第賠償仲裁申請(qǐng)書集錦（18篇）

賠償仲裁申請(qǐng)書集錦（通用18篇）

賠償仲裁申請(qǐng)書集錦篇1

申請(qǐng)人：______________，男，漢族，19__________年_____月_____日生，住河南省__________縣__________鄉(xiāng)__________村6組。

被申請(qǐng)人：河南__________股份有限公司

地址：河南省__________市__________鎮(zhèn)__________路東段南側(cè)

法定代表人：______________

仲裁請(qǐng)求：

請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人競(jìng)業(yè)限制補(bǔ)償金。

事實(shí)與理由：

20_____年_____月__________日申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人雙方簽訂勞動(dòng)合同，20_____年_____月_____日在被申請(qǐng)人的要求下，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂了競(jìng)業(yè)限制約定協(xié)議書。20_____年_____月份經(jīng)申請(qǐng)人申請(qǐng)并與被申請(qǐng)人協(xié)商一致，被申請(qǐng)人終止與申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系。根據(jù)雙方約定的競(jìng)業(yè)限制約定協(xié)議書的約定，申請(qǐng)人兩年內(nèi)不從事原工種工作，被申請(qǐng)人按照申請(qǐng)人離職前的12個(gè)月崗位平均工資的70%支付申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，支付的期限為兩年。但申請(qǐng)人多次向被申請(qǐng)人主張要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，但被申請(qǐng)人一直沒有按約定向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定及當(dāng)事人雙方之間的約定，為維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益，為此，特提出仲裁裁決申請(qǐng)。

此致

__________市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

20_____年_____月__________日

賠償仲裁申請(qǐng)書集錦篇2

申請(qǐng)人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯(lián)系方式：______________。

被申請(qǐng)人：_________________有限公司，地址：_________________。

法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________。

申請(qǐng)請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元。

三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會(huì)保險(xiǎn);不能補(bǔ)繳的，賠償損失。

四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元。

五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付加班費(fèi)________元。

六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付帶薪年休假工資________元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人________于_____年_____月入職被申請(qǐng)人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時(shí)許，申請(qǐng)人在工作過程中，開包裝機(jī)時(shí)，不慎被機(jī)器夾傷左手無名指，經(jīng)________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為________級(jí)傷殘。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《________工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。另外，被申請(qǐng)人并未依照《勞動(dòng)法》等規(guī)定，為申請(qǐng)人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險(xiǎn);每天工作________個(gè)小時(shí)，也從未支付過加班費(fèi);每年也沒有給予申請(qǐng)人休帶薪年休假。被申請(qǐng)人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人作為一名勞動(dòng)者的合法權(quán)益。申請(qǐng)人已于_____年_____月份與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同?，F(xiàn)為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請(qǐng)，望裁如所請(qǐng)!

此致

_______________勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日

賠償仲裁申請(qǐng)書集錦篇3

申請(qǐng)人：_______________

被申請(qǐng)人：_______________

法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。

仲裁請(qǐng)求：_________________

1、請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系；

2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付_______個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_________________元；

3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳____年_____月_____日至____年_____月_____日社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)、

事實(shí)與理由：

_____________年__________月，申請(qǐng)人經(jīng)錄用進(jìn)入____年_____月_____日有限公司上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_____________年_____月，_____________提出勞動(dòng)合同由其關(guān)聯(lián)公司_____________有限公司（即被申請(qǐng)人）繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動(dòng)合同內(nèi)容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報(bào)酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間，被申請(qǐng)人曾數(shù)次侵犯申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益，其中_____________年_____月，因被申請(qǐng)人扣克申請(qǐng)人底薪工資數(shù)千元，申請(qǐng)人等人提出強(qiáng)烈反對(duì)，被申請(qǐng)人因此補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)人人民幣_(tái)____________元草草解決此事。_____________年_______________月__________日，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人簽訂期限為_______年勞動(dòng)合同。入廠至今，申請(qǐng)人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請(qǐng)人卻從未理會(huì)申請(qǐng)人今后的社會(huì)保障，逃避法律法規(guī)不為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益。_____________年_____月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請(qǐng)人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)金，以上請(qǐng)求，請(qǐng)仲裁委支持。

此致

_______________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

____年_____月_____日

賠償仲裁申請(qǐng)書集錦篇4

申請(qǐng)人：楊____，男，漢族，19____年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào)：__________________，住____區(qū)____鄉(xiāng)____村____組_號(hào)，

被申請(qǐng)人：____________建材有限公司，住____市____工業(yè)區(qū)____路_____號(hào)。

法定代表人：徐____。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦_____年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于_____年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，__________年_____月____日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G________號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G________號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[_______]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，_________年5月17日____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【_________】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。

由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的'合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求

此致

____市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：楊____

_____年_月_日

賠償仲裁申請(qǐng)書集錦篇5

申請(qǐng)人：____，男，19____年4月23日出生，漢族，住址：湖南省____縣____鎮(zhèn)____村4組20號(hào)。

被申請(qǐng)人：廣州____物流有限公司

住所地：廣州市____區(qū)____路____號(hào)____房

法定代表人：____

仲裁請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金____250元(4500元/月_2.5個(gè)月);

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽訂勞動(dòng)合同的____個(gè)月(從_____年9月至_____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月_____個(gè)月);

三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月_6個(gè)月);

四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付_____年1月4日至_____年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天_70%_147天)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元;

五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月_30%_12個(gè)月_10年);

六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月_18個(gè)月);

七、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付傷殘津貼405000元(4500元/月_75%_12個(gè)月_10年);

八、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月_12個(gè)月);

以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人_____于_____年8月入職被申請(qǐng)人廣州____物流有限公司，工作崗位是搬運(yùn)工，月工資為4500元，但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。_____年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，_____在公司倉(cāng)庫F1號(hào)庫內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時(shí)由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院____院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：

一、重型開放性顱腦損傷

1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血

2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血

3、顱底骨折鼻漏

4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折

5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;

二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請(qǐng)人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請(qǐng)人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，需專人陪護(hù)。_____年3月1日，申請(qǐng)人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。_____年7月29日，申請(qǐng)人經(jīng)過廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí)，護(hù)理等級(jí)為四級(jí)，停工留薪期從_____年1月4日起至_____年7月4日止。

基于以上的'事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求，向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求早日依法裁決。

此致

____市____區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________

時(shí)間：_____年_____月_____日

賠償仲裁申請(qǐng)書集錦篇6

申請(qǐng)人：，男，彝族，初中文化，_年10月1日生，身份證號(hào)碼：，工作單位：技術(shù)有限公司，住址：社區(qū)二組，電話：。

被申請(qǐng)人：技術(shù)有限公司，地址：工業(yè)園區(qū)，電話：。

仲裁請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系;

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷賠償相關(guān)費(fèi)用合計(jì)194244.00元。具體如下：

1、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：6000.00元(100元/天_2人_30天);

2、護(hù)理費(fèi)：9600·00元(800元/月_12月);

3、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：47866.00元(3682_13月);

4、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：106778.00元(3682元_29月);

5、停工留薪待遇24000元(_元_12月)。

事實(shí)及理由

20__年3月3日，申請(qǐng)人在技術(shù)有限公司上班期間因工受傷，被急送往醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院中醫(yī)診斷為：右目真晴破損術(shù)后，撞擊傷絡(luò)證;西醫(yī)診斷為：右眼玻切術(shù)后無晶體眼。20__年6月，經(jīng)人力資源和社會(huì)保障局決定予以認(rèn)定申請(qǐng)人為工傷。20__年9月26日，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為六級(jí)傷殘（_勞鑒字(20__)第226號(hào))。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷被認(rèn)定為工傷，并達(dá)到六級(jí)傷殘后，被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)依照工傷保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定給予申請(qǐng)人相應(yīng)的.工傷待遇。然而，因被申請(qǐng)人的原因，使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到了侵害，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)依法向你委申請(qǐng)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

此呈

勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：

20__年八月二十

賠償仲裁申請(qǐng)書集錦篇7

申請(qǐng)人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號(hào)碼____________、聯(lián)系電話____________。

被申請(qǐng)人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號(hào)碼____________、聯(lián)系電話____________。

法定代表人_____________聯(lián)系電話________________

申請(qǐng)事項(xiàng)

1、裁決雙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系;

2、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目如下：

(1)一次性傷殘補(bǔ)助金：元/月_____10個(gè)月=16000元;

(2)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：.4元/月_____7個(gè)月=12077.8元(06年臺(tái)州職工月平均工資為1725.4元);

(3)一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：.4元/月_____7個(gè)月=12077.8元;

(4)停工留薪期工資：(36天+105天)_____53.3元/天=7515.3元;

(5)住院護(hù)理費(fèi)40元/天_____36天=1440元;

(6)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1000元.

以上各項(xiàng)共計(jì)50110.9元。

3、被申請(qǐng)人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。

事實(shí)與理由

_____年_____月_____日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，確立勞動(dòng)關(guān)系，合同中確定申請(qǐng)人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于_____年_____月_____日。申請(qǐng)人在工作中報(bào)酬方式以計(jì)件為主，同崗位月平均工資為1600元。申請(qǐng)人在車間整形取鍋時(shí)，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)不完全離斷傷、食指中節(jié)指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經(jīng)損傷、皮膚軟組織缺損，環(huán)指中節(jié)指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申請(qǐng)人受傷后前后住院36天，被申請(qǐng)人承擔(dān)了全部醫(yī)療費(fèi)及傷殘鑒定費(fèi)。申請(qǐng)人受傷事實(shí)經(jīng)溫嶺市人事勞動(dòng)社會(huì)保障局依法認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人所受傷殘，經(jīng)臺(tái)州市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)《臺(tái)勞鑒[20__]2-5144號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》評(píng)定為八級(jí)傷殘。申請(qǐng)人出院后經(jīng)醫(yī)生建議休息三個(gè)半月，現(xiàn)申請(qǐng)人為維護(hù)自身合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)《勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》之規(guī)定，訴至貴院，望依法支持請(qǐng)求。

此致

_________________勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委

申請(qǐng)人：___________

_____年_____月_____日

賠償仲裁申請(qǐng)書集錦篇8

申請(qǐng)人：_____________

電話：_________

被申請(qǐng)人：_________________

法定代表人：_________________職務(wù)：_________________

住所：_________________

電話：_________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、要求被申請(qǐng)人支持申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金15000元。

2、要求被申請(qǐng)人支持申請(qǐng)人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金53497元。

3、要求被申請(qǐng)人支持申請(qǐng)人停工留薪期間工資23600元、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)8000元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2300元、護(hù)理費(fèi)2760元、交通費(fèi)3000元。

以上共計(jì)108157元。

事實(shí)和理由：_________________

此致

__________人民法院

申請(qǐng)人：________________

_____________年_____月_____日

賠償仲裁申請(qǐng)書集錦篇9

申請(qǐng)人：_________________，男/女，漢族，生于_____________年_____月__________日，住_____________。

被申請(qǐng)人：_____________公司。

法定代表人：______________

委托代理人：_________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人_________________的受傷為工傷。

事實(shí)及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中，因_________________導(dǎo)致陳___________________，造成申請(qǐng)人陳__________受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。

由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

此致

________________勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人：______________

_____________年__________月__________日

賠償仲裁申請(qǐng)書集錦篇10

申請(qǐng)人：_________________，性別_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日，身份證上的地址_________________、身份證號(hào)_________________。

被申請(qǐng)人：_________________

法人代表：_______________

聯(lián)系電話：_________________（公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話）

案由：勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛

仲裁請(qǐng)求：

分成幾大項(xiàng)，將你要求公司支付的賠償一項(xiàng)項(xiàng)列出來，比如，

1、先要解除勞動(dòng)關(guān)系；

2、一次性傷殘補(bǔ)助金；

3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金；

4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金；

5、工傷期間的待遇；

6、墊付的醫(yī)療費(fèi)等等。

事實(shí)與理由：

（如實(shí)陳述從什么時(shí)間應(yīng)聘到公司，什么時(shí)間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時(shí)候做的認(rèn)定、什么時(shí)候鑒定傷殘的、幾級(jí)等等）

最后是現(xiàn)申請(qǐng)人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達(dá)成一致，為此，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，希望能依法裁決。

此致

_________________勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：________________

申請(qǐng)日期：_________________

賠償仲裁申請(qǐng)書集錦篇11

申請(qǐng)人:楊某，男，漢族，_年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào):，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組_號(hào)，

被申請(qǐng)人:寧海建材有限公司，住_市宋跳工業(yè)區(qū)振興路_號(hào)。

法定代表人:徐。

請(qǐng)求事項(xiàng):

1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦_年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

事實(shí)與理由:

申請(qǐng)人于_年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，_年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，_年5月17日_市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求

此致

_市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:楊某

_年9月12日

工傷賠償?shù)南嚓P(guān)知識(shí)：

一、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

(一)醫(yī)療費(fèi)第29條第3款

1、標(biāo)準(zhǔn)：從工傷保險(xiǎn)基金支付

2、要求：(1)在簽有服務(wù)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療;(2)治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

(二)伙食補(bǔ)助費(fèi)第4款

1、標(biāo)準(zhǔn)：本單位因公出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的70%。

2、要求：住院期間。

(三)食宿交通費(fèi)第4款

1、標(biāo)準(zhǔn)：本單位職工因公出差標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷

2、要求：(1)工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的;(2)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。

(四)康復(fù)治療費(fèi)第6款

1、標(biāo)準(zhǔn)：從工傷保險(xiǎn)基金支付。

2、要求：(1)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行;(2)符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

(五)輔助器具費(fèi)第30條

1、標(biāo)準(zhǔn)：按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付

2、要求：(1)因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn);(2)安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具

(六)停工留薪第31條

1、標(biāo)準(zhǔn)：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

2、要求：(1)停工留薪期一般不超過12個(gè)月;傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過12個(gè)月。(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。

(七)生活護(hù)理費(fèi)第31條

1、標(biāo)準(zhǔn)：完全不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的50%

大部分不能自理統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的40%

部分不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的30%

2、要求：(1)在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé);(2)已評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險(xiǎn)基金按月支付生活護(hù)理費(fèi)

(八)工傷復(fù)發(fā)的費(fèi)用第36條

1、標(biāo)準(zhǔn)：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規(guī)定的工傷待遇。

2、要求：工傷職工工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)需要治療的

二、傷殘保險(xiǎn)待遇

(一)傷殘補(bǔ)助金

1、標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)24個(gè)月的本人工資二級(jí)22個(gè)月的本人工資三級(jí)20個(gè)月的本人工資四級(jí)18個(gè)月的本人工資

2、要求：(1)評(píng)定傷殘等級(jí)后，停發(fā)醫(yī)療待遇。(2)致殘被鑒定一至四級(jí)傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位。(3)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)一次性支付

(二)傷殘津貼

1、標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)本人工資的90%;二級(jí)本人工資的85%;三級(jí)本人工資的80%;四級(jí)本人工資的75%。

2、要求：(1)從工傷保險(xiǎn)基金中按月支付;(2)傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額;(3)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)津貼，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。(4)由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

賠償仲裁申請(qǐng)書集錦篇12

申請(qǐng)人：，男，漢族，__年__月__日生，身份證號(hào)：,住__市__區(qū)路號(hào)，聯(lián)系方式：

被申請(qǐng)人：__市__有限公司，住所地：__市__區(qū)路號(hào)，法定代表人：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系；

2、依法裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)及交通費(fèi)等費(fèi)用，總計(jì)__元（詳見賠償清單）。

事實(shí)與理由：

__年__月__日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂《勞動(dòng)合同》，約定申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人工廠從事工作，月工資為__元，但申請(qǐng)人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請(qǐng)人也并未幫申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)。__年__月__日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人廠內(nèi)操作機(jī)床過程中，由于意外，導(dǎo)致右手嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送到__人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過天治療后，申請(qǐng)人出院，_人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書，建議申請(qǐng)人繼續(xù)治療一個(gè)月，休息兩個(gè)月。__年__月__日，__市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》。后經(jīng)__市勞動(dòng)能力鑒定中心鑒定為十級(jí)傷殘。在此期間，被申請(qǐng)人除了支付申請(qǐng)人_元的醫(yī)療費(fèi)外，其他的如一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)及交通費(fèi)等共計(jì)__元費(fèi)用，被申請(qǐng)人一概不予支付。以上事實(shí)由門診病歷、號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》、號(hào)《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。

綜上所述，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處因工致殘，事實(shí)清楚，證據(jù)充分，被申請(qǐng)人應(yīng)足額賠償申請(qǐng)人的經(jīng)濟(jì)損失。因此，為了維護(hù)自身權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)貴會(huì)依法裁決。

此致

敬禮！

__市人民法院

具狀人：

__年__月__日

賠償仲裁申請(qǐng)書集錦篇13

申訴人：，身份證號(hào)：，住址：省(市)市(區(qū))路(街)號(hào)。

被訴人：(用人單位全稱)，法定代表人：，地址：省(市)市(區(qū))路(街)號(hào)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

一、責(zé)令被訴人支付申訴人費(fèi)用(一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等)共計(jì)元(已給足的項(xiàng)目可以不寫)。

二、承擔(dān)責(zé)任并賠償損失元。

(其他申訴要求)

N、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。

事實(shí)和理由：

申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系年，年月日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭(zhēng)議，協(xié)商多次無果(敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù)一、證據(jù)二等)，被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國(guó)相關(guān)法律法規(guī)(如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法等)特申請(qǐng)?zhí)岢鰟趧?dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人之訴請(qǐng)。

此致

省(市)市(區(qū))勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申訴人：___________(簽名右手姆指印)

__________年_______月_________日

附：1.副本__________份

2.物證__________份

3.書證_________份(包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等)

賠償仲裁申請(qǐng)書集錦篇14

__縣公安局交警大隊(duì)：

當(dāng)事人李，男，1967年生，身份證號(hào)，車輛牌號(hào)云L，聯(lián)系電話138872，__省__縣人，住__省__縣八廟鄉(xiāng)__村組，于_年06月24日2時(shí)20分在祥寧線K18+300M處發(fā)生交通事故，至張當(dāng)場(chǎng)死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對(duì)該交通事故涉及張死亡損害賠償部分進(jìn)行調(diào)解。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求調(diào)解涉及張死亡損害賠償部分的所有賠償費(fèi)用。

申請(qǐng)人：李

_年09月23日

賠償仲裁申請(qǐng)書集錦篇15

申請(qǐng)人：王，男，_年5月11出生，漢族，__市__區(qū)__公司職工，住__市__區(qū)__街道樓單元號(hào)，電話：

被申請(qǐng)人：__市有限責(zé)任公司

地址：__市__區(qū)_街道號(hào)

法定代表人：李職務(wù)：董事長(zhǎng)

電話：郵編：

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人王訴被申請(qǐng)人有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于_年__月__日已審理完結(jié)，下達(dá)了[]_法民初字第號(hào)民事判決書，并于_年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告__市_有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給王工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)_萬元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于_年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

__市__區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：王

_年__月__日

附件：__人民法院民事判決書1份

賠償仲裁申請(qǐng)書集錦篇16

請(qǐng)人：謝仕_(又名謝_)，男，漢族，1__年9月21日出生，__省__縣人。住__省__縣__鎮(zhèn)人民政府旁。聯(lián)系電話：1_9,1

被申請(qǐng)人：__省金沙縣水泥廠。住所地：__省金沙縣小河村。

法定代表人：王開_，該廠負(fù)責(zé)人。電話：13_8

仲裁請(qǐng)求：

1、裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并由被申請(qǐng)人自用工之日起，至實(shí)際解除勞動(dòng)關(guān)系之日止雙倍(每月6000元)支付申請(qǐng)人工資，以及解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7500元(2.5個(gè)月);

2、裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)490元(不含被申請(qǐng)人已付的部分)、住院生活補(bǔ)助費(fèi)(按出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)30元/天計(jì)算住院99天)2970元、住院護(hù)理費(fèi)(按__省服務(wù)行業(yè)工資標(biāo)準(zhǔn)61.79元/天計(jì)算99天2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計(jì)算至評(píng)殘最長(zhǎng)12個(gè)月2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補(bǔ)助金(二級(jí)25個(gè)月繳費(fèi)工資2621.50元/月)65537.5元，鑒定費(fèi)1520元，交通費(fèi)6520元，后續(xù)治療費(fèi)1_00元;解除勞動(dòng)關(guān)系一次性長(zhǎng)期待遇(二級(jí)為14年統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工資31458元/年)440412元。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人謝仕_系被申請(qǐng)人金沙縣水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人繳納工傷醫(yī)療保險(xiǎn)。_0年2月8日上午9時(shí)許，申請(qǐng)人謝仕_被臨時(shí)安排到金沙縣_心水泥廠負(fù)責(zé)水泥煅燒工作，當(dāng)晚21時(shí)許，謝仕_在檢查窯內(nèi)水泥原料煅燒時(shí)，發(fā)生噴窯事故，造成謝仕_被窯內(nèi)噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)過為期99天住院治療，被診斷為：1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度)，面積22%;2、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續(xù)治療。謝仕_出院后，經(jīng)申請(qǐng)事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系仲裁及工傷認(rèn)定，金沙縣人力資源和社會(huì)保障局于_1年7月18日將申請(qǐng)人之傷認(rèn)定為工傷。對(duì)于該工傷認(rèn)定，被