肺血栓栓塞癥肺栓塞診治指南定義肺栓塞(PE)是指經(jīng)栓塞物經(jīng)靜脈嵌塞在肺動(dòng)脈及其分支，阻礙組織血液供應(yīng)所引起的疾患。常見(jiàn)的栓子是血栓，其余為少見(jiàn)的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒，偶見(jiàn)留置的導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。肺血栓栓塞(PTE)是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。PTE是最常見(jiàn)PE?？蓪?dǎo)肺心病.15%發(fā)生梗死深靜脈血栓形成(DVT)肺栓塞診治指南高危人群：

1重大手術(shù)后。（搭橋）

2下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折、）

3深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管）

4下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)。

5長(zhǎng)期臥床不起。

6妊娠和產(chǎn)后。

7其它：＞60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫瘤、口服避孕藥物等。肺栓塞診治指南臨床癥狀

癥狀多樣性和非特異性。常見(jiàn)癥狀有：

1、呼吸困難；

2、胸痛；

3、暈厥；

4、煩躁

5、咯血；

6、咳嗽；心悸肺栓塞診治指南體征：

一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應(yīng)體征；二、心臟體征：心率快，P2亢進(jìn)及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大伴壓痛；肝頸回流征(+)等。三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹

(比對(duì)側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下

10cm）局部壓痛及皮溫升高。肺栓塞診治指南輔助檢查：

一、血?dú)夥治?，D二聚體強(qiáng)陽(yáng)性(>500mg／l)；

PaO2下降降。二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤(pán)狀肺不張、阻塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等．小的梗塞者x光片完全正常。可合并胸腔積液和肺動(dòng)脈高壓而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見(jiàn)肺源性心臟病)。肺栓塞診治指南三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是

QRS電軸右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I

導(dǎo)聯(lián)s波加深，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽(yáng)性率低。僅見(jiàn)于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復(fù)。動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷。肺栓塞診治指南四、超聲心動(dòng)圖：可見(jiàn)心室增大，了解肺動(dòng)脈主干及其左右分支有無(wú)阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增強(qiáng)掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動(dòng)脈或左右分支的血管栓塞。肺栓塞診治指南七、肺動(dòng)脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。有一定創(chuàng)傷性。八、下肢深靜脈檢查：

1、血管超聲多普勒檢查

2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。肺栓塞診治指南臨床分型一、急性肺血栓栓塞癥1、大面積PTE：休克、低血壓2、非大面積PTE：二、慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓1、肺動(dòng)脈高壓2、肺心病肺栓塞診治指南急性肺栓塞的治療一、急救措施

l.一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。

2.糾正急性右心衰竭（多巴胺等）

3.防治休克。

4.改善氧合和通氣功能吸氧或無(wú)創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管人工通氣。肺栓塞診治指南二、溶栓治療1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)2、絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性?xún)?nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血3、相對(duì)禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。肺栓塞診治指南

4、溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)：主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27％。因此應(yīng)該注意（1）在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保留針頭。（2）要監(jiān)測(cè)血小板，D-二聚休，凝血酶原時(shí)間(PT)，全血凝固時(shí)間(ACT)，活化的部分疑血活酶時(shí)間APTT。（3）如有出血時(shí)予以以羥基芐胺或6-氨基已酸治療；嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原或輸新鮮全血。肺栓塞診治指南5、常用溶栓藥物及抗凝藥物：

(1)溶栓藥物與用法：①尿激酶②鏈激酶③肝素。肺栓塞診治指南三、抗凝治療：常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉。肺栓塞診治指南四、溶栓治療后的護(hù)理

1密切觀察病情變化①持續(xù)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化。每15～30min巡視記錄一次，同時(shí)觀察患者紫紺、胸悶、憋氣，胸部疼痛有無(wú)改善，有無(wú)咳嗽及咯血等情況，病情平穩(wěn)后每2h記錄一次;②及時(shí)準(zhǔn)確記錄24h出入量，為醫(yī)生治療提供依據(jù);③密切觀察各種藥物的效果及副作用，如抗生素類(lèi)引起各種反應(yīng)溶栓藥引起出血現(xiàn)象，血管擴(kuò)張藥引起體位性低血壓等。

2呼吸道護(hù)理①保持呼吸道通暢，按需要及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，負(fù)壓不宜過(guò)大，動(dòng)作要輕柔，要觀察呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化，適應(yīng)提高給氧濃度;②保持病室清潔及有效的溫濕度，室溫20℃左右，濕度70%，紫外線空氣消毒，2次/d，每次30min;③呼吸平穩(wěn)后指導(dǎo)患者深呼吸運(yùn)動(dòng)，使肺早日膨脹。肺栓塞診治指南3休息與活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，保持大便通暢，避免便秘，咳嗽等，以免增加腹腔壓力，影響下肢靜脈血液回流。鼓勵(lì)患者多做床上下肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，注意保持患肢的功能位，提高患肢，以利靜脈的回流。密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度、水腫程度，嚴(yán)禁擠壓，按摩患肢，防止血栓脫落造成再次肺栓塞。

4應(yīng)注意觀察患肢及皮膚顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，防止肢體缺血壞死。5飲食、心理護(hù)理給予低鹽、低鈉、清淡易消化飲食，少食多餐，少食速溶易發(fā)酵食物，以免引起腹脹。

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