關(guān)于腦外傷的康復(fù)治療腦的解剖學(xué)基礎(chǔ)腦的生理學(xué)認(rèn)識腦的受傷機(jī)制持續(xù)性植物狀態(tài)、昏迷患者的康復(fù)治療腦外傷功能性障礙的康復(fù)治療第2頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腦的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)端腦額葉、頂葉、顳葉、枕葉、島葉間腦背側(cè)丘腦、上丘腦、下丘腦、后丘腦、底丘腦腦中腦腦橋腦干延髓小腦前庭小腦、脊髓小腦、皮層小腦第3頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共72頁，2024年2月25日，星期天大腦半球的結(jié)構(gòu)大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、基底核、側(cè)腦室運(yùn)動中樞——中央前回和中央旁小葉前部感覺中樞——中央后回和中央旁小葉后部視覺中樞——枕葉內(nèi)側(cè)面聽覺中樞——顳橫回語言中樞——額葉、顳葉嗅覺、味覺中樞第8頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共72頁，2024年2月25日，星期天皮質(zhì)下白質(zhì)（由大量的神經(jīng)纖維組成）：聯(lián)絡(luò)纖維連合纖維（胼胝體，前連合）投射纖維內(nèi)囊（損傷時出現(xiàn)三偏征）第12頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腦干的內(nèi)部結(jié)構(gòu)腦神經(jīng)核團(tuán)非腦神經(jīng)核團(tuán)——薄束核、楔束核、上下橄欖核、腦橋核、上（視覺）下（聽覺）丘、黑質(zhì)、頂蓋前區(qū)長上行纖維束——內(nèi)側(cè)丘系、脊髓丘腦束、三叉丘系、外側(cè)丘系長下行纖維束——錐體束（皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)脊髓側(cè)束）腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)——非特異性投射系統(tǒng)第13頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腦的供血系統(tǒng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）眼動脈脈絡(luò)膜前動脈頸總動脈頸內(nèi)動脈后交通動脈大腦前動脈大腦中動脈第14頁,共72頁，2024年2月25日，星期天脈絡(luò)膜前動脈（紋狀體、海馬、外側(cè)膝狀體、大腦腳、乳頭體、灰結(jié)節(jié)）大腦前動脈大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4及額頂葉背側(cè)面上1/4皮質(zhì)和白質(zhì)，內(nèi)囊前肢、尾狀核、豆?fàn)詈舜竽X中動脈大腦半球后2/3，包括額葉、頂葉、顳葉、島葉、內(nèi)囊、殼核、蒼白球

第15頁,共72頁，2024年2月25日，星期天椎—基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）小腦前動脈腦橋支左右椎動脈基底動脈小腦上動脈大腦后動脈內(nèi)聽動脈第16頁,共72頁，2024年2月25日，星期天椎—基底動脈系統(tǒng)血液供應(yīng)大腦半球后2/5（枕葉及顳葉內(nèi)側(cè)）、丘腦、內(nèi)囊后肢、全部腦干和小腦第17頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腦神經(jīng)嗅神經(jīng)——斷腦——鼻腔嗅粘膜——嗅覺障礙視神經(jīng)——間腦——眼球視網(wǎng)膜——視覺障礙動眼神經(jīng)——中腦——上下內(nèi)直肌、下斜肌、上瞼提肌——眼外斜視，上瞼下垂，對光及調(diào)節(jié)反射消失滑車神經(jīng)——中腦——上斜肌——眼不能外下斜視三叉神經(jīng)——腦橋——頭面部皮膚、咀嚼肌——頭面感覺障礙、咀嚼肌癱瘓展神經(jīng)——腦橋——外直肌——眼內(nèi)斜視第22頁,共72頁，2024年2月25日，星期天面神經(jīng)——腦橋——面部表情肌、腺體、舌前2/3味蕾——額紋消失、眼不能閉合、口角歪向健側(cè)前庭蝸神經(jīng)——腦橋——半規(guī)管——眩暈、眼球震顫、聽力障礙舌咽神經(jīng)——延髓——腮腺、咽部、舌后1/3味蕾——咽感覺障礙、咽反射消失迷走神經(jīng)——延髓——內(nèi)臟平滑肌、心肌、咽喉肌——心動過速、內(nèi)臟活動障礙、發(fā)音困難、吞咽障礙副神經(jīng)——延髓——咽喉肌、胸鎖乳突肌、斜方肌——頭無力轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、肩下垂舌下神經(jīng)——延髓——舌肌——舌肌癱瘓，伸舌時舌尖偏向患側(cè)第23頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腦的生理學(xué)認(rèn)識神經(jīng)元——接收刺激和傳遞信息神經(jīng)纖維——神經(jīng)沖動——傳導(dǎo)興奮神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞

乙酰膽堿

去甲腎上腺素和腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺

5—羥色胺、組胺氨基酸、神經(jīng)肽第30頁,共72頁，2024年2月25日，星期天中樞神經(jīng)對姿勢和運(yùn)動的調(diào)節(jié)腦干對肌緊張的調(diào)節(jié)去大腦強(qiáng)直：表現(xiàn)為頭后仰、上肢伸直、內(nèi)收內(nèi)旋，腕指屈曲、下肢伸直、內(nèi)收內(nèi)旋、踝跖屈、足內(nèi)翻去皮質(zhì)強(qiáng)直：表現(xiàn)為上肢屈曲、內(nèi)收內(nèi)旋、腕指屈曲下肢伸直、內(nèi)收內(nèi)旋、踝跖屈、足內(nèi)翻第31頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腦干水平的姿勢反射迷路緊張性反射（仰臥位時伸肌緊張性最高）頸緊張性反射（頸部脊椎關(guān)節(jié)韌帶和肌肉本體感受器的傳入沖動對四肢肌肉緊張性的反射性調(diào)節(jié)）（頭轉(zhuǎn)向側(cè)伸肌緊張性加強(qiáng)，頭后仰時上肢伸肌緊張，下肢伸肌緊張性降低，頭前傾時相反）翻正反射第32頁,共72頁，2024年2月25日，星期天下丘腦和邊緣系統(tǒng)調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動，參與體溫、攝食、生殖、水鹽平衡、內(nèi)分泌活動的調(diào)節(jié)，以及情緒活動，人體的晝夜活動的調(diào)節(jié)第33頁,共72頁，2024年2月25日，星期天大腦的高級功能認(rèn)知感知學(xué)習(xí)與記憶言語情緒和情感第34頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腦的受傷機(jī)制顱腦損傷的原因：交通事故、高處墜落、摔傷、工傷等顱腦損傷的程度分級：頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷第35頁,共72頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性腦損傷的類型腦震蕩：表現(xiàn)為一過性的腦功能障礙，受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)短暫神志不清或昏迷，清醒后多會出現(xiàn)逆行性遺忘彌散性軸索損傷：由于腦的扭曲變形，造成大腦白質(zhì)廣泛性軸縮損傷，表現(xiàn)為受傷當(dāng)時即出現(xiàn)長時間的昏迷（皮層和皮層下中樞失去聯(lián)系）第36頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腦挫裂傷：主要發(fā)生于大腦皮層的損傷，常伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，形成外傷性腦積水。出現(xiàn)意識障礙，頭痛、惡心嘔吐，顱內(nèi)壓增高合并腦疝第37頁,共72頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性腦干損傷：腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂、軸突裂斷、挫傷、軟化，受傷當(dāng)時即出現(xiàn)昏迷，程度較深，時間較長，（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，上行激活系統(tǒng)功能障礙），眼球位置不正，同向凝視，去腦強(qiáng)直第38頁,共72頁，2024年2月25日，星期天下丘腦損傷：常與彌漫性腦損傷存在，早期意識或睡眠障礙，體溫異常，尿崩癥，水電解質(zhì)紊亂，急性肺水腫等第39頁,共72頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性腦損傷腦水腫（腦組織內(nèi)液體含量過多貯積引起腦體積增大）顱內(nèi)血腫：硬腦膜外血腫，硬腦膜下血腫，腦內(nèi)血腫腦室內(nèi)出血腦積水（腦室系統(tǒng)內(nèi)腦脊液含量異常增多伴腦室持續(xù)性擴(kuò)張狀態(tài)）（腦室擴(kuò)張，腦組織受壓，腦實質(zhì)萎縮）第40頁,共72頁，2024年2月25日，星期天昏迷患者的康復(fù)治療意識的狀態(tài)嗜睡：聲音、疼痛刺激可以喚醒昏睡：需要較重的疼痛或言語刺激才能喚醒昏迷：淺、中、深昏迷去皮質(zhì)綜合癥、無動性緘默癥閉鎖綜合癥（為清醒狀態(tài)）第41頁,共72頁，2024年2月25日，星期天去皮質(zhì)綜合癥：患者無意識睜眼閉眼，光反射、角膜反射消失，對外界的刺激無意識反應(yīng)，無自發(fā)言語及有目的動作，呈去皮質(zhì)強(qiáng)直姿勢，保持覺醒—睡眠周期，可無意識的咀嚼和吞咽第42頁,共72頁，2024年2月25日，星期天無動性緘默癥：患者對外界刺激無意識反應(yīng)，四肢不能動，出現(xiàn)不典型的去腦強(qiáng)直姿勢，肌肉松弛，無錐體束癥，無目的睜眼或眼球運(yùn)動，覺醒—睡眠周期保留或呈過多睡眠，伴自主神經(jīng)紊亂，如體溫高，心律和呼吸節(jié)律不規(guī)則，多汗，尿便潴留或失禁第43頁,共72頁，2024年2月25日，星期天閉鎖綜合癥：四肢癱，不能吞咽和講話，可自主睜眼或用眼球垂直活動示意，患者為清醒狀態(tài)（皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束受損，腦橋及以下腦神經(jīng)癱瘓）第44頁,共72頁，2024年2月25日，星期天Glasgow昏迷評定睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)能自行睜眼4能對答，定向正確5能按吩咐完成動作6呼之能睜眼3能對答，定向有誤4刺痛時能定位，手舉向疼痛部位5刺痛能睜眼2胡言亂語不能對答3刺痛時肢體能回縮4不能睜眼1僅能發(fā)音，無言語2刺痛時雙上肢呈過度屈曲3

不能發(fā)聲1刺痛時四肢呈過度伸展2

刺痛時肢體松弛無動作1第45頁,共72頁，2024年2月25日，星期天Glasgow昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)（GCS）睜眼（Ｅ）、語言表現(xiàn)（Ｖ）和肢體運(yùn)動（Ｍ）三個因素；輕型：13～15分，傷后昏迷時間在30分鐘以內(nèi)；中型：9～12分，傷后昏迷時間為30分鐘至6小時；重型：3～8分，傷后昏迷時間在6小時以上，或傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6小時以上者。有人將3～5分者由重型分出，列為特重型。第46頁,共72頁，2024年2月25日，星期天格拉斯哥結(jié)果分級（GOS）Ⅰ級：死亡（D）；Ⅱ級：持續(xù)性植物狀態(tài)（PVS）長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)；（病人可有睜眼、吸吮、呵欠與局部運(yùn)動反應(yīng)）Ⅲ級：重度殘疾（SD）不能獨立生活，需他人照顧；（有意識，由于認(rèn)知行為或軀體上的殘疾，包括構(gòu)音障礙和言語障礙，患者24小時要人照顧）第47頁,共72頁，2024年2月25日，星期天Ⅳ級：中度殘疾（MD）患者不能恢復(fù)到原來的活動水平，但能生活自理；（可表現(xiàn)有記憶或性格改變、輕偏癱、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、繼發(fā)性癲癇或重要的顱腦神經(jīng)麻痹）Ⅴ級：恢復(fù)良好（GR）可以恢復(fù)到原來的社會活動和職業(yè)活動。成人能工作，學(xué)生能就學(xué)。（可能有輕度持久性遺患）第48頁,共72頁，2024年2月25日，星期天康復(fù)治療的目標(biāo)促醒預(yù)防各類并發(fā)癥：肌肉萎縮、關(guān)節(jié)變形、胃腸功能下降、墜積性肺炎、泌尿系感染、腎功能下降第49頁,共72頁，2024年2月25日，星期天治療前生命體征的檢查：體溫：<36度、38度>脈搏：<40次/分100>次/分呼吸：18~20血壓頭顱外傷體征疼痛反應(yīng)第50頁,共72頁，2024年2月25日，星期天綜合康復(fù)治療措施肢體的被動運(yùn)動，床上良姿位的擺放聲音刺激，視覺（顏色）刺激，氣味刺激低頻電刺激超聲波動態(tài)磁刺激針灸高壓氧強(qiáng)烈疼痛刺激第51頁,共72頁，2024年2月25日，星期天頭部的治療：按摩（太陽穴、風(fēng)馳穴等）頭部運(yùn)動（左右、前后）低直流電針刺激眉心刺激冰刺激熱刺激第52頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腳底部治療針刺激按摩疼痛刺激第53頁,共72頁，2024年2月25日，星期天促醒方法的思考方向神經(jīng)元的生長腦干核團(tuán)的作用腦功能的可塑性分析昏迷者睜眼，吞咽，肢體收縮的意義第54頁,共72頁，2024年2月25日，星期天高新技術(shù)的探討計算機(jī)技術(shù)飛速發(fā)展，意念和情感控制技術(shù)了解昏迷者深層次的腦功能活動第55頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腦損傷后遺癥的康復(fù)治療康復(fù)治療的目標(biāo)：改善運(yùn)動功能障礙加強(qiáng)代償功能（利手轉(zhuǎn)換）提高認(rèn)知能力提高ADL能力職業(yè)第56頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腦損傷后遺癥的康復(fù)治療運(yùn)動功能障礙：患者一般都有錐體束征，肌張力高，運(yùn)用PNF技術(shù)，Bobath技術(shù)，牽張技術(shù)、運(yùn)動再學(xué)習(xí)技術(shù)來促進(jìn)運(yùn)動功能的恢復(fù)（手功能的訓(xùn)練，軀干和骨盆的控制，下肢功能的訓(xùn)練，步行的訓(xùn)練，代償功能的訓(xùn)練）第57頁,共72頁，2024年2月25日，星期天矯正異常姿勢的反射機(jī)制表現(xiàn)反射處理足嚴(yán)重跖屈、爪狀趾、踝內(nèi)翻正支持反應(yīng)：伸肌占優(yōu)勢背屈趾，將足底的承重點轉(zhuǎn)移回踵部，放入足托板，使足和趾保持背屈頭轉(zhuǎn)向左或右非對稱性頸緊張反射：頦朝向側(cè)伸肌張力增加；枕向側(cè)屈肌張力增加使頭和頸保持于中線第58頁,共72頁，2024年2月25日，星期天上肢屈肌嚴(yán)重痙攣，下肢伸肌嚴(yán)重痙攣對稱性頸緊張反射：屈頭時增加上肢屈肌張力和增加下肢伸肌張力；伸頭時結(jié)果相反使頭后伸以克服之仰臥時嚴(yán)重的伸肌痙攣和下肢內(nèi)收緊張性迷路反射：仰臥時伸肌占優(yōu)勢；俯臥時屈肌占優(yōu)勢仰臥時外展髖和屈膝健側(cè)用力時，病側(cè)出現(xiàn)痙攣聯(lián)合反應(yīng)：一側(cè)用力時誘發(fā)另一側(cè)痙攣加強(qiáng)避免健側(cè)過于用力和作抗阻活動第59頁,共72頁，2024年2月25日，星期天感覺功能障礙的治療：溫度覺冰水刺激，毛巾的熱敷刺激痛覺本體感覺實物覺第60頁,共72頁，2024年2月25日，星期天感知覺的治療：Gerstman綜合征（左右失定向，手指失認(rèn)，失算，失寫）半側(cè)忽略（在忽略側(cè)和患者聊天及給