè)得的血壓值偏低。放氣速度太慢，可使測(cè)得的舒張壓偏高;放氣速度過(guò)快，聽(tīng)不清聲音的變化。（8）記錄測(cè)值舒張壓的變調(diào)音和消失音之間有差異時(shí)，可記錄兩個(gè)讀數(shù)，即變音（消失音）數(shù)值，如140/90∕