關于靜脈輸液風險評估輸液大國工作量大：

2009年我國醫(yī)療輸液104億瓶，相當于13億人口每人輸了8瓶液，遠遠高過國際上2.5-3.3瓶藥物種類繁多、治療復雜：

中藥、西藥、小壺給藥、靜脈推注、TPN等實踐人員眾多：每個護士都做輸液治療實踐標準缺失：輸液護理質量參差不齊職業(yè)環(huán)境欠佳：中國輸液現(xiàn)狀第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天輸液治療現(xiàn)狀這樣的場景我們并不陌生……第3頁,共58頁，2024年2月25日，星期天可能曾經發(fā)生在我們身邊的并發(fā)癥輸液治療現(xiàn)狀第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天一年中全世界50億個外周靜脈導管1.5億個中心靜脈導管輸液治療并發(fā)癥感染非常驚人的死亡人數(shù)輸液治療現(xiàn)狀第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天81%的護士全天75%的工作時間用于靜脈輸液治療。90%～95%的患者住院期間接受不同形式的靜脈輸液治療。

護士在將簡單的操作技術轉化為一種專業(yè)技能的過程中需要接受一些標準化的課程教育，這對護士個人及醫(yī)療機構而言都有益處輸液治療現(xiàn)狀國內有研究表明第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天輸液治療護理風險環(huán)節(jié)與安全管理沒有安全的藥品

只有安全的醫(yī)生、護士和藥師

第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天輸液治療護理風險環(huán)節(jié)與安全管理靜脈輸液護理的目標成功穿刺安全留置血管保護病人安全第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天輸液治療護理風險環(huán)節(jié)與安全管理一、評估二、查對三、無菌原則四、輸液工具選擇五、穿刺技術六、通路維護七、輸液觀察及護理八、職業(yè)防護九、患兒及家屬的健康教育第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天一、評估患者評估治療評估病人情況的差異輸液目的、療程、速度藥物評估藥物PH、滲透壓第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天患者評估(病情、年齡、過敏史、活動情況、配合程度）全身情況(皮膚狀況、靜脈評估、靜脈選擇)穿刺局部評估第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

正常血液 液體的屬性–pH值7.357.456.80

死亡酸中毒-pH是藥物配伍禁忌的一個 主要誘因-藥物沉淀物的生成

7.80

死亡堿中毒機密僅供內部發(fā)行藥物評估pHPH概念：即溶液中氫離子的濃度指數(shù)，也就是通常意義上溶液酸堿程度的衡量標準。第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

概念：用于描述溶液中微粒的數(shù)量，當水和溶液用透析膜隔開時，由于溶液含有一定數(shù)目的溶質微粒，對水產生一定的吸引力，水即 滲過透析膜而進入溶液，這種對水的吸引力就叫做滲透壓。

低滲等滲高滲藥物評估滲透液壓第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天?血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標準線?滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動–低滲溶液：<240mOsm/L如0.45%氯化鈉溶液–等滲溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化鈉溶液5%GNS溶液–高滲溶液：>340mOsm/L如10%葡萄糖藥物評估滲透液壓第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天與血液等滲而不會造成細胞壁水分子的移動滲透壓與靜脈炎的關系?低滲溶液<240mOsm/L–使水分子向細胞內移動，細胞水份過多--細胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調節(jié)高滲藥物?等滲溶液240-340mOsm/L?高滲溶液>340mOsm/L–吸取細胞內水份，血管內膜脫水、內膜暴露于刺激性溶液而受損----靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥藥物評估第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天高度危險 >600mOsm/L中度危險 400-600mOsm/L低度危險 <400mOsm/L滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時內造成化學性靜脈炎藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值滲透壓越高靜脈刺激越大藥物評估第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天臨床常用藥物的滲透壓

藥物滲透壓

阿霉素2805-FU650環(huán)磷酰胺352長春新堿6103%氯化鈉1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526藥物評估第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天治療評估輸液目的療程輸液速度第18頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

300毫升/時

60滴/分 （5ml/分）

外周小靜脈 （血流：1ml/分）

500毫升/時 （8.3ml/分）

80滴/分

液流>血流（如此時為較刺激性藥液） 血液回流受阻 血液稀釋藥物的能力 血管壁側壓↑ 下降/甚至為零

滲出機械性靜脈炎化學性靜脈炎

一些藥物本身的PH值及滲透壓均接近生理水平仍然有極高的可能性造成

靜脈炎如某些化療藥物及中藥（細胞毒性、微粒）治療評估第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天二、查對患者查對

患者查對身份識別方法;身份識別時機(前、中、后);

過敏史(詢問患者及家屬)醫(yī)囑查對

查對方法;（雙人核對）過敏史(陽性標志)藥物查對

三查(前、中、后);八對(姓名、藥名、劑量、濃度、時間、方法、批號、有效期);包裝密封性、藥液性狀、包裝完整性、沖配后有無配伍禁忌輸液材料核查

有效期;包裝完整性輸液儀器設備核查

輸液儀器設備強檢標識(輸液泵、注射泵等的強檢情況);輸液儀器設備功能狀況;操作后止血帶清點(確保不遺留于患者肢體上)第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天查對第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天操作者準備三、無菌原則環(huán)境準備藥物配置皮膚消毒第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天操作者準備操作者準備洗手;戴口罩環(huán)境準備環(huán)境消毒(盤、臺、車清潔及空氣毒);

操作區(qū)域布局(避免跨越無菌區(qū))藥物配制啟封消毒;抽藥、加藥皮膚消毒消毒劑的選擇;消毒方法;消毒范圍無菌原則第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天無菌原則●溶液放置3-5h，細菌可成對數(shù)增長

----注射藥物應現(xiàn)用現(xiàn)配●稀釋藥液過程中，液體污染的程度與針頭插入瓶塞的角度、次數(shù)、針頭大小、注射器使用時間有關針頭插入瓶塞次數(shù)越多，產生瓶塞微粒越多針頭越大，配制時液體中產生的膠屑越大針頭重復使用次數(shù)越多，流經針頭液體所含微粒數(shù)量也越多注射器使用時間越長，污染率越高藥物配置第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天合理選擇輸液工具的原則●滿足輸液治療需要●穿刺次數(shù)最少●留置時間最長●對病人損傷最小●風險最小INS標準：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細、最短的導管。同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時限及患者的活動需要。四、穿刺工具的選擇第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天穿刺工具的選擇

護士應該根據(jù)治療方案、治療的時間、留置時間、血管的完整性、患者的意愿以及護理裝置的現(xiàn)有資源，選擇適宜患者血管通路需要的導管類型第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天穿刺工具的選擇優(yōu)點：短期使用，無血流感染相關數(shù)據(jù)缺點：增加靜脈液體滲到皮下組織的概率●適用于短期單次（<4h）的靜脈輸液治療●靜脈推注或滴注持續(xù)刺激藥物、發(fā)泡劑藥物、腸外營養(yǎng)、ph低于5或高于

9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mosm/L的液體等藥物時，避免使用頭皮鋼針，以免發(fā)生滲出引起組織壞疽●避免使用下肢血管進行穿刺●頭皮鋼針用于單次采集血標本頭皮鋼針第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天穿刺工具的選擇

導管材質：首選聚氨酯和聚亞氨酯材質的導管●短導管：長度≤7.5cm長導管：長度7.5—20cm。在滿足治療前提下選擇管徑最細、長度最短、管腔最少的導管?！癯掷m(xù)刺激藥物、發(fā)泡劑藥物、腸外營養(yǎng)、ph低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mosm/L的液體等藥物時不使用外周靜脈輸注?！癯扇送庵芏虒Ч芰糁脮r間72-96h，兒童若無并發(fā)癥發(fā)生，可用于治療結束?！癯扇送庵荛L導管保留時間7-49d；不要為了預防感染而常規(guī)更換導管。可用導絲更換技術更換導管，但不能用于發(fā)生感染的靜脈?！癞斨委煶掷m(xù)時間可能超過6h，應使用中長導管或PICC。外周靜脈導管第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天穿刺工具的選擇外周靜脈導管●應每天對置管部位進行評估，如發(fā)生靜脈炎、感染或導管故障應立即拔出導管●穿刺工具與輸液設備最好有螺口連接●不得在置有外周靜脈導管的一側肢體上端用血壓袖帶和止血帶●外周導管不用做常規(guī)采血。外周短導管在預計保留不超過48h可作為臨床采血用?！窨蔀椴裳獑为毻庵軐Ч芙㈧o脈通路，但不能用于輸注液體或藥物。第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天穿刺工具的選擇PICC優(yōu)點：減少頻繁穿刺、導管不易脫出、液體流速不受患者體位影響、避免化療藥物外滲、保留時間長、可有護士床旁插管等●PICC置管及置管后護理應由經專門培訓、有資質的護士進行。●兒科患者長期輸液推薦使用PICC。●適用于放置PICC導管的靜脈有:貴要經脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈。對于新生兒和兒童患者，其他選擇的部位還包括：顳靜脈、頭部的耳后靜脈、下肢大隱靜脈。第30頁,共58頁，2024年2月25日，星期天●在患者血管條件允許的情況下，進行PICC置管可優(yōu)先選擇貴要靜脈●PICC穿刺常規(guī)選擇肘窩部位，盡量避免在接受乳房手術和（或）肘窩淋巴結清掃、接受放射治療的患肢上穿刺?！裰萌隤ICC時，應根據(jù)患者身體解剖位置的測量結果決定導管長度,以保證導管尖端位于上腔靜脈的下1/3到上腔靜脈與右心房的連接處?！馪ICC置管后24h內更換敷料，并根據(jù)使用敷料種類及貼膜使用情況決定更換頻次；滲血、出汗等導致的敷料潮濕、卷曲、松脫或破損時立即更換穿刺工具的選擇PICC第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天五、穿刺技術穿刺固定第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天●外周靜脈：上肢靜脈、下肢靜脈、頭皮靜脈、鎖骨下靜脈、頸靜脈、●中心靜脈：上腔靜脈、下腔靜脈穿刺部位的評估穿刺技術第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天合理選擇靜脈的原則根據(jù)相應的穿刺工具選擇靜脈滿足輸液治療的速度留置期間，有豐富的血液回流柔軟、粗直、富有彈性、充盈良好所選擇血管局部皮膚完整、有彈性豐富的血液回流血管手背及前臂靜脈肘部及上臂靜脈鎖骨下靜脈上腔靜脈直徑6-8mm16mm19mm20mm流速<95ml/分100-300ml/分1-1.5L/分2-2.5L/分第34頁,共58頁，2024年2月25日，星期天小兒靜脈的生理特點靜脈細小脆弱，增加了液體滲漏的發(fā)生機會。Babyfat因其皮下組織較厚，靜脈不直觀，且不易觸及液體滲出是小兒常見的輸液并發(fā)癥，并且不容易辨別（因皮下組織較厚）靜脈炎發(fā)生對新生兒嬰兒并不常見，因其免疫反應尚不完善第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天●止血帶的應用扎于進針點上方10CM時間不超過2分鐘松緊以插入2橫指為宜●取護針帽、松動針芯穿刺技術---技巧第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天穿刺角度15-30度在血管上方上方直刺血管見回血后退針芯、送套管穿刺技術—技巧第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天小兒靜脈的穿刺建議

低血壓的新生兒和嬰兒靜脈穿刺時回血較慢，穿刺時應加以考慮。穿刺技術—技巧第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天穿刺技術—固定

導管的固定對于小兒輸液來說是一個重要環(huán)節(jié)，

良好的固定可避免導管脫出的發(fā)生第39頁,共58頁，2024年2月25日，星期天導管維護：肝素帽使用、敷料更換、沖管和封管（封管方法）拔管：按壓時間、位置、用物六、管路維護第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天管路維護沖管與封管第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天管路維護如何進行有效的沖封管第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天沖封管液的配置按照2011年INS指南要求管路維護第43頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

PICC沖、封管禁止:使用<10ml注射器給藥及沖、封管。成人：SASH原則：S-生理鹽水；A-藥物注射;S-生理鹽水；H-肝素鹽水（若禁用肝素者，則實施SAS原則），根據(jù)藥液選擇適當?shù)娜芤好}沖式沖洗導管，每8h沖管1次；輸注脂肪乳、輸血等粘稠液體后，用生理鹽水10-20ml脈沖式沖管后，再輸其他液體；封管時使用10-100U/ml肝素鹽水脈沖式正壓封管，封管液量應2倍于導管+附加裝置容量新生兒：輸液結束后給予生理鹽水2ml脈沖式沖管后給予10U/ml肝素鹽水1-2ml正壓封管間斷給藥，每次給藥后用2m生理鹽水沖管輸注脂肪乳期間，每6-8小時用生理鹽水1-2ml正壓沖管1次。管路維護第44頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

當任何一個患者主訴有與外周短靜脈導管相關的不適或者疼痛時，都應該立即拔出導管?！裨诎纬鐾庵莒o脈短導管的過程中，應該小心謹慎。應手指壓迫止血，穿刺部位應使用敷料覆蓋?！袢绻麘岩纱嬖趯Ч芟嚓P性血流感染，應在拔出導管之后考慮對導管進行培養(yǎng)

管路維護拔管第45頁,共58頁，2024年2月25日，星期天管路維護拔管

當任何一個患者主訴有與中等長度導管相關的不適或者疼痛時，應該對患者和導管進行評估并給予恰當?shù)母深A，同時通知經注冊的獨立從業(yè)者。如干預不成功，應該拔出導管?！裨诎纬鲋械乳L度導管的過程中，應小心謹慎。同時將數(shù)字壓力儀應用于止血，直到止血成功。應該將凡士林軟膏和無菌敷料覆蓋在穿刺部位以上，以封閉皮膚、靜脈通道并降低發(fā)生空氣栓塞的危險?！癜纬鰧Ч芎?，應更換敷料。每24小時評估穿刺點1次，直到上皮形成。●拔管時如遇阻力，應立即停止，不得強行拔出，并通知醫(yī)生，可實施熱敷，直至松動?！駥Ч馨纬龊蟛坏迷俅嗡腿胙?。第46頁,共58頁，2024年2月25日，星期天管路通暢、流速管理情況、輸液儀器設備運作情況的觀察七、輸液觀察及記錄●輸液通路●輸液反應及輸液相關并發(fā)癥觀察：發(fā)熱反應、過敏反應、靜脈炎、導管阻塞、導管相關感染、滲出及外滲第47頁,共58頁，2024年2月25日，星期天堵管的原因和防治輸液通路第48頁,共58頁，2024年2月25日，星期天靜脈輸液常見的并發(fā)癥輸液觀察及記錄第49頁,共58頁，2024年2月25日，星期天靜脈輸液并發(fā)癥的相關因素

●病人-不可變因素?靜脈狀況?皮膚狀況?疾病情況?免疫情況