鎮(zhèn)痛藥

疼痛是多種原因（疾病、傷害刺激）所致的常見癥狀，使患者感受痛苦，影響病人情緒，尤其是劇痛，還可引起生理功能紊亂，甚至休克，適當(dāng)選用鎮(zhèn)痛藥是必要的。

鎮(zhèn)痛藥——消除或減輕疼痛的藥物，鎮(zhèn)痛時(shí)病人意識(shí)清醒，其他感覺不受影響。鎮(zhèn)痛藥按其作用特點(diǎn)和機(jī)制分為強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥和解熱鎮(zhèn)痛藥兩大類。

嗎啡（morphine）

屬阿片生物堿類，從罌粟科植物未成熟果實(shí)（漿汁）阿片中提出的生物堿。公元16世紀(jì)已被廣泛用于鎮(zhèn)痛、止咳、止瀉；1806年，德國(guó)學(xué)者分離提取，并命為嗎啡?！舅幚碜饔谩?/p>

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

（1）鎮(zhèn)痛強(qiáng)大，對(duì)各種疼痛有效，特別對(duì)慢性鈍痛效好，在鎮(zhèn)痛的同時(shí)，意識(shí)清楚，聽覺、視覺及觸覺等不受影響。

鎮(zhèn)靜（欣快感）在鎮(zhèn)痛的同時(shí)，兼有鎮(zhèn)靜和欣快作用，主要是病人情緒上的改變，由此消除病人對(duì)疼痛的焦慮和恐懼，這種情緒改變，也參與鎮(zhèn)痛，并在外界環(huán)境安靜情況下誘導(dǎo)入睡。這種欣快感也是導(dǎo)致成癮的重要原因。（2）抑制呼吸治療量即可抑制呼吸中樞，使呼吸頻率減慢，潮氣量降低，降低呼吸中樞對(duì)血液CO2敏感性。（3）鎮(zhèn)咳

抑制咳嗽中樞，鎮(zhèn)咳強(qiáng)大（由于成癮，少用）（4）其他

a.縮瞳中毒時(shí)瞳孔針尖樣大小，與中腦蓋前核有關(guān)；

b.催吐作用腦干極后區(qū)，可被納洛酮對(duì)抗。

2.心血管系統(tǒng)

嗎啡可引起組胺釋放和抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，擴(kuò)張血管（小A、小V），使血壓下降，四肢溫暖。擴(kuò)張腦血管，使顱內(nèi)壓增高。

3.平滑肌興奮作用胃腸道平滑肌張力增加：使腸道推進(jìn)性蠕動(dòng)減弱；抑制消化液分泌，導(dǎo)致便秘。括約肌張力增加：膽絞痛用嗎啡+阿托品。支氣管平滑肌張力增加：哮喘禁用。膀胱括約肌張力增加：導(dǎo)致排尿困難。對(duì)抗縮宮素興奮子宮的的作用【作用機(jī)制】

激動(dòng)阿片受體產(chǎn)生作用。1973年從中樞分離出阿片受體，并且正式阿片受體存在最密集的部位是與疼痛產(chǎn)生、整合、感受密切的脊髓的脊髓羅氏膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)

鎮(zhèn)痛部位：脊髓膠質(zhì)區(qū)，丘腦內(nèi)側(cè)、第三腦室、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（中樞鎮(zhèn)痛)。

嗎啡與阿片受體結(jié)合后，是怎樣產(chǎn)生鎮(zhèn)痛呢？模仿內(nèi)源性阿片樣肽類物質(zhì)產(chǎn)生作用。內(nèi)源性活性物質(zhì)：腦啡肽內(nèi)啡肽這些物質(zhì)是由肽類神經(jīng)元釋放。阿片受體與內(nèi)源性活性物質(zhì)在體內(nèi)構(gòu)成“抗痛系統(tǒng)”或“抗傷害系統(tǒng)”。

鎮(zhèn)痛部位：脊髓膠質(zhì)區(qū)，丘腦內(nèi)側(cè)第三腦室、第四腦室導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)阿片受體與鎮(zhèn)痛有關(guān)。我國(guó)學(xué)者鄒剛教授60年首次證實(shí)第三腦室鎮(zhèn)痛部位。

鎮(zhèn)痛作用機(jī)理：?jiǎn)岱龋ò⑵愃幬铮┩ㄟ^與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合，激動(dòng)阿片受體，摸擬內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)作用而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。含腦啡肽的神經(jīng)元與疼痛

疼痛刺激使感覺神經(jīng)末梢興奮并釋放興奮性遞質(zhì)（可能為P物質(zhì)），該遞質(zhì)與接受神經(jīng)元上的受體結(jié)合，含腦啡肽的神經(jīng)元釋放腦啡肽，后者與阿片受體結(jié)合，減少感覺神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)，從而防止痛覺沖動(dòng)傳入腦內(nèi)。E：腦啡肽；SP：P物質(zhì)沖動(dòng)→含腦啡肽的神經(jīng)元P物質(zhì)痛覺感受神經(jīng)元鎮(zhèn)痛藥作用機(jī)制示意圖P物質(zhì)受體向中樞傳入接受神經(jīng)元【臨床應(yīng)用】1．鎮(zhèn)痛適用劇痛，包括嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、槍傷及晚期癌腫疼痛。

2．心源性哮喘

3.止瀉阿片酊、復(fù)方樟腦酊心源性哮喘急性左心功能不全肺水腫肺換氣功能降低呼吸急促、表淺（呼吸中樞）呼吸困難CO2潴留擴(kuò)血管、降低前后負(fù)荷

降低呼吸中樞對(duì)CO2敏感性嗎啡鎮(zhèn)靜精神緊張機(jī)理：

①擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷，利于消除水腫

②鎮(zhèn)靜（欣快），消除緊張、焦慮、恐懼情緒

③降低呼吸中樞對(duì)CO2敏感性。對(duì)心源性哮喘伴休克昏迷和嚴(yán)重肺功能不全者禁用；支氣管哮喘禁用?！静涣挤磻?yīng)】

1．成癮認(rèn)為與神經(jīng)組織對(duì)嗎啡產(chǎn)生適應(yīng)性有關(guān)。一旦停用嗎啡，阿片受體既無(wú)嗎啡占領(lǐng)，又無(wú)阿片肽（長(zhǎng)期應(yīng)用反饋抑制，內(nèi)源性阿片肽減少）結(jié)合，戒斷癥狀產(chǎn)生（流涕、哈欠、驚厥、BP↑、大小便失禁等）。嚴(yán)格管理，合理應(yīng)用，適當(dāng)脫癮治療

2．呼吸抑制老人、兒童、呼吸系統(tǒng)疾患病人禁用

3．便秘胃腸道蠕動(dòng)抑制4.中毒：呼吸高度抑制、昏迷、血壓下降、休克、瞳孔縮至針尖樣大小。死亡的主要原因是呼吸麻痹。特異性搶救藥用納洛酮。呼吸興奮藥用尼可剎米。4.顱腦損傷及顱內(nèi)壓升高患者【禁忌證】1.診斷未明確的急腹痛2.分娩止痛、哺乳期婦女止痛3.支氣管哮喘、肺源性心臟病5.肝功能嚴(yán)重減退

癌痛鎮(zhèn)痛三階梯療法癌痛治療三階梯方法就是對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估后，根據(jù)癌癥病人疼痛程度和原因適當(dāng)選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥。輕度疼痛解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓劑等）中度疼痛弱阿片類（可待因、曲馬朵等）重度疼痛強(qiáng)阿片類（嗎啡、二氫埃托啡、度冷丁等）

在用藥過程中盡量選擇口服給藥途徑；有規(guī)律按時(shí)給藥而不是按需（只在痛時(shí)）給藥，劑量個(gè)體化，需要時(shí)可加輔助藥物，如解痙藥、精神治療（抗抑郁藥或抗焦慮藥），還可采用針灸止痛，嚴(yán)重骨腫疼痛尚可采用放射治療。

患者，男，54歲，車禍外傷，急診拍片為右股骨干骨折合并同側(cè)髖骨臼骨折。入院當(dāng)夜，疼痛加劇，難以入睡。查體：大腿腫脹畸形，足背動(dòng)脈可及，足趾活動(dòng)正常。遵醫(yī)囑予嗎啡10mg皮下注射，半小時(shí)后疼痛緩解，患者精神情緒好轉(zhuǎn)并入睡。

案例

患者，男，52歲，急診入院，有劍突下絞痛，并向右背部放射，墨氏征(+)，伴有惡心、嘔吐，經(jīng)“B超”檢查，診斷為膽結(jié)石引起的膽絞痛，予以皮下注射嗎啡10mg和肌注阿托品1mg治療后疼痛緩解。案例

患者，男，34歲，工人，因工傷事故進(jìn)行腸切除吻合術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)前皮下注射嗎啡10mg，術(shù)后又連