第七章多器官功能障礙綜合征第七章多器官功能障礙綜合征第一節(jié)概論

多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）是指急性疾病過(guò)程中兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙。第七章多器官功能障礙綜合征MODS在其病理過(guò)程中具有以下特點(diǎn)：1、同時(shí)或序貫的全身性病理連鎖反應(yīng)；2、繼發(fā)性；3、進(jìn)行性：速發(fā)型遲發(fā)型第七章多器官功能障礙綜合征一、病因：在外科，MODS可能發(fā)生于下列急性病癥過(guò)程中

1、感染：各部位感染性病變?cè)斐蓢?yán)重膿毒癥；

2、嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)致失血、缺水；

3、各種原因的休克、心跳、呼吸驟停復(fù)蘇后；第七章多器官功能障礙綜合征4、各種原因?qū)е轮w、大面積的組織或器官缺血一再灌注損傷；

5、合并臟器壞死或感染的急腹癥；

6、輸血、輸液、用藥或呼吸機(jī)應(yīng)用等的失誤或失宜；此外，心肝腎等慢性疾病、糖尿病、免疫功能低下者，易發(fā)生MODS。第七章多器官功能障礙綜合征二、發(fā)病機(jī)制：除直接引起細(xì)胞損傷外，激活內(nèi)源性炎癥介質(zhì)，細(xì)胞因子的釋放嚴(yán)重?fù)p害因子劇烈的防御性反應(yīng)抗感染等自身保護(hù)與穩(wěn)定大量細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)等病理產(chǎn)物過(guò)度釋放全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）MODS第七章多器官功能障礙綜合征三、臨床表現(xiàn)及診斷（一）、MODS的臨床過(guò)程有2種類型

1、速發(fā)型，是指原發(fā)急癥在發(fā)病24小時(shí)后有兩個(gè)或更多的器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙，如ARDS+ARF，ARDS+ARF+AHF，DIC+ARDS+ARF。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)因器官衰竭致死者，一般歸于復(fù)蘇失敗，未列為MODS。第七章多器官功能障礙綜合征2、遲發(fā)型，是指先發(fā)生一個(gè)重要器官或系統(tǒng)的功能障礙，常為心血管或腎或肺的功能障礙，經(jīng)過(guò)一段穩(wěn)定的維持時(shí)間，繼而發(fā)生更多器官、系統(tǒng)功能障礙，此型的形成往往由于繼發(fā)感染或持續(xù)存在毒素或抗原。第七章多器官功能障礙綜合征（二）、MODS的診斷：病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查結(jié)果的綜合分析MODS的初步診斷器官病癥臨床表現(xiàn)檢驗(yàn)或監(jiān)測(cè)心急性心力衰竭心動(dòng)過(guò)速、心律失常心電圖失常，CVP、PAWP異常外周循環(huán)休克無(wú)血容量不足情況下血壓降低，肢端發(fā)涼，尿少平均動(dòng)脈壓降低，循環(huán)障礙肺ARDS呼吸加快，窘迫，發(fā)紺，需吸氧和輔助呼吸血?dú)夥治鲇蠵aO2降低，PaCO2升高，監(jiān)測(cè)呼吸功能失常腎ARF無(wú)血容量不足的情況下尿少尿比重持續(xù)在1.010±，尿鈉，血肌酐增多胃腸應(yīng)激性潰瘍，腸麻痹嘔血，便血，腹脹，腸鳴音弱胃鏡檢查可見(jiàn)病變肝急性肝衰竭進(jìn)展時(shí)呈黃疸，神志失常肝功能異常，血清膽紅素增高腦急性腦功能衰竭意識(shí)障礙，對(duì)語(yǔ)言、疼痛刺激反應(yīng)減退凝血功能DIC嘔血、咯血、皮下出血瘀斑血小板減少，PT、APTT延長(zhǎng)第七章多器官功能障礙綜合征診斷MODS時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1、熟悉引起MODS的常見(jiàn)疾病，警惕存在MODS的高危因素；

2、及時(shí)作更詳細(xì)的檢查；

3、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心臟、呼吸和腎功能；

4、當(dāng)某一器官出現(xiàn)功能障礙時(shí)，要及時(shí)注意觀察其他器官的變化；

5、熟悉MODS的診斷指標(biāo)。第七章多器官功能障礙綜合征四、預(yù)防和治療（一）、預(yù)防：有效預(yù)防是提高危重病人救治成功率的重要措施

1、對(duì)創(chuàng)傷、低血容量、休克的病人要及時(shí)、充分的復(fù)蘇，提高心排血量，保持組織滿意的氧合；

2、對(duì)創(chuàng)傷或術(shù)后感染，應(yīng)進(jìn)行徹底清創(chuàng)，充分引流，及時(shí)清除難于恢復(fù)血液灌流和壞死組織，防止感染擴(kuò)散；對(duì)骨折反復(fù)進(jìn)行手法復(fù)位，有可能造成組織的出血和更廣泛的損傷，促進(jìn)釋放細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，而加重全身炎癥反應(yīng)；第七章多器官功能障礙綜合征3、在不影響病人胃腸道功能的情況下，應(yīng)盡早進(jìn)食進(jìn)飲，以保證腸道屏障的完整，并提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持以滿足高代謝需要；

4、臨床上要盡早發(fā)現(xiàn)SIRS的征象，查明病因，采取治療措施，防止進(jìn)一步擴(kuò)大炎癥反應(yīng)。第七章多器官功能障礙綜合征（三）、治療1、積極治療原發(fā)?。褐委熽P(guān)鍵2、監(jiān)測(cè)病人的生命體征；3、防治感染：重要措施注意：①合理選用抗生素，以防治菌群紊亂；②對(duì)明確的感染病灶及時(shí)作充分的引流，以減輕膿毒癥；③相關(guān)培養(yǎng)以指導(dǎo)治療（血、痰、引流液、導(dǎo)管等）；④加強(qiáng)對(duì)各種導(dǎo)管的護(hù)理。

第七章多器官功能障礙綜合征4、改善全身情況和免疫調(diào)理治療；5、清除和拮抗有關(guān)炎性介質(zhì)；6、保護(hù)腸黏膜屏障作用；7、及早治療任何一個(gè)首先繼發(fā)的器官功能不全，阻斷病理的連鎖反應(yīng)以免形成MODS。第七章多器官功能障礙綜合征第二節(jié)急性腎衰竭

急性腎衰竭（acuterenalfailure，ARF）是指由各種原因引起的腎功能損害，在短時(shí)間（12小時(shí)至幾日）內(nèi)出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥。正常成人尿量1000~2000ml/d

尿量<400ml/d稱少尿，<100ml/d稱無(wú)尿。第七章多器官功能障礙綜合征一、病因與分類1、腎前性循環(huán)血容量減少（脫水，出血，休克，肝腎綜合征，嚴(yán)重膿毒癥，心臟疾?。┠I血流量減少腎小球?yàn)V過(guò)率降低少尿（ARF）第七章多器官功能障礙綜合征2、腎后性由于尿路梗阻所致腎功能急劇下降，常見(jiàn)原因有結(jié)石、腫痛、前列腺增生、尿道狹窄。上述兩類早期階段屬于功能性改變，腎本身無(wú)結(jié)構(gòu)損害，不及時(shí)處理可發(fā)展為腎實(shí)質(zhì)損害成為ARF。3、腎性各種原因引起的腎實(shí)質(zhì)性急性損害，急性腎小管壞死是其主要形式，約3/4腎缺血和中毒是其主要病變。第七章多器官功能障礙綜合征二、發(fā)病機(jī)制腎血流動(dòng)力學(xué)改變和腎小管細(xì)胞變性壞死是主要原因循環(huán)血容量減少腎血流量減少入球動(dòng)脈阻力增高再灌注損傷腎缺血腎中毒腎小球?yàn)V過(guò)率降低腎小管損傷、阻塞

ARF第七章多器官功能障礙綜合征三、臨床表現(xiàn)少尿型急性腎衰（少尿期和多尿期；病理：腎小管壞死和修復(fù)）（一）、少尿期：病程主要階段，7-14天，最長(zhǎng)可達(dá)1個(gè)月以上。1、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)第七章多器官功能障礙綜合征

（1）、水中毒：體內(nèi)大量水分積蓄，導(dǎo)致高血壓、心力衰竭、肺水腫、腦水腫。主要死因之一。（2）、高鉀血癥：可出現(xiàn)心律失常、室顫、心跳驟停，觀察血鉀及心電圖變化。高鉀時(shí)心電圖表現(xiàn)：Q-T間期縮短、T波高尖，K+>6.5mmol/L時(shí)，出現(xiàn)QRS波增寬、P-R間期延長(zhǎng)、P波降低。常見(jiàn)死因之一。第七章多器官功能障礙綜合征

（3）、高鎂血癥：急性腎衰時(shí)，血鎂與血鉀呈平行改變，有高鉀必有高鎂出現(xiàn)。高鎂可致神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制、麻木、肌力減弱、昏迷、心臟停跳。（4）、高磷血癥、低鈣血癥：ARF時(shí)血磷升高，體內(nèi)形成磷酸鈣，影響鈣吸收致低鈣血癥；出現(xiàn)肌肉抽搐。第七章多器官功能障礙綜合征

（5）、低鈉血癥：主要由水過(guò)多所致。（6）、低氯血癥：氯和鈉以相同的比例丟失。（7）、代謝性酸中毒：主要病理生理改變之一。表現(xiàn)有呼吸深快，呼氣帶酮味，面部潮紅，出現(xiàn)胸悶、氣促、軟弱、嗜睡、昏迷。第七章多器官功能障礙綜合征2、蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物、含氮物質(zhì)積聚于血中，形成氮質(zhì)血癥，尿素氮和肌酐升高。氮質(zhì)血癥時(shí)，血內(nèi)的酚、胍等毒性物質(zhì)增加，形成尿毒癥。表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、意識(shí)模糊、昏迷。第七章多器官功能障礙綜合征3、全身并發(fā)癥：全身各系統(tǒng)的中毒癥狀。出現(xiàn)高血壓、心衰、肺水腫、腦水腫、心律失常、心肌病變，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)尿毒癥肺炎、腦病、DIC。第七章多器官功能障礙綜合征（二）、多尿期：當(dāng)24小時(shí)內(nèi)尿量增加至400ml以上，即進(jìn)入多尿期，歷時(shí)約14天，尿量不斷增加，可達(dá)每日3000ml以上，可出現(xiàn)低鉀、低鈉、低鎂、低鈣和脫水現(xiàn)象。非少尿型急性腎衰：尿量>800ml/d，但BUN、Cr呈進(jìn)行性升高，臨床表現(xiàn)輕，進(jìn)程緩慢，預(yù)后較好。第七章多器官功能障礙綜合征四、診斷和鑒別診斷（一）、詳細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查1、有無(wú)腎前性因素；2、有無(wú)引起腎小管壞死病因；3、有無(wú)腎后性因素。第七章多器官功能障礙綜合征（二）、尿量及尿液檢查1、尿量；2、尿液檢查：

①、注意尿液顏色改變：醬油尿示溶血或軟組織壞死②、尿比重、尿滲透壓及尿沉渣測(cè)定腎前性（濃縮尿）腎性（等滲尿）尿比重>1.0201.010~1.014尿滲透壓（mmol/L）>500300~400尿沉渣無(wú)或透明管型腎衰管型（寬大棕色管型）示急性腎小管壞死紅細(xì)胞管型及示急性腎小球腎炎白細(xì)胞管型示急性腎盂腎炎第七章多器官功能障礙綜合征（三）、血液檢查1、血常規(guī)：輕、中度貧血2、血尿素氮（BUN）、肌酐（CRE）增高3、血電解質(zhì)測(cè)定：高鉀、高鎂、高磷、低鈣、低鈉、低氯第七章多器官功能障礙綜合征（四）、影像學(xué)檢查（五）、腎穿刺活檢第七章多器官功能障礙綜合征五、治療（一）、少尿期治療：原則是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

1、限制水分和電解質(zhì)：量出為入，寧少勿多，每天體重減少0.5kg，嚴(yán)禁攝入鉀，一般無(wú)須補(bǔ)充鈉鹽，補(bǔ)充適量的鈣。

2、預(yù)防和治療高鉀血癥：當(dāng)血K+>5.5mmol/L時(shí)，可給10%葡萄糖酸鈣（20ml），5%NaHCO3（100ml），高糖胰島素（4：1）治療，血K+>6.5mmol/L時(shí)，可行透析治療。第七章多器官功能障礙綜合征3、糾正酸中毒：可給5%NaHCO3。

4、維持營(yíng)養(yǎng)和供給熱量。

5、控制感染。第七章多器官功能障礙綜合征

6、血液凈化：指征：當(dāng)血CRE＞442umol/L，血K+＞6.5mmol/L嚴(yán)重代謝性酸中毒PH<7.10，尿毒癥癥狀加重，水中毒出現(xiàn)癥狀和體征時(shí)。血液凈化分為：血液透析（HD）、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、腹膜透析（PD）。第七章多器官功能障礙綜合征（二）、多尿期治療：保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，增加營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防治療感染，注意合并癥發(fā)生。第七章多器官功能障礙綜合征第三節(jié)急性呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由非心源性原因引起的以急性進(jìn)行性呼吸困難、頑固性低氧血癥、肺水腫為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭。早期為急性肺損傷（ALI），后期為ARDS。第七章多器官功能障礙綜合征ALI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、急性起?。?、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2≤40KPa（300mmHg））；3、胸片示雙肺彌漫性浸潤(rùn)陰影；4、PAWP≤18mmHg或無(wú)心源性肺水腫的表現(xiàn)；第七章多器官功能障礙綜合征ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在ALI診斷基礎(chǔ)上，只要PaO2/FiO2≤26.7KPa（200mmHg）即可診斷。第七章多器官功能障礙綜合征一、病因?qū)W

1、直接原因：誤吸、溺水、吸入有害氣體、肺挫傷、肺部感染等。

2、間接原因：休克、全身性嚴(yán)重感染、急性胰腺炎、緊急復(fù)蘇時(shí)大量輸血、輸液．脂肪栓塞等。第七章多器官功能障礙綜合征二、病理生理非心源性肺水腫（漏出性肺水腫）是ARDS特征性病理改變。病理特點(diǎn)：肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷，肺間質(zhì)和肺泡水腫，肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺內(nèi)分流量增加和通氣／血流比例失調(diào)。第七章多器官功能障礙綜合征三、臨床表現(xiàn)呼吸紫紺肺羅音X胸片初期窘迫無(wú)無(wú)無(wú)進(jìn)展期困難有有點(diǎn)片陰影末期深昏迷呼吸，心跳↓或停第七章多器官功能障礙綜合征四、治療：綜合治療1、呼吸支持治療：機(jī)械通氣→糾正低氧血癥，改善肺泡換氣功能。初期